SG Duisburg – Az.: S 50 KR 1526/21 – Gerichtsbescheid vom 17.11.2022
Unter Aufhebung des Bescheides vom 11.03.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.09.2021 wird die Beklagte verurteilt, dem Kläger für die Zeit vom 25.01.2021 bis 01.03.2021 Krankengeld nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu zahlen.
Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Zahlung von Krankengeld für die Zeit vom 25.01.2021 bis zum 01.03.2021 in Höhe von 56,30 € netto täglich.
Der Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert.
Ab dem 14.12.2020 erkrankte der Kläger fortlaufend arbeitsunfähig und erhielt bis zum 24.01.2021 Entgeltfortzahlung von seiner Arbeitgeberin. Am 18.01.2021 stellte der den Kläger behandelnde Arzt eine weitere Arbeitsunfähigkeit des Klägers bis voraussichtlich zum 05.02.2021 fest und stellte eine entsprechende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aus. Am 05.02.2021 stellte der behandelnde Arzt eine weitere Arbeitsunfähigkeit des Klägers bis voraussichtlich zum 19.02.2021 fest und stellte eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aus. Am 22.02.2021 stellte der behandelnde Arzt eine weitere Arbeitsunfähigkeit des Klägers bis voraussichtlich zum 05.03.2021 fest und stellte erneut eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aus. Diese Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen übersandte der Kläger der Beklagten am 02.03.2021 per E-Mail.
Mit Bescheid vom 11.03.2021 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass eine Krankengeldzahlung für den Zeitraum vom 25.01.2021 bis zum 01.03.2021 nicht in Betracht komme, da die Beklagte die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen am 02.03.2021 und damit nicht rechtzeitig, innerhalb einer Woche nach Ausstellung erhalten habe.
Gegen diesen Bescheid legte der Prozessbevollmächtigte des Klägers mit Schreiben vom 29.03.2021 Widerspruch ein und begründete ihn mit Schreiben vom 30.06.2021.
Mit Widerspruchsbescheid vom 22.09.2021 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.
Mit der Klage verfolgt der Kläger sein Begehren auf Zahlung von Krankengeld für den streitigen Zeitraum weiter. Ergänzend trägt er vor, dass ihm nicht bekannt gewesen sei, dass er verpflichtet sei, die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen bei der Beklagten einzureichen. Als ihm dieser Umstand bekannt geworden sei, habe er diese unverzüglich bei der Beklagten eingereicht.
Der Kläger beantragt schriftsätzlich, die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 11.03.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.09.2021 zu verpflichten, dem Kläger in der Zeit vom 25.01.2021 bis 01.03.2021 Krankengeld in gesetzlicher Höhe zu bewilligen.
Die Beklagte beantragt schriftsätzlich, die Klage abzuweisen.
Zur Begründung verweist sie auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid.
Nach einem Hinweis des Gerichts hat die Beklagte die Ruhendstellung des Verfahrens aufgrund des beim Landessozialgericht Chemnitz unter dem Aktenzeichen L 1 KR 40/22 anhängigen Berufungsverfahrens angeregt.
Mit gerichtlichem Hinweis vom 18.08.2022 hat das Gericht darauf hingewiesen, dass es eine Ruhendstellung nicht für zweckmäßig erachte.
Daraufhin haben die Beteiligten mit Schriftsätzen vom 29.07.2022 und 24.08.2022 mitgeteilt, dass mit einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid Einverständnis bestehe.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie den der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Das Gericht konnte gemäß § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz – SGG – ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten haben einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid zugestimmt.
Die Klage ist zulässig und begründet.
Der Kläger ist beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG, da der von der Beklagten erlassene Bescheid vom 11.03.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.09.2021 rechtswidrig ist.
Der Kläger hat einen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld für die Zeit vom 25.01.2021 bis zum 01.03.2021.
Gemäß § 44 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – SGB V – haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Der Anspruch auf Krankengeld entsteht gemäß § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.
Vorliegend hat der den Kläger behandelnde Arzt am 18.01.2021, 05.02.2021 und 22.02.2021 eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers festgestellt. Das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit des Klägers für den streitigen Zeitraum sieht das Gericht als unstreitig an, weil die Beklagte diese nicht in Abrede gestellt hat. Medizinische Ermittlungen hierzu waren somit nicht vorzunehmen.
Gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V in der ab dem 01.01.2021 und für den streitigen Zeitraum geltenden Fassung (geändert durch das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) vom 06.05.2019 (BGBl I 2019 Nr. 18, S. 646)) heißt es wie folgt: „Der Anspruch auf Krankengeld ruht, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren nach § 295 Absatz 1 Satz 7 (gemeint war Satz 10; lediglich redaktionelles Versehen, s. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit, 14. Ausschuss, BT-Drs. 19/29384, S. 176) erfolgt.“ Gemäß § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V in der ab dem 01.01.2021 geltenden Fassung sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen verpflichtet, die von ihnen festgestellten Arbeitsunfähigkeitsdaten aufzuzeichnen und zu übermitteln. Ebenfalls ab dem 01.01.2021 und im streitgegenständlichen Zeitpunkt galt der in § 295 Abs. 1 SGB V neu eingefügte Satz 10, wonach die Angaben nach Satz 1 Nummer 1 unter Angabe der Diagnosen sowie unter Nutzung der Telematikinfrastruktur nach § 291a unmittelbar elektronisch an die Krankenkasse zu übermitteln sind; dies gilt nicht für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, die nicht an die Telematikinfrastruktur angeschlossen sind.
In Anwendung der vorgenannten Regelungen hat der Krankengeldanspruch des Klägers im streitigen Zeitraum nicht gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V a. F. geruht. Zwar ist die weitere Arbeitsunfähigkeit des Klägers der Beklagten weder innerhalb einer Woche nach deren Beginn gemeldet worden noch ist die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren nach § 295 Abs. 1 Satz 10 SGB V a. F. durch den behandelnden Arzt des Klägers erfolgt. Dies geht jedoch nicht zu Lasten des Klägers. Denn zum einen bestand keine Obliegenheit des Klägers, der Beklagten die weiteren Arbeitsunfähigkeiten zu melden. Sofern der den Kläger behandelnde Arzt die elektronische Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten versäumt haben sollte oder diese mangels technischer Voraussetzungen nicht möglich gewesen sein sollte, so ist zum anderen dieser Umstand der Risikosphäre der Beklagten zuzurechnen.
Insofern schließt sich das Gericht nach eigener Prüfung den überzeugenden Ausführungen des Sozialgerichts Dresden im Urteil vom 19.01.2022 (S 45 KR 575/21, juris) an. Nach dem Wortlaut des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V und unter Berücksichtigung des
systematischen Zusammenhangs mit § 295 Abs. 1 SGB V traf die Versicherten – und damit auch den Kläger – ab dem 1. Januar 2021 keine Meldeobliegenheit für die Arbeitsunfähigkeit gegenüber der Krankenkasse mehr. Nach wie vor führt zwar die fehlende Meldung der Arbeitsunfähigkeit gegenüber der Krankenkasse zum Ruhen des Krankengeldanspruchs. Zum Ruhen kommt es nach dem Wortlaut indes nicht, wenn einer der folgenden zwei alternativ geregelten Ausnahmefälle („dies gilt nicht“) vorliegt: die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren nach § 295 Abs. 1 SGB V. Die erste Alternative kommt außerhalb des elektronischen Verfahrens zur Anwendung, wenn dessen Anwendungsbereich – etwa außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung oder für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen (§ 295 Abs. 1 Satz 10 a. E. SGB V) – nicht eröffnet ist. Selbstverständlich steht es den Versicherten auch frei, die Meldung selbst vorzunehmen, um in eigener Verantwortung ein Ruhen des Anspruchs zu verhindern. Die zweite Alternative betrifft die Eröffnung der Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen im elektronischen Verfahren nach § 295 Abs. 1 SGB V, die ab dem 1. Januar 2021 gesetzlich zwingend vorgesehen ist. Bei isolierter Betrachtung könnte zwar § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V in der Weise verstanden werden, dass es auf die tatsächlich durchgeführte Meldung im elektronischen Verfahren ankommen könnte („erfolgt“). Soweit § 295 Abs. 1 SGB V reicht, ergibt sich aber aus der Verweisung in § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V, dass mit Geltung der Pflicht, auch die festgestellten Arbeitsunfähigkeitsdaten zu übermitteln, dieser Ruhenstatbestand nicht mehr eingreifen kann. Diesem Verständnis steht nicht entgegen, dass zum Zeitpunkt der hier zu Grunde liegenden Fortdauer der Krankschreibung die Verweisung auf den konkreten Satz in § 295 Abs. 1 SGB V noch fehlerhaft war, da es sich lediglich um ein Redaktionsversehen bei der „Zählung“ der Sätze in diesem Absatz der Regelung handelte (SG Dresden, aaO Rn. Rn. 18; ebenso SG Köln, Urteil vom 08.03.2022 – S 23 KR 1875/21 –, juris Rn. 21 ff: SG Landshut, Urteil vom 09.09.2022 – S 10 KR 391/21 –, juris Rn. 22 ff.).
