Die aufschiebende Wirkung der Klage der Antragstellerin vom 17.04.2025 (Az. L 16 KR 308/25 KL) gegen den Feststellungsbescheid der Antragsgegnerin vom 15.04.2025 wird angeordnet.
Die Kosten des Verfahrens trägt die Antragsgegnerin.
Der Streitwert wird auf 5.000,00 € festgesetzt.
Gründe
I.
Die Antragstellerin begehrt im Wege einstweiligen Rechtsschutzes die Anordnung der aufschiebenden Wirkung ihrer Klage vom 17.04.2025 gegen den Feststellungsbescheid der Antragsgegnerin vom 15.04.2025, der das Berichtsjahr 2011 zum Gegenstand hat.
Das die Antragsgegnerin vertretende Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) verwaltet treuhänderisch den Gesundheitsfonds als Sondervermögen (§ 271 Abs. 1 Satz 1 SGB V) und ist die Durchführungsbehörde des Risikostrukturausgleichs (RSA). Aus dem Gesundheitsfonds erhalten die gesetzlichen Krankenkassen im Wege des RSA durch entsprechende Zuweisungen die Mittel, die sie benötigen, um die Leistungen für ihre Versicherten zu finanzieren (§ 266 SGB V). Die Einzelheiten sind in der gemäß § 266 Abs. 7 SGB V (in der hier maßgeblichen der Fassung vom 26.03.2007, a.F.) erlassenen Verordnung über das Verfahren zum RSA in der gesetzlichen Krankenversicherung (Risikostrukturausgleichsverordnung i.d.F. v. 04.06.2010 – RSAV a.F.) normiert. Die Morbidität der Versicherten erfasst der RSA anhand von Abrechnungsdaten, d.h. den von den Ärztinnen und Ärzten gestellten Diagnosen und den verordneten Arzneimitteln.
Die hierfür notwendigen Datenerhebungen sind in § 268 Abs. 3 Satz 1, 2 und 14 SGB V i.d. bis 31.03.2020 geltenden Fassung (nachfolgend a.F.) geregelt. Die pseudonymisierten Datenmeldungen erfolgen in einer Erst- und Korrekturmeldung. Die Erstmeldung wird zum 15. August des auf das Berichtsjahr folgenden Jahres durchgeführt (§ 30 Abs. 4 Satz 1 RSAV a.F.). Die Korrekturmeldung hinsichtlich der hier im Fokus stehenden vertragsärztlichen Diagnosen erfolgt am 15. August des zweiten auf das Berichtsjahr folgenden Jahres (§ 30 Abs. 4 Satz 2 i.V.m. Abs. 1 Nr. 6 RSAV a.F.). Die Vertragsärzte müssen sich bei der Diagnoseübermittlung in Form und Übermittlungsweg an der Vorschrift des § 295 SGB V i.d.F. vom 17.07.2009 und 22.12.2011 (nachfolgend a.F.) orientieren. Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) ihrerseits haben den Krankenkassen die Abrechnungsdaten im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu überlassen (§ 295 Abs. 2 SGB V a.F.). Auch für Fälle einer direkten Abrechnung der Leistungserbringer mit den Krankenkassen regelt § 295 Abs. 1b Satz 1 SGB V a.F., dass diese Daten „im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern“ zu übermitteln sind.
Die Antragsgegnerin ist als RSA-Durchführungsbehörde gemäß § 273 SGB V zur Prüfung der Datenmeldungen der Krankenkassen zum RSA berufen und stellt nach Maßgabe der dortigen Regelungen Rechtsverstöße fest (Feststellungsbescheid). Zwischen den Beteiligten sind mehrere Klageverfahren bei dem LSG NRW (Az. L 16 KR 308/25 KL betr. Berichtsjahr 2011, L 5 KR 309/25 KL betr. Berichtsjahr 2012, L 16 KR 310/25 KL betr. Berichtsjahr 2013 und L 5 KR 311/25 KL betr. Berichtsjahr 2014) zu Feststellungsbescheiden der Antragsgegnerin anhängig (Feststellungsbescheide vom 15.04.2025).
Hintergrund dieser Feststellungsbescheide ist das Prozedere der Antragstellerin betreffend das Berichtsjahr 2011 (und in den nachfolgenden Berichtsjahren), für welches sie im Jahr 2012 für das 3. und 4. Quartal 2011 durch Vergleich der in den Abrechnungsdaten enthaltenen Diagnosen / ICD-Codes mit den jeweils verordneten Arzneimitteln Listen von Arzneimittelverordnungen erstellte, zu denen nach ihrer Auffassung keine entsprechenden ärztlichen Diagnosen vorlagen. Diese Listen sendete sie sodann an die Prüfungsstelle Z. für die aus diesem Anlass geplanten Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen. Das Beratungsgremium der Prüfungsstelle Z. beschloss unter dem 17.12.2012 die Anhörung der betroffenen Vertragsärzte und bat zugleich die Antragstellerin um Überlassung der Daten der betroffenen Ärzte für das 3. und 4. Quartal 2011 sowie der Einzelangaben zu den Versicherten und der jeweiligen Arzneimittelverordnung. Die Antragstellerin übermittelte der Prüfungsstelle die Daten in elektronischer Form. Die Prüfungsstelle Z. versandte daraufhin Schreiben an die betroffenen Ärzte mit folgendem Inhalt: „Bei der Durchsicht Ihrer Verordnungen konnten wir leider nicht bei allen ihrer Patienten […] die zur Begründung der Verordnung zu erwartenden Diagnosen bzw. ICD-10-Codes feststellen. Da jede Verordnung eines Arzneimittels voraussetzt, dass dieses notwendig und durch eine entsprechende Diagnose indiziert war (§ 12 SGB V), erlauben wir uns daher, Ihnen in der Anlage die jeweiligen Patienten und Arzneimittel mitzuteilen und bitten Sie in der Anlage die zur Begründung der Verordnung(en) notwendigen Diagnosen mitzuteilen. Wir bitten um diese Angaben, um damit die Notwendigkeit der Verordnung nachvollziehen zu können und um eine eventuelle Wirtschaftlichkeitsprüfung zu vermeiden. Wir bitten Sie umgehend, spätestens jedoch bis zum 06.02.2013 die beigefügte Erklärung unterschrieben an die o.g. Faxnummer zu senden. […].“ Die Prüfungsstelle Z. erfasste die daraufhin erfolgten Rückmeldungen der Ärzteschaft und leitete diese an die KV Z. weiter, welche sie in Form von Nachlieferungen an die Antragstellerin übermittelte. Diese Daten meldete die Antragstellerin zum 15.06.2013 im Rahmen der Korrekturmeldung der Daten der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) für den RSA.
