Landessozialgericht Hamburg – Az.: L 2 U 35/20 – Urteil vom 04.05.2022
1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 3. September 2020 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
2. Außergerichtliche Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Der Kläger begehrt aufgrund der Folgen seiner anerkannten Berufskrankheit (BK) nach der Ziffer 2101 der Anlage zur Berufskrankheitenverordnung (<BKVO> Erkrankungen der Sehnenscheiden oder des Sehnengleitgewebes sowie der Sehnen- oder Muskelansätze, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können) eine Rente nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 20 vom Hundert (v.H.).
Am 2. Juli 2015 zeigte die Fachärztin für Arbeitsmedizin und Betriebsärztin des Arbeitgebers des Klägers Dr. B. mit ärztlicher Anzeige bei Verdacht auf eine Berufskrankheit gegenüber der Beklagten an, dass der Kläger aufgrund seiner Tätigkeit in einer Reifenpresse eine Epicondylitis radialis rechts mit erheblicher Beschwerdesymptomatik entwickelt habe. Der Kläger sei seit Frühjahr 2014 arbeitsunfähig. Eine Operation im März 2015 habe keine Besserung erbracht.
Vom 6. August 2015 bis zum 14. August 2015 befand sich der Kläger in stationärer Behandlung infolge einer weiteren bei ihm durchgeführten Operation zur Denervation und Revision bei chronischer Epicondylitis radialis rechts. Die Beratungsärztin Dr. W. führte am 9. September 2015 gegenüber der Beklagten aus, die anhaltende Beschwerdesymptomatik trotz fehlender Belastung sei trotz des Nachweises klinischer Zeichen einer Epicondylitis radialis ein gewichtiges Indiz gegen eine belastungsbedingte Schädigung trotz des Vorliegens des medizinischen Bildes einer BK 2101. Anhand des klinischen Untersuchungsbefundes werde eine MdE in rentenberechtigender Höhe nicht verbleiben.
Vom 24. September 2015 bis zum 5. November 2015 absolvierte der Kläger eine medizinische Rehabilitation im Zentrum für Rehabilitationsmedizin. Im Entlassungsbericht heißt es, im MRT hätten sich noch deutliche entzündliche Veränderungen im Bereich des gemeinsamen Sehnenbündels der radialen Extensoren gezeigt. Weiter heißt es „Unauffällige Bildgebung ossär und im Bereich der Weichteile im Bereich des distalen Unterarms. Kein Anhalt für ein pathologisches Knochenödem. Regelhaftes Muskelsignal. Kein Anhalt für eine liquide Raumforderung. Insgesamt unauffällige Befundkonstellation. Kein MR-tomografisches Korrelat für die plötzlich auftretende Schmerzsymptomatik.“ Die Entlassung erfolgte als arbeitsunfähig für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Monteur. Vorgeschlagen und eingeleitet worden sei eine vierwöchige Arbeits- und Belastungserprobung. Voraussichtlich solle der Kläger seine berufliche Tätigkeit wieder wettbewerbsfähig ausüben können. Die Bewegungsausmaße der Ellenbogengelenke werden im Entlassungsbericht rechts wie links mit 0-0-140 angegeben. Die Arbeits- und Belastungserprobung fand in einem neuen Arbeitsbereich ohne die gefährdende Tätigkeit statt.
Die sich anschließenden Aufnahme in die ambulante Rehabilitation im Reha-Zentrum City am 12. November 2015 ergab rechts eine Streckung des Ellenbogengelenkes von 0-0-115 und links von 0-0-135. Bei Entlassung betrug das Bewegungsausmaß rechts 0-0-120.
Im Zwischenbericht der Dr. R. vom 17. Dezember 2015 heißt es, die Arbeits- und Belastungserprobung sei erfolgreich, sodass ab dem 28. Dezember 2015 Arbeitsfähigkeit bestehe. Am 25. April 2016 erstellte Dr. B. ein Zusammenhangsgutachten für die Beklagte. Die Vorgeschichte habe u.a. eine Verlagerungsoperation der Ulnaris-Nerven links bei Taubheit des IV. und V. Fingers ergeben sowie eine Bandscheibenvorwölbung bei HWK 6/7, beides Anfang der 2000er Jahre. Das Röntgenbild habe sowohl im Ellenbogen als auch im Handgelenk eine diskrete Kalksalzminderung rechts ergeben. Als Folgen der BK stellte der Gutachter eine endgradige Bewegungseinschränkung des rechten Ellenbogengelenkes, eine Narbenbildung am rechten Ellenbogengelenk sowie eine diskrete knöcherne Veränderung am Epicondylus radialis humeri rechts fest. Die Beugung des rechten Ellenbogengelenkes sei dem Kläger bis 130° gelungen. Aus medizinischer Sicht habe die Notwendigkeit zur Aufgabe der gefährdenden Tätigkeit bestanden; diese werde seit Ende 2015 nicht mehr ausgeübt. Die MdE betrage unter 10 v.H.
Mit Bescheid vom 18. Juli 2016 stellte die Beklagte bei dem Kläger eine BK nach Nummer 2101 der Anlage zur BKVO fest, wobei sie von einem Eintritt des Versicherungsfalls am 25. März 2014 ausging. Ein Anspruch auf Rente wegen der Berufserkrankung bestehe nicht. Die festgestellten gesundheitlichen Beeinträchtigungen könnten eine rentenberechtigende Minderung der Erwerbsfähigkeit nicht begründen.
