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Aufrechterhaltung des Krankengeldanspruchs bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz – Az.: L 5 KR 32/19 – Urteil vom 17.10.2019

1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 26.11.2018 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist, ob die Klägerin einen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld für die Zeit vom 05.04.2016 bis zum 06.09.2016 hat.

Die 1957 geborene, bei der Beklagten in der Beschäftigtenversicherung krankenversicherte Klägerin war ab dem 25.06.2015 arbeitsunfähig erkrankt. Die Beklagte gewährte ihr mit Bescheid vom 08.09.2015 ab 06.08.2015 Krankengeld in Höhe von kalendertäglich 57,47 € (brutto); im Bescheid heißt es u.a.:

Voraussetzung für die Krankengeldzahlung ist der Nachweis Ihrer weiteren Arbeitsunfähigkeit mit dem Zahlschein. Auf diesem Dokument bescheinigt Ihr behandelnder Arzt Ihre Arbeitsunfähigkeit… . Bei nicht durchgehend nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit riskieren Sie den Verlust Ihres Krankengelds. Die Krankengeldzahlung erfolgt abschnittsweise immer rückwirkend bis zu dem Tag, den Ihr Arzt als letztmaligen Vorstellungstermin auf dem Zahlschein angegeben hat. Durch diese abschnittsweise Gewährung des Krankengelds ergibt sich, dass die Voraussetzungen für den Anspruch für jeden Zahlabschnitt neu geprüft werden. Sollten die Voraussetzungen nicht mehr vorliegen, informieren wir Sie umgehend. Die bescheinigte Dauer der Arbeitsunfähigkeit auf den Zahlscheinen dient Ihnen und uns zur Information. Beachten Sie bitte für Folgezahlscheine, dass die Feststellung der weiteren Arbeitsunfähigkeit spätestens am Tag des Ablaufs der bisher bescheinigten Arbeitsunfähigkeit ärztlich auf dem Zahlschein attestiert wird. Nur so weisen Sie eine durchgehende Arbeitsunfähigkeit nach. …

Zum 29.02.2016 endete das Beschäftigungsverhältnis aufgrund Kündigung wegen Insolvenz des Arbeitgebers. Nachdem der Hausarzt der Klägerin Dr. H im Auszahlschein vom 15.03.2016 fortbestehende Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 04.04.2016 (Montag) festgestellt hatte, suchte die Klägerin die Praxis am 05.04.2016 zur Erlangung einer weiteren Arbeitsunfähigkeitsfeststellung auf.

Wegen eines Trauerfalls in der Familie des Arztes war die Praxis jedoch geschlossen. Am 06.04.2016 stellte Dr. H sodann die weitere Arbeitsunfähigkeit fest, wobei er diese Feststellung auf den 05.04.2016 rückdatierte. Weitere Arbeitsunfähigkeit der Klägerin wurde in der Folgezeit bis zum 06.09.2016 ärztlich bescheinigt. Mit Bescheid vom 14.04.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.08.2016 lehnte die Beklagte die Zahlung von Krankengeld für die Zeit ab 05.04.2016 ab, da aufgrund der am 05.04.2016 unterbrochenen ärztlichen Feststellung von Arbeitsunfähigkeit die allein durch den Bezug von Krankengeld aufrechterhaltene Mitgliedschaft der Klägerin in der Beschäftigtenversicherung mit Anspruch auf Krankengeld geendet habe und die Klägerin in der Folgezeit nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld versichert gewesen sei. Nach Maßgabe des § 46 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) begründe die rückwirkende Attestierung von Arbeitsunfähigkeit keinen Anspruch auf Krankengeld.

Hiergegen hat die Klägerin am 17.08.2016 Klage zum Sozialgericht Speyer (SG) erhoben und den Erlass einer einstweiligen Anordnung begehrt. Die Verpflichtung der Beklagten im Wege der einstweiligen Anordnung Krankengeld ab dem 17.08.2016 vorläufig bis zum 26.12.2016 zu gewähren (Beschluss des SG vom 29.09.2016 – S 19 KR 448/16 ER -), hat der Senat auf Beschwerde der Beklagten durch Beschluss vom 14.11.2016 (L 5 KR 289/16 B ER) aufgehoben, weil entgegen der Rechtsauffassung des SG die Bewilligung von Krankengeld nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) regelmäßig nicht als Verwaltungsakt mit Dauerwirkung, sondern abschnittsweise erfolge.