Für die im Bereich der KV Q. tätigen Vertragsärzte führte die Antragstellerin ebenfalls einen Abgleich der vertragsärztlich dokumentierten Diagnosen mit den jeweils verordneten Arzneimitteln für das 4. Quartal 2011 durch. Die Prüfungsstelle Q. hörte die betroffenen Ärzte an und forderte die Abgabe einer Stellungnahme hinsichtlich fehlender Diagnoseangaben. Wie im KV-Bezirk Z. wurden die ergänzten Diagnoseangaben von der Prüfungsstelle Q. erfasst und an die KV Q. weitergeleitet, welche diese wiederum in Form von Nachlieferungen nach § 295 SGB V a.F. an die Antragstellerin übermittelte. Auch diese Daten meldete die Antragstellerin zum 15.06.2013 im Rahmen der Korrekturmeldung der Daten der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) für den RSA.
Daneben stellte die Antragstellerin im Jahr 2012 im Bereich der KV Q. bei einem Vergleich der Diagnosen mit den von den Vertragsärzten abgerechneten EBM-Ziffern für alle vier Quartale 2011 auffällige Datensätze fest und übermittelte diese an die KV Q., um diese in die Lage zu versetzen, den auffälligen Fällen arzt- und versichertenbezogen nachzugehen. Die von den Ärzten korrigierten Diagnosen wurden von der KV Q. in Form von Nachlieferungen an die Antragstellerin übermittelt, welche diese ihrerseits zum 15.06.2013 im Rahmen der Korrekturmeldung der Daten der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) für den RSA meldete.
Die Antragsgegnerin erließ unter dem 18.03.2015 gegenüber der Antragstellerin einen Feststellungsbescheid bezogen auf die Korrekturmeldung der Diagnosen aus der vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) aus dem Berichtsjahr 2011. Damit habe die Antragstellerin gegen die Vorgaben nach § 268 Abs. 3 Satz 2 und Satz 14 SGB V verstoßen, da diese für den RSA bestimmte Meldung Diagnosen enthalten habe, die 1. in Zusammenarbeit mit der KV Z. rechtswidrig unter Berufung auf § 106 SGB V nacherhoben und anschließend unter Inanspruchnahme des Verfahrens nach § 295 SGB V rechtswidrig übermittelt worden seien und 2. in Zusammenarbeit mit der KV Q. rechtswidrig unter Berufung auf § 106 SGB V und § 106a SGB V nacherhoben und anschließend unter Inanspruchnahme des Verfahrens nach § 295 SGB V rechtswidrig übermittelt worden seien. Rechtsfolge einer Wirtschaftlichkeitsprüfung sei nicht die nachträgliche Diagnoseerhebung, sondern seien vielmehr Beratungen, Honorarkürzungen, Verordnungsregresse und Schadensersatzansprüche. Die Nacherhebungen und Korrekturen von Daten seien grundsätzlich unzulässig.
Die hiergegen gerichtete Klage bei dem LSG NRW (L 5 KR 219/15 KL) sowie die gegen den auf der Grundlage dieses Feststellungsbescheides erlassenen Korrekturbescheid vom 16.08.2016 gerichtete Klage bei dem LSG NRW (L 5 KR 631/16 KL) hat die Antragstellerin infolge eines mit der Antragsgegnerin abgeschlossenen Vergleiches mit Schriftsatz vom 09.11.2016 zurückgenommen.
Die am 09.11. und 11.11.2016 von den Beteiligten – für die Antragsgegnerin damals noch das Bundesversicherungssamt (BVA) – unterschriebene Vergleichsvereinbarung zur Erledigung des Streits über die Rechtmäßigkeit der Korrekturmeldungen im RSA unter Berücksichtigung von Diagnosenacherfassungen der Vertragsärzte unter Berufung auf Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen nach §§ 106/106a SGB V für die Ausgleichsjahre 2012 bis 2015 hat den folgenden Inhalt:
Die Beteiligten
„vereinbaren zur einvernehmlichen Beilegung des Streits über die Vereinbarkeit der Korrekturmeldungen im Risikostrukturausgleich (§ 31 Abs. 4 Satz 2 RSAV) unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Diagnosenacherfassungen unter Berufung auf Verfahren zur Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung nach §§ 106/106a SGB V mit den Regelungen über die Datenmeldung für den Risikostrukturausgleich des SGB V und der RSAV für die Ausgleichsjahre 2012 bis 2015, was folgt:
1. Die T. J./Q. nimmt die beim Landessozialgericht NRW anhängigen Klagen betreffend das Ausgleichsjahr 2012 (Bescheide des BVA vom 18.03.2015 und vom 16.08.2016, L 5 KR 219/15 KL / L 5 KR 631/16 KL) zurück.
2. Die T. J./Q. stellt dem BVA für die Ausgleichsjahre 2013 bis 2015 zur Ermittlung der jeweiligen Korrekturbeträge nach § 273 SGB V i.V.m. § 39a RSAV jeweils „Austausch-Satzarten“ zu den Korrekturmeldungen der Berichtsjahre 2012 bis 2014 zur Verfügung. Die Erzeugung der „Austausch-Satzarten“ erfolgt in der gleichen Weise, wie sie bezogen auf das Berichtsjahr 2011 erfolgt ist.
3. Das BVA wird für die Ausgleichsjahre 2013 bis 2015 die Korrekturbeträge auf Basis der o. a. „Austausch-Satzarten“ ermitteln. Bezogen auf die Ausgleichsjahre 2013 bis 2015 unterbleibt dabei die Erhebung des 25%-Aufschlages gemäß § 39a Abs. 5 Satz 2 RSAV. Gegen die entsprechenden Bescheide des BVA nach § 273 Abs. 4 Satz 1 SGB V (Feststellungsbescheide) und § 273 Abs. 5 Satz 1 i.V.m. Abs. 4 Satz 2 SGB V (Korrekturbescheide) wird die T. J./Q. keine Klagen erheben.
4. Die T. J./Q. wird gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen Z. und Q. sowie den Prüfungsstellen Z. und Q. klarstellen und darauf hinwirken, dass Diagnosenacherfassungen unter Berufung auf Prüfverfahren nach §§ 106/106a SGB V ab sofort nicht mehr in Austauschdatenlieferungen des Datenträgeraustauschverfahrens nach § 295 SGB V eingehen dürfen.