Hiergegen legte der Kläger Widerspruch ein mit der Begründung, es liege bei ihm eine besondere Schmerzproblematik vor. Die von der Beklagten daraufhin angeforderten neurologischen und schmerztherapeutischen Befunde aus dem B1 Klinikum ergaben einen deutlichen Druckschmerz über dem Epicondylus radialis rechts ohne Auslösung eines ausstrahlenden Schmerzes. Bei jeder Bewegung der rechten Hand und des rechten Ellenbogengelenkes würden dort umschriebene Schmerzen angegeben. Es gebe keinen Hinweis auf umschriebene, einem peripheren Nerven zuzuordnende Paresen. Die Sonografie ergebe eine unauffällige Darstellung ohne Nachweis einer umschriebenen Raumforderung oder Schwellung. Das MRT ergab unauffällige Befunde, zusammenfassend ließen sich die erneuten Beschwerden neurologisch nicht erklären. Unfallunabhängig bestehe der Verdacht auf ein Karpaltunnelsyndrom rechts.
Mit Widerspruchsbescheid vom 15. Dezember 2016 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück und führte aus, dass eine MdE in rentenberechtigender Höhe erst gerechtfertigt sei, wenn der Kläger nicht mehr in der Lage sei, den Arm vorwärts oder seitwärts bis 90° anzuheben. Ein derart gravierender oder vergleichbarer Befund liege nicht vor. Eine MdE-relevante Kraftlosigkeit sei gutachterlicher nicht festgestellt worden.
Auf die hiergegen erhobene Klage hin hat das Sozialgericht ein Gutachten des Facharztes für Chirurgie und Unfallchirurgie Dr. D. eingeholt. Diesem hat der Kläger am 16. August 2017 geschildert, er habe weiterhin Schmerzen im Bereich des rechten Ellengelenkes außenseitig, dort wo die Operation durchgeführt worden sei. Ebenso habe er ein taubes Areal im Unterarm über der Elle. Weiterhin bestehe eine Schwellneigung unter Belastung im Bereich des mittleren bis körperfernen Unterarmdrittels auf der Streckseite. Ebenso tue die Schulter weh. Im Bereich der rechten Hand sei die Kraft deutlich weniger geworden. Wenn er die Hand herunterhängen lasse, habe er ein Kribbelgefühl in den Fingern. Er nehme deshalb auch immer eine Schonhaltung ein.
Dr. D. hat die Bewegungsausführung im rechten Schultergelenk als zögerlich, aber frei ausführbar beschrieben. Zunächst werde hier aktiv nur Beweglichkeit der Vorhebung bis 120° ausgeführt. Passiv könne aber die volle Beweglichkeit bis 170° erreicht werden. Es gebe ein deutliches Knacken und Reiben im Bereich des rechten Schulter-Eck-Gelenkes. Im Ellenbogengelenk rechts sei die Streckung und Beugung zunächst frei ausführbar. Beim zweiten Gegenhalteversuch habe dann die Streckung nicht mehr vollständig ausgeführt werden können aufgrund von Schmerzen. Hier sei die Streckdifferenz allerdings nur mit 5° anzugeben. Es bestehe ein Druckschmerz im Narbenbereich über dem außenseitigen Ellengelenk. Das rechte Handgelenk zeige im Vergleich zur Gegenseite Bewegungseinschränkungen sowohl passiv als auch aktiv. Die Umfangsmessung beider Arme zeige im Vergleich keine signifikanten Unterschiede im Sinne einer Schonatrophie bei angegebener Rechtshändigkeit. Die Handkraft sei rechts gemindert. Hinweise im Sinne eines chronischen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS, früher Morbus Sudeck) gebe es nicht. Auffällig sei die Kraftminderung im Bereich des rechten Handgelenkes und die endgradige Bewegungseinschränkung im Schultergelenk, wobei es auch eine Arthrose der Schultereckgelenke beidseits gebe. Es habe ein persistierendes Schmerzsyndrom gesichert werden können. Der Kläger sei nunmehr in psychologischer Betreuung, auch aufgrund von Existenzängsten. Insgesamt erinnere die Beschwerdesituation an einen Morbus Sudeck, hierzu fehlten allerdings die radiologischen Nachweise und auch Haut- und Nagelwachstumsstörungen. Auf unfallchirurgischem Gebiet bestehe eine MdE mit 15 v.H. unter Einschluss der eingeschränkten Handgelenksbeweglichkeit aufgrund von Schmerzen und der schon beschriebenen Muskelsituation mit nachvollziehbaren Schonhinweisen bei dauerhafter Schwellung. Es bestehe eine Bewegungseinschränkung des rechten Handgelenkes und eine Minderbelastbarkeit des rechten Armes. Insgesamt sei die Belastungsschwäche auf eine chronische Schmerzsymptomatik zurückzuführen.