Durch Urteil vom 26.11.2018 hat das SG die Beklagte verurteilt, der Klägerin weiteres Krankengeld für die Zeit vom 05.04.2016 bis zum 06.09.2016 auszuzahlen. Den Bescheid vom 14.04.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.08.2016 hat es aufgehoben. Zur Begründung hat es ausgeführt, entgegen dem Senatsbeschluss vom 14.11.2016 und der Rechtsprechung des BSG werde weder grundsätzlich oder regelmäßig eine „abschnittsweise Bewilligung“ von Krankengeld vorgenommen noch sei vorliegend eine solche erfolgt. Der Bescheid der Beklagten vom 08.09.2015 beinhalte eine Bewilligung von Krankengeld ab 09.08.2015 zukunftsoffen; der Hinweis, dass die Krankengeldzahlung abschnittsweise immer rückwirkend bis zu dem Tag erfolge, den der Arzt als letztmaligen Vorstellungstermin auf dem Zahlschein angegeben habe, enthalte keine Befristung oder sonstige Nebenbestimmung zur verfügten Bewilligung des Krankengeldes.

Gegen das ihr am 24.01.2019 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 22.02.2019 Berufung eingelegt. Sie macht geltend, bei ihrem Bescheid vom 08.09.2015 handele es sich nicht um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung. Der Bescheid sei auch hinreichend bestimmt gewesen, denn der Klägerin sei offensichtlich bewusst gewesen, dass sie entsprechende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen beibringen müsse. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG müssten die Voraussetzungen des Krankengeldanspruchs bei zeitlich befristeter Feststellung der Arbeitsunfähigkeit und dementsprechender Krankengeldgewährung für jeden Bewilligungsabschnitt erneut festgestellt werden.

Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 26.11.2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Im Übrigen könne es nicht ihr angelastet werden, dass die Vertragsarztpraxis ihres Hausarztes für sie völlig überraschend am 05.04.2016 wegen eines Trauerfalls geschlossen gewesen sei.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Prozessakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten und die Akte des einstweiligen Rechtsschutzverfahrens SG Speyer S 19 KR 448/16 ER (Landessozialgericht Rheinland-Pfalz L 5 KR 289/16 B ER) Bezug genommen. Der Akteninhalt war Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Das SG hat der Klage zu Unrecht stattgegeben. Der angefochtene Bescheid der Beklagten ist rechtmäßig. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld für die Zeit vom 05.04.2016 bis zum 06.09.2016.

Nach § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden. Nach § 46 Satz 1 SGB V in der ab 23.07.2015 geltenden Fassung entsteht der Anspruch auf Krankengeld (1.) bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung von ihrem Beginn an, (2.) im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an. Der Anspruch auf Krankengeld bleibt jeweils bis zu dem Tag bestehen, an dem die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt wird, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt; Samstage gelten insoweit nicht als Werktage (§ 46 Satz 2 SGB V). Die durch das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG -) vom 06.05.2019 (BGBl I S. 646 ff) erfolgte Ergänzung (§ 46 Satz 3 SGB V n.F.), wonach für Versicherte, deren Mitgliedschaft nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V vom Bestand des Anspruchs auf Krankengeld abhängig ist, der Anspruch auf Krankengeld auch dann bestehen bleibt, wenn die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nicht am nächsten Tag im Sinne von Satz 2, aber spätestens innerhalb eines Monats nach dem zuletzt bescheinigten  Ende  der  Arbeitsunfähigkeit  ärztlich  festgestellt  wird,  ist am 11.05.2019 in Kraft getreten und vermag deshalb die Folgen der vorliegend am 05.04.2016 entstandenen Lücke in den Arbeitsunfähigkeitsfeststellungen nicht zu beseitigen.