5. Die T. J./Q. sichert zu, bezogen auf die Datenmeldungen für die Berichtsjahre 2011 bis 2014 keine Verfahren nach §§ 106/106a SGB V zum Einsatz gebracht zu haben, die dem BVA nicht aus den bisherigen Verfahren nach § 273 SGB V bekannt sind. Das BVA wird für die Ausgleichsjahre 2013 bis 2015 über die in Ziffer 2 und 3 dieses Vergleichs genannten Verfahren hinaus keine weiteren Verfahren nach § 273 SGB V gegen die T. J./Q. eröffnen, welche Diagnosenacherfassungen unter Berufung auf Prüfverfahren nach §§ 106, 106a SGB V zum Gegenstand haben.“
Unter dem 29.11.2016 übermittelte die Antragstellerin die unter Punkt 2 der Vergleichsvereinbarung zugesagten „Austausch-Satzarten“ für die Korrekturmeldung der Berichtsjahre 2012 bis 2014. Nach Durchführung entsprechender Anhörungsverfahren erließ die Antragsgegnerin für die Berichtsjahre 2012 bis 2014 infolge der o.a. Vergleichsvereinbarung am 27.07.2017 (Berichtsjahre 2012 und 2013) und am 26.01.2018 (Berichtsjahr 2014) Feststellungs- und Korrekturbescheide, gegen die die Antragstellerin entsprechend der Vergleichsvereinbarung keine Klagen erhob.
Im Rahmen eines strafrechtlichen Ermittlungsverfahrens kam es zu einem Austausch (Telefonat am 12.12.2017) zwischen der Q.er Polizei und der Antragsgegnerin über die BAS-Prüfverfahren 2011 bis 2014 und die von der Antragstellerin im Jahre 2015 für das Berichtsjahr 2011 sowie die von der Antragstellerin im Zuge des Vergleichs 2016 erstellten Austauschsatzarten für die Berichtsjahre 2012 bis 2014. Im Rahmen einer Akteneinsicht der Antragsgegnerin am 06.02.2020 in die Ermittlungsunterlagen der Staatsanwaltschaft Hamburg gelangte die Antragsgegnerin zu dem Schluss, dass die Antragstellerin nicht zutreffend über das Ausmaß der rechtswidrigen Diagnoseerfassungen informiert habe, weshalb sie Anfang 2022 anlassbezogene Einzelfallprüfungen für das hier streitige Berichtsjahr 2011 sowie der Folgejahre einleitete.
Nach Durchführung eines Anhörungsverfahrens erließ die Antragsgegnerin am 15.04.2025 für das Berichtsjahr 2011 den folgenden Bescheid:
„1. Die T. J./Q. hat gegen die Vorgaben nach § 268 Absatz 3 Satz 1, 2 und 14 SGB V a. F. verstoßen, da die Korrekturmeldung der Diagnosen aus der vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) aus dem Berichtsjahr 2011 Diagnosen enthielt, welche in Zusammenarbeit mit den Prüfungsstellen der Ärzte und Krankenkassen Z. (Prüfungsstelle Z.) und Q. (Prüfungsstelle Q.) sowie mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Q. rechtswidrig nacherhoben und anschließend im Rahmen des Verfahrens nach § 295 SGB V rechtswidrig an das Bundesamt für Soziale Sicherung übermittelt wurden.
2. Es wird festgestellt, dass über die mit Bescheid vom 18. März 2015 festgestellten Diagnosen hinaus mit den im Zusammenhang der Verfahren unter Bezugnahme von §§ 106,106a SGB V a. F. von Ärztinnen und Ärzten zusätzlich nachgemeldeten Diagnosen sowie anderen als die von der T. J./Q. erwarteten Diagnosen weitere Diagnosedaten rechtswidrig Eingang in die Korrekturmeldung der Diagnosen aus der vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) aus dem Berichtsjahr 2011 gefunden haben.“
Zur Begründung führte die Antragsgegnerin im Wesentlichen aus: Es lägen Unterlagen aus dem staatsanwaltschaftlichen Ermittlungserfahren vor, aus denen hervorgehe, dass die Antragstellerin im Rahmen des 2014 eingeleiteten Prüfverfahrens nach § 273 SGB V für das Berichtsjahr 2011 nicht vollständig über das Ausmaß der rechtswidrigen Diagnosenacherfassung informiert habe. Es seien nacherfasste Diagnosedaten in die RSA-Datenmeldungen für das Berichtsjahr 2011 eingeflossen und im vorherigen Prüfverfahren nach § 273 SGB V a.F. nicht erfasst worden. In der Folge habe die Antragsgegnerin eine weitere Einzelfallprüfung nach § 273 Abs. 5 SGB V durchgeführt, deren Gegenstand die zusätzlich nachgemeldeten Diagnosen sowie andere als die „erwarteten“ Diagnosen und in den übermittelten Austauschsatzarten für das vorangegangene Prüfverfahren nach § 273 SGB V enthalten seien. Von der Einleitung einer Einzelfallprüfung nach § 273 Absatz 5 SGB V unter Berücksichtigung des der Antragsgegnerin eingeräumten Ermessens habe nicht abgesehen werden können. Der Sachverhalt sei angesichts der der Antragsgegnerin neu bekannt gewordenen Tatsachen, die sich aus Unterlagen der Staatsanwaltschaft Hamburg ergeben hätten, aufzugreifen gewesen. Die Antragsgegnerin sei als Treuhänder der Mittel des Gesundheitsfonds verpflichtet, über die Rechtmäßigkeit der Verteilung der Versichertenbeiträge zu wachen. Von diesem Grundsatz ausgehend sei es Aufgabe der Antragsgegnerin, eine einheitliche Verwendung der Daten für den RSA sicherzustellen und Wettbewerbsverzerrungen zu verhindern. Demgegenüber stehe das Interesse der Antragstellerin, dass keine Einzelfallprüfung eingeleitet werden möge, zurück. Der Einleitung des Prüfverfahrens stehe auch nicht die durch das Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz (GKV-FKG) zum 1. April 2020 geregelte Neufassung des Prüfverfahrens nach § 273 SGB V, insbesondere § 273 Abs. 7 SGB V, entgegen.