Die Beklagte hat weitere psychologische und schmerztherapeutische Befundberichte aus dem B1 Klinikum überreicht, aus welchen sich eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, sowie eine leichte depressive Episode ergibt. Eine Reihe von dysfunktionalen Gedanken, häufige Überforderung und ein hohes Leistungsstreben spielten bei der Aufrechterhaltung der Schmerzen eine Rolle. Der Kläger sei gedanklich stark auf die Schmerzen fokussiert. Des Weiteren habe sich infolge der langen Krankschreibung eine leichte depressive Symptomatik entwickelt. Des Weiteren gebe es einen beruflichen Konflikt. Ein von der Beklagten übersendetes radiologisches Gutachten vom 26. September 2017 führt aus, die in der Voruntersuchung noch vorhandene subkutane Ödembildung am radialen Epicondylus stelle sich in der Untersuchung nicht mehr da. Die abgebildeten Sehnen kämen ohne Konturunterbrechung zur Darstellung. Die Seitenwandstrukturen stellten sich ebenfalls unauffällig dar. Derzeit bestehe kein sicherer Nachweis einer aktiven Epicondylitis humeroradialis.
Auf Veranlassung des Sozialgerichts hat der Neurologe und Psychiater Dr. N. am 1. März 2020 ein psychiatrisch-neurologisches Gutachten über den Kläger erstattet. Diesem hat der Kläger geschildert, er leide unter permanenten Schmerzen. Der Schmerz sei im Operationsgebiet am rechten Ellenbogen lokalisiert, ziehe von dort in den rechten Unterarm aber auch in den Oberarm. Lähmungserscheinungen habe er nicht. Vor dem Hintergrund anhaltender Schmerzen habe er oft schlechte Stimmung, sei aggressiv, reizbar, dünnhäutig. Immer wieder gebe es vor diesem Hintergrund Konflikte mit Kollegen. Früher sei er das „Alphatier“ gewesen, jetzt habe er in der Hierarchie unter den Kollegen einen viel schlechteren Platz. Man nehme ihn nicht mehr ernst.
Der Gutachter hat ausgeführt, der Kläger leide unter den Folgen einer als BK anerkannten chronischen Epicondylitis humeroradialis rechts. Diese führe seit 2013 als organischer Kernbefund zu der Entwicklung eines chronischen Schmerzsyndroms. Die vom Kläger dargestellten Schmerzen seien allerdings nicht vollumfänglich in ihrer Ausprägung durch die chronische Epicondylitis humeroradialis rechts zu erklären. Festzuhalten seien auch Hinweise auf eine psychische Schmerzverarbeitungsstörung im Sinne der Entwicklung einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren. Die Entwicklung dieser Faktoren liege dabei einerseits in einer weit in der Psychobiografie zurückreichenden narzisstischen Persönlichkeitsstruktur des Klägers, andererseits in seinem subjektiven Erleben des beruflichen Versagens. Dies führe zu empfundener Entwertung mit narzisstischer Kränkung. In einem circulus vitiosus verstärke sich die chronische Schmerzstörung. Unter Berücksichtigung einer wechselseitigen Beziehung zwischen den Folgen der Epicondylitis humeroradialis rechts und der psychischen Störung ergebe sich eine MdE von 20 v. H. Das Gutachten des Dr. D. berücksichtige die psychischen Faktoren nicht ausreichend. In der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht am 3. September 2020 hat der Gutachter ausgeführt: „In psychischer Hinsicht liegen primär unfallunabhängige Persönlichkeitsfaktoren vor.“
Mit Urteil vom 3. September 2020 hat das Sozialgericht den Bescheid der Beklagten vom 18. Juli 2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. Dezember 2016 abgeändert, festgestellt, dass Folge der anerkannten BK nach Ziffer 2101 der Anlage zur BKVO eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren ist und die Beklagte verurteilt, dem Kläger aufgrund der Folgen der BK 2101 ab dem 16. August 2017 eine Rente nach einer MdE von 20 v.H. zu gewähren. Insbesondere der im gerichtlichen Verfahren beauftragte chirurgische Sachverständige Dr. D. habe in seinem Gutachten vom 22. August 2017 nachvollziehbar und plausibel darauf hingewiesen, dass bei dem Kläger nicht nur eine endgradige Bewegungseinschränkung des Schulter- und Ellenbogengelenkes bestehe (wie von der Beklagten lediglich angenommen), sondern darüber hinaus auch eine krankheitsbedingte eingeschränkte Handgelenksbeweglichkeit aufgrund von Schmerzen und verringerter Muskulatur an der Schulter mit Schonhinweisen sowie auch eine dauerhafte Schwellung bestehe und es daher zu einer – über die endgradige Bewegungseinschränkung in der gutachterlichen Untersuchungssituation hinausgehende – Minderbelastbarkeit des rechten Armes komme. Nachvollziehbar habe Dr. D. daraus eine MdE von 15 v.H. abgeleitet.
Entgegen der Auffassung der Beklagten sei nicht lediglich die nur endgradig eingeschränkte Schulterbeweglichkeit zu bewerten, welche der Kläger im Rahmen der Untersuchung in der Vorwärtsbewegung bis 120° ausführe. Allein diese krankheitsbedingte Einschränkung sei nach der ärztlich-wissenschaftlichen Literatur mit 10 v.H. einzuschätzen (Schönberger et al, a.a.O., S. 560, Rn. 8.4.7.). Darüber hinaus sei bei dem Kläger auch die leichte Schonatrophie sowie insbesondere die dadurch bedingte Minderbelastbarkeit des gesamten Armes, insbesondere der Hand mit zu berücksichtigen, die mit einer Wertigkeit von 5 v.H. erhöhend auf die Teil-MdE auf chirurgischem Fachgebiet nachvollziehbar hinzukomme.