Gestützt wird diese Auslegung insbesondere durch die Motive des Gesetzgebers. Insofern soll die Regelung in § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V klarstellen, dass ab dem 1. Januar 2021 die Pflicht zur Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten unter Angabe der Diagnosen den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Einrichtungen obliegt. Verbunden mit der Einführung eines einheitlichen und verbindlichen elektronischen Verfahrens zur Übermittlung der bisher mittels Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen in Papierform an die Krankenkassen gemeldeten Arbeitsunfähigkeitsdaten, stellt die Regelung klar, dass die Pflicht zur Übermittlung dieser Daten an die Krankenkassen den Ärzten und Einrichtungen obliegt. Dies schließt zum Beispiel auch die an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmenden Ärzte mit ein, wenn eine Arbeitsunfähigkeit attestiert wird (BT-Drs. 19/6337, S. 146). Zudem heißt es in der Gesetzesbegründung zur Ergänzung des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V (BT-Drs. 19/6337, S. 145) ausdrücklich wie folgt: „Mit der Änderung wird klargestellt, dass eine etwaige Verspätung bei der ab dem 1. Januar 2021 von den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Einrichtungen an die Krankenkassen zu übermittelnden Arbeitsunfähigkeitsdaten nach § 295 Absatz 1 Satz 1 nicht zu Rechtsfolgen zu Lasten der Versicherten führt. Mit der Einführung eines einheitlichen und verbindlichen elektronischen Verfahrens zur Übermittlung der bisher mittels Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen in Papierform an die Krankenkassen gemeldeten Arbeitsunfähigkeitsdaten wird die Obliegenheit zur Meldung der (fortbestehenden) Arbeitsunfähigkeit auf die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Einrichtungen übertragen. Soweit sich bei der elektronischen Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten Verzögerungen ergeben, liegen sie insoweit nicht mehr im Einflussbereich der Versicherten, so dass sie keine sich aus der verspäteten Übermittlung ergebenden Rechtsfolgen zu tragen haben.“ (vgl. SG Dresden aaO; SG Köln aaO; SG Landshut aaO).
Diese Gesetzeslage besitzt zwingenden Charakter und kann nicht durch Vereinbarungen auf Ebene der Verbände abweichend geregelt werden (vgl. Vereinbarungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des GKV-Spitzenverbands: § 4 Ziff. 4.1 der Vordruck-Vereinbarung digitale Vordrucke vom 1. Juli 2020 und Art. 1 Satz 1 der Übergangsvereinbarung zur Übermittlung von elektronischen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vom 23. August 2021). Der Gesetzgeber ging davon aus, dass es sich beim Inkrafttreten der Regelungen zur Datenübermittlung am 1. Januar 2021 um einen „Stichtag“ handelte (BT-Drs. 19/6337, S. 147, zweiter Absatz). § 295 Abs. 3 Satz 1 SGB V enthält hierfür keine Grundlage. Der Wortlaut von § 295 Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 SGB V betrifft „das Nähere“ über „die Erfüllung der Pflichten der Vertragsärzte nach Absatz 1“. Die gesetzliche Öffnungsklausel für Vereinbarungen betrifft nähere Einzelheiten der Verpflichtungen zum Datenaustausch, aber nicht die Verpflichtung zur Übermittlung der Daten und deren Beginn selbst. Eine solche „Abdingbarkeit“ von Pflichten wäre den Regelungen des SGB V auch fremd. Überdies würden solche Vereinbarungen zum Wiederaufleben der Meldeobliegenheit und damit zu Rechtsnachteilen der Versicherten führen, die im Rahmen der Verhandlungen und des Abschlusses dieser Ausgestaltungsvereinbarungen nicht repräsentiert sind (vgl. SG Dresden, aaO Rn. 25; ebenso SG Köln aaO Rn. 24 und SG Landshut, aaO Rn. 23).
Aufgrund dessen ist es mithin unschädlich und geht nicht zu Lasten des Klägers, dass ggfs. die Möglichkeit der elektronischen Übermittlung zwischen Vertragsärzten und Krankenkassen im streitgegenständlichen Zeitraum tatsächlich noch nicht zur Verfügung stand. Dieser Umstand ist vielmehr dem Verantwortungsbereich der Beklagten zuzurechnen (vgl. SG Dresden, aaO Rn. 26; SG Köln, aaO Rn. 25; SG Landshut, aaO Rn. 23).
Vorliegend ist schließlich weder von der Beklagten vorgetragen worden noch ersichtlich, dass der die streitigen Arbeitsunfähigkeiten feststellende Arzt nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt oder dass es sich um eine Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung handelt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