Die Zusammenarbeit mit der Prüfungsstelle Q. sei rechtswidrig. Eine Korrektur bzw. Ergänzung von Diagnosen lasse sich nicht auf § 106 SGB V a.F. stützen, weil keine Wirtschaftlichkeitsprüfung vorgelegen habe. Auch die Übermittlung nach § 295 SGB V könne nicht als Rechtsgrundlage für die erneute bzw. korrigierte Nacherfassung von Diagnosedaten herangezogen werden. Eine Korrektur von Diagnosedaten, d. h. eine erneute (korrigierende) Erhebung bzw. Aufzeichnung (§ 295 Abs. 1 Satz 1 SGB V) werde hier nicht zugelassen. Die Zusammenarbeit mit der Prüfungsstelle Z. sei ebenso rechtswidrig wie die Kooperation mit der Prüfungsstelle Q.. Auch die darüber hinausgehende Zusammenarbeit mit der KV Q. sei rechtswidrig. Für eine nachträgliche Korrektur oder Ergänzung von bereits an die KV nach § 295 Abs. 1 SGB V gemeldeten Diagnosedaten aus der vertragsärztlichen Versorgung liege keine Rechtsgrundlage vor. Zudem lasse sich die Übermittlung von nacherfassten oder ergänzten Diagnosedaten nicht auf § 295 SGB V stützen. Der Umfang der rechtswidrig gemeldeten Diagnosen sei in der Austauschsatzart vom 07.10.2015 von der Antragstellerin unvollständig gemeldet worden. Die Erkenntnis, dass die gemeldeten Daten unvollständig gewesen seien, sei der Antragsgegnerin erst durch die Akteneinsicht in die Ermittlungsunterlagen ermöglicht worden. Hier sei erkennbar geworden, dass die Antragstellerin genau zwischen den einzelnen Diagnosen unterscheiden und diese auch konkret beziffern könne (vgl. interne E-Mail der Antragstellerin vom 21.07.2015). Die Annahme eines treuwidrigen Verhaltens i.S. des
§ 242 BGB sei vor diesem Hintergrund nicht tragfähig. Die Antragsgegnerin sei als Treuhänderin der Mittel des Gesundheitsfonds verpflichtet, über die Rechtmäßigkeit der Verteilung der Versichertenbeiträge zu wachen. Von diesem Grundsatz ausgehend sei es Aufgabe der Antragsgegnerin, eine einheitliche Verwendung der Daten für den RSA sicherzustellen und Wettbewerbsverzerrungen zu verhindern. Wenn isoliert für die Versicherten einzelner Krankenkassen Diagnosenacherfassungen durchgeführt würden, führe dies zur Beeinträchtigung der unverfälschten Abbildung der Morbidität im RSA. Vorliegend werde festgestellt, dass die Antragstellerin in Zusammenarbeit mit der KV Q. sowie den Prüfungsstellen Q. und Z. unter Berufung auf §§ 106, 106a SGB V a.F. Diagnosedaten aus dem Berichtsjahr 2011 rechtswidrig nacherhoben und übermittelt habe. Die Menge der unzulässig nacherfassten Diagnosen, die die Antragstellerin für die Korrekturbetragsberechnung im Rahmen des vorangegangenen Prüfverfahrens der Antragsgegnerin gegenüber zu kennzeichnen gehabt habe, sei zu niedrig gewesen, indem bestimmte Diagnosen, die unter Berufung auf §§ 106/106a SGB V a.F. nacherfasst worden seien, nicht als Streichmenge gekennzeichnet worden seien. Damit habe die Antragstellerin gegen die Vorgaben nach § 267 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 SGB V verstoßen. Die Krankenkasse erlange hiermit einen finanziellen Vorteil in Form von höheren Zuweisungen aus dem RSA.
Das Wiederaufgreifen des vorliegenden Sachverhalts orientiere sich an den Vorgaben des § 273 Abs. 5 SGB V (§ 273 Abs. 3 Satz 2 SGB V a.F.), wonach eine Einzelfallprüfung vorgenommen werden könne, wenn Anhaltspunkte für ein entsprechendes Fehlverhalten einer Krankenkasse vorlägen. Vorliegend lägen konkrete Hinweise vor, dass die Antragstellerin im vorangegangenen Prüfverfahren nach § 273 SGB V nicht vollständig über das Ausmaß der rechtswidrigen Diagnosenacherfassung informiert habe und daher die bislang festgesetzten Korrekturbeträge zu niedrig gewesen sein könnten. Die Antragstellerin habe bereits mit Schreiben vom 04.12.2020 bestätigt, dass in den gemeldeten Austauschsatzarten in den Jahren 2015 und 2016 Diagnosen nicht einbezogen worden seien, bei denen die Ärztinnen und Ärzte nicht die von der Krankenkasse „erwarteten“ Diagnosen nacherfassten, sondern eine andere oder weitere Diagnose(n) wählten.
Die zwischen den Beteiligten geschlossene Vergleichsvereinbarung vom 09.11. und 11.11.2016 schließe die Einleitung erneuter Einzelfallprüfungsverfahren nicht aus. Da die Vergleichsvereinbarung nur Regelungen für die Ausgleichsjahre 2013 bis 2015 (Berichtsjahre 2012 bis 2014) treffe, sei diese für das vorliegend betroffene Berichtsjahr 2011 nicht relevant.
Gegen diesen ihr am 15.04.2025 zugegangenen Bescheid hat die Antragstellerin am 17.04.2025 Klage bei dem LSG NRW erhoben, die beim Senat unter dem Aktenzeichen L 16 KR 308/25 KL anhängig ist.
Die Antragstellerin hat am 29.07.2025 den streitgegenständlichen Antrag gestellt und begehrt mit diesem die Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage gegen den Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 (L 16 KR 308/25 KL). Der Antrag sei zulässig. Es bestehe das erforderliche Rechtsschutzinteresse. Ohne sofort vollziehbare Feststellungen fehle es an der Grundlage für den Erlass des Korrekturbescheides. Für das Korrekturfestsetzungsverfahren und den Erlass des Korrekturbescheides seien diese – vollziehbaren – Feststellungen des Feststellungsbescheides bindend und zwingend. Es handele sich bei dem Korrekturbescheid um eine Maßnahme, die der Realisierung – und damit der Vollziehung – des Regelungsinhalts des Feststellungsbescheides diene. Der Antragstellerin drohe durch die sofortige Vollziehbarkeit des Feststellungsbescheides vom 15.04.2025 jederzeit, dass die Antragsgegnerin den die Antragstellerin belastenden und seinerseits sofort vollziehbaren, bezifferten Korrekturbescheid erlasse. Im Falle der Anordnung der aufschiebenden Wirkung sei der Vollzug des Feststellungsbescheides durch Erlass eines Korrekturbescheides ausgeschlossen. Dies begründe für die Antragstellerin einen erheblichen rechtlichen Vorteil, weil sie nicht mit der sofort vollziehbaren Korrektur der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds konfrontiert werde und kein zweites vorläufiges Rechtsschutzverfahren einleiten müsse. Hinzu komme, dass der Erlass eines bezifferten Korrekturbescheides nicht nur ein zusätzliches Gerichts- und einstweiliges Rechtsschutzverfahren mit entsprechendem Aufwand und Kostenfolgen auslösen würde. Vielmehr würde der Erlass des Korrekturbescheides als weitere negative Konsequenz für die Antragstellerin auch im hiesigen Verfahren betreffend den Feststellungsbescheid bereits dazu führen, dass sich die Prozesskosten erheblich erhöhen würden, weil nicht mehr der Regelstreitwert dafür maßgeblich wäre, sondern ein Korrekturbescheid im Falle eines Erlasses eines entsprechenden Bescheides vom Gericht nicht unberücksichtigt gelassen werden könne, so dass sich der Streitwert nach Erlass eines mit dem Feststellungsbescheid korrespondierenden Korrekturbescheides auf 50% des Korrekturbetrages erhöhen würde. Die Prozessökonomie gebiete es, den Erlass eines rechtswidrigen Verwaltungsaktes frühzeitig und schon dort zu verhindern, wo genau dies Verfahrensgegenstand sei.