Des Weiteren sei eine Teil-MdE auf neurologisch-psychiatrischem Gebiet in Höhe von 10 v.H. für den Kläger zu berücksichtigen. Dr. N. habe insbesondere im Rahmen der mündlichen Verhandlung anschaulich erklärt, dass bei dem Kläger, neben den unstreitig anzunehmenden unfallunabhängigen Persönlichkeitsfaktoren („narzisstische Kränkung mit Selbstwertbeeinträchtigung“), Hinweise auf Nervenirritationen des Ellennervens aufgrund der Berufserkrankung bestünden, welche Schwellungszustände und Schmerzen hervorriefen, die von dem Kläger dysfunktional verarbeitet würden. Der sich daraus ergebende Teufelskreis aus Schmerzwahrnehmung, dysfunktionaler Schmerzverarbeitung und weiterer Schonung sowie der Wahrnehmung der Funktionseinschränkung durch den Kläger führe nachvollziehbar zu einem chronischen Schmerz mit sowohl somatischen als auch psychischen Faktoren und sei vertretbar von Dr. N. mit einer Teil-MdE von 10 v.H. bewertet worden. Dies entspreche auch plausibel dem neuen methodischen Ansatz für MdE-Werte bei psychischen Unfallfolgen, weil sich das Konzept nicht an Diagnosen orientiere, sondern ausschließlich auf die für die MdE-Bewertung maßgebenden Funktionsbeeinträchtigungen abstelle, wonach eine MdE von 10 v.H. bereits bei einer leichten psychisch-somatischen Einschränkung und einer Betroffenheit in 2 Dimensionen in Frage komme. Bei Annahme einer mittelgradigen Beeinträchtigung (auch nur in einer Dimension) sei die MdE-Bewertung bereits mit mindestens 20 v.H. anzunehmen (vgl. Schönberger et al, a.a.O., S. 172).
Zu Recht habe Dr. N. die Gesamt-MdE im Hinblick auf das objektive Krankheitsbild des Klägers sowie unter Berücksichtigung der jeweiligen Teil-MdEs (15 v.H. und 10 v.H.) mit 20 v.H. angenommen. Denn es komme vorliegend zu einer teilweisen Überlagerung der Funktionsbeeinträchtigungen im Hinblick auf die rein chirurgisch und rein neurologisch-psychiatrisch verursachte Bewegungseinschränkung des rechten Armes. Im Rahmen der integrierenden Gesamtschau sei daher der Grad der MdE in aller Regel niedriger als die Summe der Einzelschäden.
Die Beklagte hat gegen das ihr am 14. September 2020 zugestellte Urteil am 8. Oktober 2020 Berufung eingelegt, mit welcher sie vorträgt, bereits das Zusammenhangsgutachten des Dr. B. von April 2016 habe gute Kraftverhältnisse an beiden Armen, ohne auffällige Seitendifferenz und ohne Schmerzangabe bei Widerstandstestungen ergeben. Die Beschwielung der Hände sei seitengleich kräftig gewesen. Die Bewegungseinschränkung im rechten Ellenbogengelenk sei mit jeweils 5° für Streckung und Beugung im Vergleich zu links nur endgradig gewesen. Auch im August 2017, vor Beginn der Arbeits- und Belastungserprobung, sei keine relevante Bewegungseinschränkung festgestellt worden, es habe keine Rötung oder Überwärmung vorgelegen. Das MRT von September 2017 habe eine regelgerechte Stellung des Ellenbogengelenks ohne sicheren Nachweis eines pathologischen Knochenödems erbracht. Am radialen Epicondylus im Ansatz der Streckmuskulatur eine leichte Auffaserung der Sehne im Vergleich zu 2016 aber eine rückläufige Signalanhebung. Es sei keine subkutane Ödembildung am radialen Epicondylus mehr vorhanden gewesen, die Seitenbänder seien unauffällig gewesen, es habe keinen sicheren Nachweis einer aktiven Epicondylitis humero radialis mehr gegeben. Diese Befundergebnisse stünden im Gegensatz zu dem von Dr. D. gefundenen Ergebnis.