Der Senat verweist im Übrigen auf seine bereits im Beschluss vom 14.11.2016 (L 5 KR 289/16 B ER) dargelegte Rechtsauffassung, an der er nach nochmaliger Prüfung auch in Ansehung der Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils weiterhin festhält. Der Bescheid vom 08.09.2015 stellt, abweichend von der Auffassung des SG, keinen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung dar. Er betont vielmehr ausdrücklich, dass die weitere Krankengeldzahlung abschnittsweise immer rückwirkend bis zu dem Tag erfolgt, den der behandelnde Arzt der Klägerin als letztmaligen Vorstellungstermin auf dem Zahlschein angegeben hat, und dass die Voraussetzungen für den Anspruch für jeden Zahlabschnitt neu geprüft würden. In ständiger Rechtsprechung folgt der Senat im Übrigen der höchstrichterlichen Rechtsprechung des BSG, wonach bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit, aber abschnittsweiser Krankengeldbewilligung jeder Bewilligungsabschnitt eigenständig zu prüfen ist und deshalb für die Aufrechterhaltung des Krankengeldanspruchs – jedenfalls bis zur Neuregelung durch das TSVG – erforderlich ist, dass die Arbeitsunfähigkeit spätestens am nächsten Werktag nach Ablauf des vorangegangenen Krankengeldbewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (vgl. dazu BSG 11.05.2017 – B 3 KR 22/15 R, juris Rn. 20 m.w.N., auch zur hiergegen geübten Kritik).

Endete danach der Anspruch der Klägerin auf Krankengeld am 04.04.2016, weil es an einer erneuten ärztlichen Feststellung von Arbeitsunfähigkeit spätestens am nachfolgenden Werktag (05.04.2016) mangelte, so endete damit auch ihre nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V während des Krankengeldbezugs bis zum 04.04.2016 erhalten gebliebene Mitgliedschaft in der Beschäftigtenversicherung mit Anspruch auf Krankengeld. Wegen der erst am 06.04.2016 erneut ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit steht ihr damit ein Krankengeldanspruch mangels Versicherung mit Krankengeldanspruch nicht mehr zu. Krankengeld war der Klägerin auch nicht nach § 19 Abs. 2 Satz 1 SGB V zu gewähren, weil die seither bestehende Familienversicherung der Klägerin gemäß § 19 Abs. 2 Satz 2 SGB V Vorrang gegenüber dem nachgehenden Anspruch nach § 19 Abs. 2 Satz 1 SGB V hat.

Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Umstand, dass die Praxis des Hausarztes der Klägerin am 05.04.2016 – für die Klägerin überraschend – geschlossen war. Insoweit sind die Kriterien, in denen in der höchstrichterlichen Rechtsprechung Ausnahmen vom Grundsatz der Notwendigkeit einer lückenlosen ärztlichen Feststellung von Arbeitsunfähigkeit anerkannt werden, nicht erfüllt. In diesem Sinne hat die Klägerin nicht alles in ihrer Macht Stehende getan, um eine ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit am 05.04.2016 zu erlangen. Wie der Senat bereits im Beschwerdebeschluss des einstweiligen Rechtsschutzverfahrens ausgeführt hat, war es der Klägerin zumutbar, einen anderen Arzt zur Feststellung weiterer Arbeitsunfähigkeit aufzusuchen. Das BSG verlangt im zitierten Urteil vom 11.05.2017 (a.a.O., juris Rn. 26) für die Anerkennung eines Ausnahmefalles insbesondere, dass der Versicherte innerhalb des maßgeblichen zeitlichen Rahmens der zuvor attestierten Arbeitsunfähigkeit einen Vertragsarzt zu dem Zweck aufgesucht hat, für die Weitergewährung von Krankengeld eine ärztliche Arbeitsunfähigkeits-Folgebescheinigung zu erlangen und dass dazu ein Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden hat. Zu Letzterem war es hier am 05.04.2016 gerade nicht gekommen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Revisionszulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG sind nicht gegeben.

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