Der Eilrechtsschutzantrag sei auch begründet. Der Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 sei aus mehreren Gründen offensichtlich rechtswidrig. So seien der Feststellungs- und der Korrekturbescheid der Antragsgegnerin für das Berichtsjahr 2011 nach der Klagerücknahme vom 09.11.2016 durch die Antragstellerin bestandskräftig geworden. Dies schließe den Erlass eines weiteren Bescheides ohne vorherige Aufhebung dieser Bescheide aus. Der Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 sei als nachträgliche Änderung des Feststellungs- und des Korrekturbescheids offensichtlich rechtswidrig. Eine Aufhebung der Bescheide nach §§ 44 ff. SGB X sei nicht zulässig. Hiervon gehe auch die Antragsgegnerin aus, da sie laut einem internen Vermerk (vom 21.04.2023) zu dem Sachverhalt ergänzende Feststellungs- und Korrekturbescheide habe erlassen wollen, um die Rechtskraft der bestehenden Bescheide nicht anzutasten. Die Antragsgegnerin habe die fehlende Berechtigung zur Aufhebung der bestandskräftigen Bescheide durch Erlass eines ergänzenden Bescheides für das Berichtsjahr 2011 vermeiden wollen. Dies sei jedoch nicht möglich. Das Verbot der Aufhebung bestandskräftiger Verwaltungsakte ohne Vorliegen der Voraussetzungen der §§ 44 ff. SGB X, die mangels spezieller Regelungen i.S.d. § 37 Satz 1 SGB I in § 273 SGB V sowie der RSAV für die nachträgliche Änderung eines Feststellungs- oder Korrekturbescheids uneingeschränkt gelten würden, lasse sich nicht durch den Erlass „ergänzender“ Verwaltungsakte umgehen.
Der Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 sei auch mit § 273 Abs. 7 Satz 1 und 3 SGB V unvereinbar. § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V stehe dem Erlass eines ergänzenden Feststellungsbescheids jedenfalls für die Berichtsjahre vor 2013 entgegen. Danach führe die Antragsgegnerin Prüfungen ab dem Berichtsjahr 2013 durch. Jedenfalls für die vor 2013 liegenden Berichtsjahre – also auch für das hier streitige Berichtsjahr 2011 – sehe die Regelung keine weiteren Prüfverfahren vor. Damit habe der Gesetzgeber – wie sich auch der hierauf bezogenen Gesetzesbegründung entnehmen lasse (Hinweis auf BT-Drs. 19/15662, S. 99) – unzweideutig zum Ausdruck gebracht, dass für frühere Jahre keine Prüfverfahren mehr durchzuführen seien. Als verfahrensrechtliche Neuregelung sei die Vorgabe auch für das Berichtsjahr 2011 anwendbar und schließe neue Prüfverfahren für dieses Berichtsjahr aus. Zudem habe die Antragsgegnerin bei anderen Krankenkassen die bis zum Inkrafttreten des GKV-FKG noch nicht abgeschlossenen Einzelfallprüfungen nach § 273 SGB V für die Berichtsjahre bis einschließlich 2012 unter Hinweis auf § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V eingestellt. Auch stehe § 273 Abs. 7 Satz 3 SGB V dem weiteren Prüfverfahren für das Berichtsjahr 2011 entgegen. Danach gelte „Satz 1 […] nicht für abgeschlossene Einzelfallprüfungen nach § 273 Abs. 3 Satz 1 und 2 in der bis zum 21.03.2020 geltenden Fassung; […]“. Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 19/15662, S. 99) werde hierdurch klargestellt, dass abgeschlossene Einzelfallprüfungen nach § 273 Abs. 3 Satz 1 und Satz 2 SGB V in der vor Inkrafttreten dieses Gesetzes geltenden Fassung nicht neu zu erfolgen hätten. Somit dürften abgeschlossene Einzelfallprüfungsverfahren nicht aufgrund der neuen Rechtsgrundlage erneut aufgegriffen werden. Die Regelung des § 273 Abs. 7 Satz 3 SGB V für bereits abgeschlossene Prüfverfahren betreffend die Berichtsjahre 2013 ff. gelte erst recht für das abgeschlossene Prüfverfahren für das Berichtsjahr 2011, für das bereits nach § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V – wie dargestellt – keine Prüfverfahren mehr vorgesehen seien.