Die Beklagte hat eine erneute Stellungnahme der Dr. W. vom 9. Dezember 2020 vorgelegt. Diese führt aus, wenn man wie vorliegend geschehen, eine zunehmende Funktionsstörung der rechten Schulter und des rechten Handgelenks als Folge einer Erkrankung des Ellenbogens werte, dann müsse man sehr gewichtige, nachvollziehbare, objektive Gründe für die Erkrankung der angrenzenden Gelenke haben. Sie könne dem Gutachten des Dr. D. nicht entnehmen, dass derartige gravierende Funktionsstörungen im Handgelenk und Schultergelenk überhaupt vorlägen. In einem Befundbericht von Dezember 2017 werde eine Streckung/Beugung des Ellenbogengelenks mit 0-20-120° angeführt. Handgelenk und Schultergelenk seien frei beweglich gewesen. Laut Dr. D. handele es sich um eine Funktionseinschränkung infolge einer Minderbelastung, dieses lasse sich jedoch weder den Röntgenbildern entnehmen (keine Kalksalzminderung), noch dem Befund hinsichtlich der Handinnenflächen (Beschwielung seitengleich), noch dem Muskelzustand (keine Muskelabmagerungen an den Armen). Kontrakturen im Handgelenk oder Verkürzungen der Muskulatur seien vom Gutachter nicht gefunden worden. Die BK 2101 habe sich bei dem Versicherten am Ellenbogengelenk manifestiert. Dort hätten sich keinerlei Bewegungseinschränkungen trotz geklagter Schmerzen nachweisen lassen. Damit seien Funktionseinschränkungen der angrenzenden Gelenke nicht zu begründen. Die vom Gutachter befundete Abnahme der Muskulatur BEIDER Arme lasse sich nicht als Folge der BK werten, das sei vielmehr ein Zeichen allgemein verminderter Belastung. Ein CRPS sei mehrfach ausgeschlossen worden, zudem handele es sich insoweit um eine Erkrankung, welche mit entsprechenden Veränderungen in der Röntgenuntersuchung und typischen klinischen Befunden einhergehe, welche beim Kläger nicht vorlägen.
Hinsichtlich fassbarer Nervenirritationen fehlten entsprechende Befunde. Eine Veränderung der Leitgeschwindigkeit des Nervus ulnaris in der Ellenrinne sei nicht zu objektivieren. Ein Schmerz im Ellenbogen führe auch zu keiner Nervenschädigung. Eine Sehnenansatzentzündung der Strecksehnen des Unterarms begründe keine Missempfindungen in der Hand, diese seien daher BK-unabhängig zu werten. Orthopädisch-unfallchirurgisch sei daher eine MdE >= 10 v.H. nicht zu begründen.
Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 3. September 2020 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Er schließt sich den Ausführungen des Dr. D. und des Dr. N. an. Zutreffend stelle Dr. D. nicht allein auf die gemessene Beweglichkeit, sondern auf die Bewegungshemmung im Bereich des rechten Handgelenks, auf die Bewegungseinschränkungen im Schultergelenk, sowie auf ein persistierendes Schmerzsyndrom ab.
Der Senat hat eine ergänzende Stellungnahme des Dr D. eingeholt, welcher ausgeführt hat, es habe sich bei seinen Messungen eine Differenz im Oberarmbereich im Vergleich zum Rentengutachten vom 25. April 2016 von rechts 2,5 cm und links 2 cm, im Unterarmbereich von rechts 1,5 cm, links 0 cm ergeben. Dies stelle durchaus eine nachvollziehbare Differenz dar. Speziell im rechten Unterarm sei die Muskelminderung messtechnisch nachvollziehbar im Sinne einer Aktivitätsminderung. Die Beschwielung der Hände sei zwar gleichförmig, es sei aber nicht nachzuempfinden, inwieweit beidseits eine Abnahme vorliege. 2016 sei eine Kalksalzminderung beschrieben worden, auch dies sei als Schonzeichen zu werten. Die Muskelminderung sei auch im Zusammenhang mit der verminderten Schulterkappenmuskulatur nachvollziehbar Folge der anerkannten BK 2101. In seiner Bewertung der MdE mit 15 v.H. sei die Funktionsminderung des Handgelenks eingeschlossen, nicht jedoch die zusätzliche Schmerzstörung. Unter Berücksichtigung der zusätzlich bestehenden Schmerzkrankheit sei eine Gesamt MdE von 20 v. H. nachvollziehbar. Es habe sich eine Verschlechterung seit dem Rentengutachten von April 2016 ergeben. Es bestehe keine regelhafte Belastbarkeit der betroffenen Extremität, sondern eine deutliche Belastungsminderung, die sich in der Muskelminderung, speziell im rechten Unterarm und Oberarm aufzeige mit der speziellen Situation, dass auch im Oberarmbereich eine Muskelminderung beidseits eingetreten sei, aber durch die Muskelminderung im Unterarmbereich verifiziert werde. Richtig sei, dass keine hochgradige Funktionsstörung im Handgelenk und im Bereich der Schulter vorliege, jedoch seien objektive Befunde vorhanden, die bk-bedingte Funktionseinschränkungen nachvollziehbar darstellten. Er verbleibe aufgrund dieser Befunde bei der Bewertung der Einzel-MdE auf seinem Fachgebiet mit 15 v.H.
Der Senat hat des Weiteren Berichte zur schmerztherapeutischen Behandlung des Klägers seitens des B1-Klinikums eingeholt, auf welche Bezug genommen wird.
Hinsichtlich des weiteren Vorbringens der Beteiligten und des Sachverhalts im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der ausweislich der Sitzungsniederschrift vom 4. Mai 2022 zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemachten Akten und Unterlagen.
Entscheidungsgründe
Die Berufung der Beklagten ist statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) erhoben.
Sie ist auch begründet.
Begründet ist die Berufung zunächst, soweit das Sozialgericht eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren als Folge der anerkannten BK 2101 festgestellt hat.