Die Antragsgegnerin habe mit Einleitung des Prüfverfahrens und Erlass des Feststellungsbescheids vom 15.04.2025 wegen derselben Prüfungen nach §§ 106 ff. SGB V a.F. auch in eklatanter Weise gegen die Bindungswirkung der Vergleichsvereinbarung vom 09./11.11.2016 verstoßen. Durch den Vergleich sei der Streit zwischen der Antragstellerin und der Antragsgegnerin um die Rechtmäßigkeit der Korrekturmeldungen der Satzart 600 für die Berichtsjahre 2011 bis 2014 und die Korrektur der Zuweisungen im RSA abschließend erledigt worden. Soweit die Antragsgegnerin im Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 die Auffassung vertrete, die Vergleichsvereinbarung betreffe nur Regelungen für die Ausgleichsjahre 2013 bis 2015 (= Berichtsjahre 2012 bis 2014) und sei für das Berichtsjahr 2011 von vornherein nicht relevant, sei dies unhaltbar. Bereits aus der Bezeichnung der Vereinbarung und deren Präambel („Ausgleichsjahre 2012 bis 2015“) folge zweifelsfrei, dass auch das Berichtsjahr 2011 (= Ausgleichsjahr 2012) von ihr umfasst sei. Dies ergebe sich eindeutig auch aus Ziffer 1 der Vereinbarung, die die Verpflichtung der Antragstellerin enthalte, die damals anhängigen Klagen gegen den Feststellungs- und den Korrekturbescheid betreffend das Ausgleichsjahr 2012 (= Berichtsjahr 2011) zurückzunehmen. Die Zusicherung der Antragstellerin unter Ziffer 5 Satz 1 der Vergleichsvereinbarung für die Berichtsjahre 2012 bis 2014 bestätige ebenso den Willen der Vertragspartner zur abschließenden Regelung auch für das Berichtsjahr 2011. Der Grund, weshalb das Berichtsjahr 2011 nicht in Ziffer 5 Satz 2 erwähnt werde, liege allein darin, dass es für dieses Berichtsjahr im Zeitpunkt des Vergleichsschlusses bereits einen Feststellungs- und einen Korrekturbescheid gegeben habe. Die Verfahren seien durch Rücknahme der Klagen durch die Antragstellerin beendet worden. Die Frage der Einleitung einer Einzelfallprüfung für das Berichtsjahr 2011 habe sich daher nicht gestellt, da diese bereits erfolgt sei. Das Prüfverfahren für das Berichtsjahr 2011 sei mit Eintritt der Bestandskraft des Feststellungs- und des Korrekturbescheides nach Rücknahme der Klagen abgeschlossen gewesen. Dies schließe die Wiederaufnahme bzw. Fortsetzung eines das Berichtsjahr 2011 betreffenden Prüfverfahrens und den Erlass eines ergänzenden Bescheids vertraglich aus.
Die Antragstellerin beantragt,
die aufschiebende Wirkung der Klage (Az. L 16 KR 308/25 KL) gegen den Bescheid vom 15.04.2025 anzuordnen.
Die Antragsgegnerin beantragt,
den Antrag abzulehnen.
Der Antrag sei unzulässig und darüber hinaus unbegründet. Der Antragstellerin fehle das zwingend erforderliche Rechtsschutzbedürfnis. Die Antragstellerin könne durch die angestrebte gerichtliche Entscheidung keinen rechtlichen oder tatsächlichen Vorteil erlangen. Der Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 treffe – ähnlich einem Grundlagenbescheid – allein die Aussage, dass es bei der Antragstellerin zu Rechtsverstößen gekommen sei. Er enthalte also im Gegensatz zum Korrekturbescheid, der eine Kürzung der Zuweisungen bewirke, schon keine Regelung, die überhaupt vollzogen werden könnte. Einer solchen bedürfe es aber, um durch die Anordnung der aufschiebenden Wirkung einen irgendwie gearteten rechtlichen oder tatsächlichen Vorteil für die Antragstellerin annehmen und damit ein Rechtsschutzinteresse begründen zu können. Im Rahmen eines möglichen Eilrechtsschutzverfahrens gegen den Korrekturbescheid erfolge auch die inzidente Überprüfung der Rechtmäßigkeit des Feststellungsbescheides, so dass die Antragstellerin der Schaffung „vollendeter Tatsachen“ durch Beantragung eines entsprechenden Eilrechtsschutzes gegen den noch zu erlassenden Korrekturbescheid begegnen könne.
Der Antrag sei (auch) unbegründet, da die vorzunehmende Interessenabwägung zu Ungunsten der Antragstellerin ausgehe. Dem Feststellungsbescheid stünden § 273 Abs. 7 Satz 1 und 3 SGB V nicht entgegen. § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V besage lediglich, dass „das Bundesamt für Soziale Sicherung […] die Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 5 ab dem Berichtsjahr 2013 durchführt.” Danach treffe Satz 1 nur eine Regelung darüber, ab wann das mit dem GKV-FKG zum 1. April 2020 neu eingeführte Recht für die Durchführung der Prüfungen nach § 273 SGB V gelten solle. Eine Festlegung dahingehend, dass die Berichtsjahre vor 2013 etwa nach altem Recht zu prüfen seien oder vorangegangene Berichtsjahre nicht mehr aufgegriffen werden sollten, beinhalte Satz 1 dagegen nicht. Gleiches gelte für § 273 Abs. 7 Satz 3 SGB V. Gemäß Satz 3 gelte Satz 1 nicht für abgeschlossene Einzelfallprüfungen nach § 273 Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB V in der bis zum 31. März 2020 geltenden Fassung. Vorliegend sei jedoch zu beachten, dass dem streitgegenständlichen Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 ein Sachverhalt zugrunde liege, der nicht erstmalig für ein Berichtsjahr vor 2013 aufgegriffen worden, sondern bereits vor der Neuregelung durch das GKV-FKG einer Entscheidung zugeführt worden sei. Die damalige Entscheidungsgrundlage sei von der Antragstellerin bewusst unvollständig vorgetragen worden, sodass zur Ermittlung des Korrekturbetrages ein fehlerhafter Austauschsatz durch die Antragsgegnerin verwendet worden sei. Insofern könne sich die Antragstellerin nicht zu ihren Gunsten auf einen vermeintlichen Abschluss des Verfahrens berufen. Diesen habe sie durch Übermittlung der fehlerhaften Austauschsatzart selbst verhindert. Ein Rechtsverstoß der Antragstellerin liege vor. Die Antragstellerin habe mit ihrer Datenmeldung für das Berichtsjahr 2011 gegen die Vorgaben des § 268 Abs. 3 Satz 1, 2 und 14 SGB V a.F. verstoßen. Die Korrekturmeldung der Diagnosen aus der vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) aus dem Berichtsjahr 2011 habe Diagnosen enthalten, die in Zusammenarbeit mit den Prüfungsstellen der Ärzte und Krankenkassen Z. (Prüfungsstelle Z.) und Q. (Prüfungsstelle Q.) sowie mit der KV Q. rechtswidrig nacherhoben und anschließend im Rahmen des Verfahrens nach § 295 SGB V rechtswidrig an die Antragsgegnerin übermittelt worden seien. Hierfür mangele es bereits an entsprechenden Rechtsgrundlagen. Die Zusammenarbeit der Antragstellerin mit den Prüfungsstellen Z. und Q. sei nicht mit § 106 SGB V a.F. zu vereinbaren, weil es allein um die systematische Nachlieferung von Diagnosen und nicht um Verstöße gegen die Wirtschaftlichkeit gegangen sei. Auch die Diagnoseprüfungen in Zusammenarbeit mit der KV Q. mit dem Ziel, Diagnosen auf Einzelfallebene in den ärztlichen Abrechnungsdaten nacherfassen zu lassen, sei von der Prüfung nach § 106a SGB V a.F. nicht gedeckt, da diese nicht vorgesehen habe, dass als Ergebnis der Auffälligkeit Diagnosen nachgeliefert oder richtiggestellt werden. Schließlich könne auch § 295 SGB V nicht als Rechtsgrundlage für eine erneute bzw. korrigierte Nacherfassung von bereits an die KVen gemeldeten Diagnosedaten herangezogen werden, denn eine erneute (korrigierende) Erhebung bzw. Aufzeichnung (§ 295 Abs. 1 Satz 1 SGB V) sei darin nicht vorgesehen. Außerdem habe die Antragstellerin keine Austauschsatzart abgegeben, die den genauen Umfang der Nacherfassungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen widerspiegelte, da in der Austauschsatzart nur Datensätze mit im Rahmen der Prüfverfahren „erwarteter” Diagnosen gestrichen worden seien. Kenntnis davon, dass die von Ärzten erfassten anderen oder weiteren Diagnose(n) in den gemeldeten Daten enthalten waren, habe die Antragsgegnerin erst durch die Akteneinsicht in die Ermittlungsakte der Staatsanwaltschaft Hamburg zum Az. 3000 Js 612/16 erhalten. Die Vergleichsvereinbarung stehe dem Erlass des Feststellungsbescheides vom 15.04.2025 nicht entgegen. Die Regelung in Ziffer 5 Satz 2 der Vergleichsvereinbarung schließe für die Antragsgegnerin lediglich aus, weitere Verfahren zu Diagnosenacherfassungen unter Berufung auf Prüfverfahren nach §§ 106, 106a SGB V a.F. zu eröffnen. Bei dem streitgegenständlichen Verfahren für das Berichtsjahr 2011 handele es sich jedoch nicht um ein weiteres Verfahren nach §§ 106, 106a SGB V a.F., sondern um das bereits bekannte Verfahren. Dieses sei auch nicht eröffnet, sondern vielmehr fortgesetzt worden. Der Wortlaut der Vergleichsvereinbarung begründe somit keine dem Erlass des verfahrensgegenständlichen Feststellungsbescheides entgegenstehende Regelung. Der Erlass des streitgegenständlichen Bescheids sei auch ohne Aufhebung der vorhergehenden Feststellungs- und Korrekturbescheide möglich gewesen. Die Regelungen der §§ 44 ff. SGB X fänden vorliegend keine Anwendung. Die Vorschriften zur Durchführung des RSA stellten abweichende Regelungen zum SGB X i.S.d. § 37 SGB I dar. Dies habe das BSG u.a. mit Urteil vom 20.05.2014 – B 1 KR 2/14 R – für das dem RSA zugrunde liegende Abschlagsverfahren und den Jahresausgleich anerkannt. Gleichfalls stellten die eigenständige Ausgestaltung des Prüfverfahrens nach § 273 SGB V und die Ermittlung des Korrekturbetrages nach § 273 Abs. 6 SGB V i.V.m. § 21 RSAV Sonderregelungen zu den §§ 44 ff. SGB X dar. Gemäß § 21 Abs. 2 Satz 1 RSAV habe die Antragsgegnerin die rechtswidrig übermittelten Daten innerhalb von drei Monaten festzustellen (Nr. 1) oder nach Ablauf der drei Monate zu schätzen (Nr. 2). Die Vollständigkeit der gemeldeten Daten liege damit in der Hand und Risikosphäre der Krankenkassen. Denn nur diese verfügten grundsätzlich über sämtliche hierfür erforderliche Informationen. Gäben sie diese jedoch entgegen ihrer Mitwirkungspflicht bei der Sachverhaltsaufklärung und im Korrekturverfahren nicht vollständig an die Antragsgegnerin weiter, könnten sie hieraus keine Rechte aus den §§ 44 ff. SGB X ableiten. Sie seien ihrerseits schon nicht schutzbedürftig. Ausweislich des Tenors handele es sich bei dem verfahrensgegenständlichen Bescheid um die Feststellung weiterer rechtswidrig gemeldeter Daten. Es liege somit ein ergänzender Bescheid vor, kein abändernder. Die Regelungen der §§ 44 ff. SGB X könnten folglich auch aus diesem Grunde keine Anwendung finden.
Darüber hinaus würde eine Interessenabwägung nicht zum Erfolg des Antrags führen. Der Gesetzgeber habe in § 273 Abs. 6 Satz 4 SGB V ausdrücklich festgelegt, dass Klagen bei Streitigkeiten nach eben jener Vorschrift keine aufschiebende Wirkung zukomme. Hieraus folge, dass dem Wettbewerb zwischen den Krankenkassen, dessen Sicherung durch Rechtsbehelfe gegen Entscheidungen in Prüfverfahren nach § 273 SGB V verzögert werden könne, ein insgesamt höheres Interesse zukommen müsse als dem Einzelinteresse der jeweiligen Krankenkasse, die Wirkung einer Entscheidung der Antragsgegnerin durch einen Rechtsbehelf hinauszuzögern. Dies würde auch dem Prinzip der Annuität des RSA widersprechen. Für die Anordnung der aufschiebenden Wirkung müssten daher insgesamt erhebliche und gewichtige Gründe vorliegen, die eine Abkehr vom gesetzlich normierten Regel-Ausnahme-Prinzip notwendig erscheinen ließen. Solche Gründe lägen hier nicht vor.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Akte zu dem Hauptsacheverfahren L 16 KR 308/25 KL sowie der von der Antragsgegnerin vorgelegten Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.
II.
Der Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage zu L 16 KR 308/25 KL vom 17.04.2025 gegen den Feststellungsbescheid der Antragsgegnerin vom 15.04.2025 hat Erfolg; er ist zulässig und auch begründet.
Gemäß § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG kann das Gericht der Hauptsache in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, diese auf Antrag ganz oder teilweise anordnen.