Versicherungsfälle der gesetzlichen Unfallversicherung sind Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten (§ 7 Abs. 1 Siebtes Buch Sozialgesetzbuch <SGB VII>). Berufskrankheiten sind Krankheiten, die die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates als Berufskrankheiten bezeichnet und die Versicherte infolge einer den Versicherungsschutz nach den §§ 2, 3 oder 6 SGB VII begründenden Tätigkeit erleiden. Die Bundesregierung ist ermächtigt, in der Rechtsverordnung solche Krankheiten als Berufskrankheiten zu bezeichnen, die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft durch besondere Einwirkung verursacht sind, denen bestimmte Personengruppen durch ihre versicherte Tätigkeit in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind. Aufgrund der Ermächtigung in § 9 Abs. 1 SGB VII hat die Bundesregierung die BKVO vom 31. Oktober 1997 (BGBl I, Seite 2623) erlassen, in der die derzeit als Berufskrankheiten anerkannten Krankheiten aufgeführt sind.
Bei einer Listen-BK lassen sich im Regelfall folgende Tatbestandsmerkmale ableiten, die gegebenenfalls bei einzelnen Listenberufskrankheiten einer Modifikation bedürfen (vgl. BSG, Urteil vom 2. April 2009 – B 2 U 7/08 R, juris): Die Verrichtung einer – grundsätzlich – versicherten Tätigkeit (sachlicher Zusammenhang) muss zu Einwirkungen von Belastungen, Schadstoffen oder ähnlichem auf den Körper geführt haben (Einwirkungskausalität), und die Einwirkungen müssen eine Krankheit verursacht haben (haftungsbegründende Kausalität). Dass die berufsbedingte Erkrankung ggf. den Leistungsfall auslösende Folgen nach sich zieht (haftungsausfüllende Kausalität), ist keine Voraussetzung einer Listen-BK. Wie bei einem Arbeitsunfall müssen die „versicherte Tätigkeit“, die „Verrichtung“, die „Einwirkungen“ und die „Krankheit“ im Sinne des Vollbeweises – also mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit – vorliegen. Für die nach der Theorie der wesentlichen Bedingung zu beurteilenden Ursachenzusammenhänge genügt indes die hinreichende Wahrscheinlichkeit, allerdings nicht die bloße Möglichkeit (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts <BSG> vgl. nur Urteil vom 4. Juli 2013 – B 2 U 11/12 R, juris m.w.N.).
Berufskrankheiten sind gemäß § 1 BKV die in der dortigen Anlage 1 bezeichneten Krankheiten, die der Versicherte infolge einer den Versicherungsschutz des SGB VII begründenden Tätigkeit erleidet. Bei dem Kläger hat die Beklagte das Vorliegen der BK 2101 wegen einer endgradigen Bewegungseinschränkung des rechten Ellenbogengelenkes, Narbenbildung am rechten Ellenbogengelenk und knöchernen Veränderungen am Epicondylus radialis humeri rechts bestandskräftig, weil insoweit von dem Kläger nicht angegriffen, festgestellt. Dies ist zwischen den Beteiligten unstreitig. Streitig ist u.a., ob eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren ebenfalls Folge der BK ist.
Der Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung umfasst nicht nur die BK als solche, sondern auch diejenigen gesundheitlichen Folgen, die sich durch BK ergeben. Für die Anerkennung weiterer Gesundheitsschäden ist es insoweit ausreichend, aber auch notwendig, dass diese im Sinne der Theorie von der wesentlichen Bedingung auf dem Unfallereignis beruhen (hierzu und zum Nachfolgenden BSG, Urteil vom 12. April 2005 – B 2 U 27/04 R, juris). Diese setzt zunächst einen naturwissenschaftlichen Ursachenzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem Gesundheitsschaden voraus. Es ist daher in einem ersten Schritt zu klären, ob der Gesundheitsschaden auch ohne das Unfallereignis eingetreten wäre. Ist dies der Fall, war das Unfallereignis für den Gesundheitsschaden schon aus diesem Grund nicht ursächlich. Andernfalls ist in einem zweiten, wertenden Schritt zu prüfen, ob das versicherte Unfallereignis für den Gesundheitsschaden wesentlich war. Denn als im Sinne des Sozialrechts ursächlich und rechtserheblich werden nur solche Ursachen angesehen, die wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg zu dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt haben. Dabei ist zunächst zu prüfen, ob neben der versicherten Ursache weitere Ursachen im naturwissenschaftlichen Sinn (erste Stufe) zum Gesundheitsschaden beitrugen. Gab es neben der versicherten Ursache noch andere, konkurrierende Ursachen (im naturwissenschaftlichen Sinn), z.B. Krankheitsanlagen, so war die versicherte Ursache wesentlich, sofern die unversicherte Ursache nicht von überragender Bedeutung war. Eine überwiegende oder auch nur gleichwertige Bedeutung der versicherten gegenüber der konkurrierenden Ursache ist damit für die Annahme des ursächlichen Zusammenhangs nicht Voraussetzung.
Vor diesem Hintergrund ist zunächst festzustellen, dass bei dem Kläger nach den Ausführungen des Dr. N. für das festgestellte Schmerzsyndrom konkurrierende Ursachen in Form berufskrankheitenfremder psychologischer Faktoren in erheblichem Umfang vorliegen. So hat Dr. N. ausgeführt, psychologische Faktoren seien dabei einerseits die durch chronischen Schmerzen hervorgerufenen Beeinträchtigungen in der Interaktions- und Kontaktfähigkeit zu Dritten, die Schwierigkeiten, sich selbst zu behaupten und damit einhergehend auch zahlreiche Konflikte, welche die Gruppenfähigkeit des Klägers eingeschränkten, ebenso wie seine Fähigkeit, enge dyadische Beziehungen konfliktfrei aufrechtzuerhalten. Die Entwicklung der psychologischen Faktoren, welche an der Aufrechterhaltung und dysfunktionalen Schmerzverarbeitung beteiligt seien, liege dabei einerseits in einer weit in die Psychobiografie zurückreichenden narzisstischen Persönlichkeitsstruktur des Klägers, andererseits in seinem subjektiven Erleben des beruflichen Versagens. Dies wiederum führe zu empfundener Entwertung mit narzisstischer Kränkung. In einem Circulus vitiosus verstärke sich die chronische Schmerzstörung. Dies wiederum trage zu einem dysfunktionalen Verhalten des Klägers bei. Auch wenn Veränderungen im psychosozialen Umfeld, beispielsweise die vom Kläger geschilderten Konflikte und Belastungen in der Ehe, Konflikte im Umfeld wie Nachbarschaft und Freundeskreis, nicht in Zusammenhang mit der Berufskrankheit stünden, so sei dennoch festzuhalten, dass die Primärpersönlichkeitsstruktur des Klägers in erheblichem Maße dazu beitrage, dass der Kläger auf die mit der somatisch bedingten Leistungsminderung einhergehenden Verminderung seiner Leistungsfähigkeit schwer narzisstisch gekränkt reagiere, an Selbstwertgefühl verliere und sich damit die oben geschilderte negative Spirale mit Entwicklung depressiver Phänomene, vermehrt nach innen gerichteter Selbstwahrnehmung, dysfunktionaler Schmerzverarbeitung und daraus wiederum resultierend zunehmende narzisstisch kränkend empfundene Belastungen und Konflikte im Umfeld ergäben.
Bereits hieraus ergibt sich, dass eindeutig führend bei der Entwicklung des zweifelsfrei bestehenden Schmerzsyndroms die Primärpersönlichkeit des Klägers ist. Danach ist es aus rechtlichen Gründen nicht schlüssig, wenn Dr. N. weiter ausführt, aus psychiatrischer Sicht sei daher neben der von Dr. D. beurteilten somatischen Folge der chronische Epicondylitis humeri radialis rechts auch ein Anteil der psychischen Störung bei der Bewertung der MdE zu berücksichtigen. Denn Dr. N. selbst hat dann auch in der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht vom 3. September 2020 explizit ausgeführt: „In psychischer Hinsicht liegen primär unfallunabhängige Persönlichkeitsfaktoren vor“.
Die Krankheitswertigkeit der Schmerzverarbeitungsstörung leitet sich nämlich nach diesen Ausführungen nicht aus der anerkannten BK 2101 ab, sondern aus der pathologischen Reaktion und aus der psychopathologischen Normabweichung, auf welche diese Reaktion zurückgeht. Eine derartige abweichende psychopathologische Reaktion auf die mit der BK einhergehenden Schmerzen und Funktionseinbußen ist aber nicht vom Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung gedeckt.Damit tritt die Berufskrankheit hinsichtlich der Wesentlichkeit der Störungsverursachung hinter den Persönlichkeitsfaktoren erheblich zurück. Dies gilt umso mehr, als der Kläger auch nach dem Gutachten des Dr. D. weitere berufskrankheitenunabhängige orthopädische Erkrankungen aufweist, welche gleichfalls mit Schmerzen verbunden sind, so dass der Senat nicht davon überzeugt ist, dass nicht auch diese die psychopathologische Reaktion des Klägers im Sinne einer dysfunktionalen Schmerzverarbeitung mit verursacht haben. Zu nennen ist hier ein Impingementsyndrom bei Schultergelenksarthrose der rechten Schulter und ein beginnendes Karpaltunnelsyndrom im rechten Handgelenk, sowie ein Zustand nach zervikalem Bandscheibenvorfall mit rezidivierendem Schulter-Arm-Syndrom rechts, wobei der Bandscheibenvorfall zeitlich deutlich vor der Aufnahme der schädigenden Tätigkeit erstmals festgestellt wurde. Dafür, dass die Entwicklung der Schmerzverarbeitungsstörung im Wesentlichen auf berufskrankheitenunabhängige Faktoren zurückzuführen ist, spricht auch die Entwicklung seit Aufgabe der schädigenden und Wiederaufnahme einer anderen, die Schädigung berücksichtigenden Tätigkeit. Verglichen mit den Befunden aus den Jahren 2015/2016, also direkt nach Aufgabe der schädigenden Tätigkeit, ist nämlich inzwischen eher eine Verschlechterung als eine Verbesserung der Schmerzerkrankung bei gleichzeitiger Verbesserung der objektiven Befunde zu beobachten.
Vor diesem Hintergrund ist auch – unabhängig davon, dass sie allein eine Rentenberechtigung des Klägers nicht auslösen könnte – die Bewertung der MdE auf unfallchirurgisch-orthopädischem Gebiet mit 15 v.H. durch Dr. D. für den Senat nicht überzeugend. Der Senat teilt insoweit die Auffassung der Beratungsärztin der Beklagten, Dr. W., dass nachvollziehbare objektive Tatsachen erforderlich sind, um einen Kausalzusammenhang zwischen Funktionsstörungen im Handgelenk und in der Schulter einerseits und der anerkannten BK 2101 im Bereich des Ellenbogens andererseits zu begründen. Dies gilt umso mehr in Anbetracht der oben aufgeführten unfallunabhängigen Erkrankungen in den angrenzenden Gelenken und in Anbetracht der Tatsache, dass die BK 2101 ausschließlich Erkrankungen der Sehnenscheiden oder des Sehnengleitgewebes sowie der Sehnen- und Muskelansätze betrifft, die Funktionsstörungen in den angrenzenden Gelenken also wie oben dargelegt wesentlich auf genau diese Erkrankung des Ellenbogens zurückzuführen sein müssten. Dies ist angesichts der weitestgehend freien Beweglichkeit des Ellenbogengelenks auch bei der Untersuchung durch Dr. D. kaum nachvollziehbar. Eine Schonatrophie sei – so führt Dr. D. zunächst anlässlich dieser Untersuchung explizit aus – nicht feststellbar (die erhobenen Messwerte bestätigen das), die Handbeschwielung seitengleich.
Als Funktionseinbußen bleiben danach nach dem zunächst erstellten Gutachten eine Minderung der Kraft auf der rechten Seite (wobei der Gutachter selbst schreibt, dies sei subjektiv beeinflussbar), sowie ein deutlicher Druckschmerz im Bereich des rechten Ellengelenks. Letztendlich bewertet der Gutachter sodann das Schmerzsyndrom in erheblichem Umfang mit, wenn er ausführt, dieses erinnere von der Beschwerdesituation an ein CRPS/ Morbus Sudeck, für welches aber sämtliche Nachweise fehlten und eine MdE von 15 v.H. feststellt „unter Einschluss der eingeschränkten Handgelenksbeweglichkeit aufgrund von Schmerzen und der schon beschriebenen Muskelsituation mit nunmehr nachvollziehbaren Schonhinweisen bei dauerhafter Schwellung“. Dann aber ist – unabhängig davon, dass wie oben ausgeführt, die dysfunktionale Schmerzverarbeitung nicht der anerkannten BK zuzurechnen ist – eine zusätzliche Bewertung ebendieser Schmerzsituation mit einer gesonderten MdE von 10 v.H. auf der Grundlage der Feststellungen des Dr. N. nicht zulässig.
Im Rahmen der Begutachtung ist nämlich zwischen „üblichen Schmerzen“ und „außergewöhnlichen Schmerzen“ zu unterscheiden. In den gängigen Bewertungstabellen sind die üblichen Schmerzen bereits berücksichtigt. Außergewöhnliche Schmerzen sind dagegen gesondert im Rahmen einer Schmerzbegutachtung zu bewerten, wie auch hier geschehen. Die funktionellen Einschränkungen rechtfertigen aber ausweislich des Messblattes des Dr. D. für das Ellenbogengelenk lediglich eine MdE <10. Selbst wenn man die eingeschränkte Handgelenksbeweglichkeit mit bewerten wollte, wofür sich im Gutachten keine ausreichende Begründung findet, so ist diese mit 5-10 Grad Abweichung von den Normwerten so geringfügig, dass sie ebenfalls keine MdE um 10 v.H. rechtfertigen würde.
Soweit Dr. D. in Abweichung von seinem ursprünglich erstellten Gutachten in der vom Senat angeforderten ergänzenden Stellungnahme nun doch die Umfangsmessungen auffällig im Sinne einer möglichen Schonatrophie findet, weil es an beiden Oberarmen zu einer Umfangsreduzierung gekommen ist, rechts indes um 0,5 cm mehr als links und insbesondere im Unterarm von rechts 1,5 cm und links 0 cm, ist auch dies für den Senat nicht nachvollziehbar. Unabhängig davon, dass Dr. D. damit nicht nur Frau Dr. W., sondern auch seiner eigenen vorherigen Einschätzung direkt bei körperlicher Untersuchung des Klägers widerspricht, ist auch zu berücksichtigen, dass der Kläger wegen betriebsinterner Umsetzung insgesamt deutlich weniger körperlich arbeitet als zuvor und er zuvor als Rechtshänder für die körperlich schweren Arbeiten besonders den rechten Arm benutzt hat. Danach ist ein geringfügig deutlicherer Muskelabbau auf der rechten Seite schlüssig. Auch darin, dass er die zusätzliche Schmerzstörung bei der MdE von 15 v.H. nicht berücksichtigt habe, widerspricht der Gutachter eindeutig den obigen Ausführungen im Gutachten selbst, wobei offenbleibt, wie die von ihm für zutreffend erachtete MdE ohne die Berücksichtigung besonderer Schmerzen begründet werden soll. Auch die Kalksalzminderung lässt sich hierfür nicht heranziehen. Diese ist bereits von Dr. B. im Zusammenhangsgutachten von April 2016 berücksichtigt und für so diskret befunden worden, dass eine MdE von 10 v.H. auch hiermit nicht zu rechtfertigen war.
Der Bescheid der Beklagten in der Gestalt des Widerspruchsbescheides ist nach alledem nicht zu beanstanden, weshalb das angefochtene Urteil aufzuheben und die Klage abzuweisen war.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Gründe für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.