1. Der Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung ist zulässig.
a) Das von der Antragstellerin um Eilrechtsschutz ersuchte LSG NRW ist zuständig. Gemäß § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG ist das Gericht der Hauptsache zuständig für die Entscheidung über den Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung. Die Zuständigkeit des LSG NRW für die Hauptsache ergibt sich aus § 29 Abs. 3 Nr. 1 SGG. Hiernach entscheidet das LSG NRW im ersten Rechtszug (u.a.) über Streitigkeiten zwischen gesetzlichen Krankenkassen und dem BAS betreffend den RSA. Diese Voraussetzungen sind erfüllt. In der Hauptsache streiten die Antragstellerin als gesetzliche Krankenkasse und das BAS als die die Bundesrepublik Deutschland vertretende RSA-Durchführungsbehörde über die Rechtmäßigkeit des Feststellungsbescheides vom 15.04.2025, mit dem die Antragsgegnerin gemäß § 273 Abs. 5 und Abs. 6 SGB V einen Verstoß der Antragstellerin gegen die gesetzlichen Vorgaben des § 267 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 SGB V zur Datenerhebung bzw. -verarbeitung für die Durchführung des RSA im Berichtsjahr 2011 feststellt.
b) Der Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage ist auch statthaft. Die Anfechtungsklage hat grundsätzlich aufschiebende Wirkung, wenn nicht durch Bundesgesetz ein anderes vorgeschrieben ist (§ 86a Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Nr. 4 SGG). § 273 Abs. 6 Satz 4 SGB V schreibt als Bundesgesetz etwas anderes vor; danach haben Klagen bei Streitigkeiten nach der Vorschrift des § 273 SGB V keine aufschiebende Wirkung. Wie unter 1a) dargestellt, handelt es sich in der Hauptsache – L 16 KL 308/25 KL – um ein Klageverfahren, das eine Streitigkeit nach § 273 SGB V zum Gegenstand hat. Damit hat diese Anfechtungsklage, die auch im Übrigen zulässig ist, keine aufschiebende Wirkung (§ 273 Abs. 6 Satz 4 SGB V).
c) Es besteht auch ein ausreichendes Rechtsschutzbedürfnis der Antragstellerin. Jeder Rechtsbehelf setzt für seine Zulässigkeit ein allgemeines Rechtsschutzbedürfnis voraus. Diese allen Prozessordnungen gemeinsame Sachentscheidungsvoraussetzung wird abgeleitet aus dem auch im Prozessrecht geltenden Gebot von Treu und Glauben (§ 242 BGB), dem Verbot des Missbrauchs prozessualer Rechte sowie dem auch für die Gerichte geltenden Grundsatz der Effizienz staatlichen Handelns. Sie verlangt von dem Antragsteller, dass er ein Mindestmaß an berechtigtem Rechtsverfolgungsinteresse geltend machen kann, das dem öffentlichen Interesse an einer effizienten Rechtspflege gegenübergestellt werden kann. Letztlich geht es um das Verbot des institutionellen Missbrauchs prozessualer Rechte zu Lasten der Funktionsfähigkeit des staatlichen Rechtspflegeapparats (BSG, Urteil vom 12.07.2012 – B 14 AS 35/12 R -, Rn. 17, juris m.w.N.). Es fehlt dann – und nur dann -, wenn unzweifelhaft ist, dass die begehrte gerichtliche Entscheidung die rechtliche oder wirtschaftliche Stellung der Antragstellerin nicht verbessern würde (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, Vor § 51 Rn. 16a m.w.N.). Die von der Antragstellerin geltend gemachte Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Anfechtungsklage ist geeignet, sowohl die rechtliche als auch die wirtschaftliche Stellung der Antragstellerin zu verbessern. Zum einen führt die von der Antragstellerin begehrte Anordnung der aufschiebenden Wirkung dazu, dass die Antragsgegnerin den Feststellungsbescheid nicht vollziehen darf (Keller a.a.O., § 86a Rn. 4f.); ein Korrekturbescheid, der als belastender Verwaltungsakt die rechtliche (und wirtschaftliche) Stellung der Antragstellerin beeinträchtigen würde, dürfte nicht erlassen werden. Zum anderen wäre mit Erlass des Korrekturbescheides von der Antragstellerin gegen diesen Bescheid Klage zu erheben und ggf. das LSG NRW um Eilrechtsschutz zu ersuchen, was gemäß §§ 1 Abs. 2 Nr. 3, 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5, 40, 52, 53 Abs. 2 Nr. 4 GKG mit der Klage- bzw. Antragseinreichung zu Lasten der Antragstellerin Verfahrensgebühren fällig werden lassen würde. Die von der Antragsgegnerin vorgetragenen Überlegungen verfangen nicht. Insbesondere widerspricht der Verweis auf einen nachgelagerten Eilrechtsschutz gegen den auf der Basis des Feststellungsbescheides (noch) zu erlassenden Korrekturbescheid – unabhängig von dem Prüfungsumfang des Gerichts – dem auch für Gerichte geltenden Grundsatz der Effizienz staatlichen Handelns, wenn mit dem Verweis auf anderweitigen Rechtsschutz, der sich weder als einfacher noch als kostengünstiger darstellt, das hiesige Rechtsschutzinteresse abgesprochen werden können sollte. Allein ein fehlender vollstreckungsfähiger Inhalt des Feststellungsbescheides steht damit der Anordnung der aufschiebenden Wirkung nicht entgegen, weil die aufschiebende Wirkung bereits die (auch bescheidmäßige) Vollziehung des Feststellungsbescheides hindert (vgl. auch LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 14.07.2016 – L 4 R 1086/16 ER-B -, Rn. 18, juris; Burkiczak in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 86b SGG (Stand: 16.03.2026), Rn. 168).
d) Bedenken gegen die Zulässigkeit des Eilrechtsschutzantrages im Übrigen bestehen nicht und werden von den Beteiligten auch nicht geltend gemacht.
2. Der Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung ist auch begründet.
Nach welchen Maßstäben über die Anordnung der aufschiebenden Wirkung zu entscheiden ist, gibt der Gesetzgeber in § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG nicht ausdrücklich vor. Hat er aber, wie es diese Vorschrift voraussetzt, an anderer Stelle die sofortige Vollziehbarkeit einer Verwaltungsentscheidung angeordnet, nimmt er damit grundsätzlich in Kauf, dass eine angefochtene Entscheidung wirksam bleibt, obwohl über ihre Rechtmäßigkeit noch nicht abschließend entschieden worden ist (LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 11.12.2025 – L 1 KR 258/25 KL ER -, Rn. 29, juris).
Das Gericht entscheidet aufgrund einer Interessenabwägung zwischen dem Vollzugsinteresse einerseits und dem Suspensivinteresse andererseits (Burkiczak in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 86b SGG (Stand: 16.03.2026), Rn. 188; Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, SGG § 86b Rn. 12). Da der vom Gesetz vorgesehene Regelfall in der hier gegebenen Konstellation gemäß § 273 Abs. 6 Satz 4 SGB V die sofortige Vollziehbarkeit der Entscheidung der Antragsgegnerin ist, bedarf es gewichtiger Gründe, um die aufschiebende Wirkung anzuordnen. Ist der Verwaltungsakt offensichtlich rechtswidrig und der Betroffene durch ihn in seinen subjektiven Rechten verletzt, ist die aufschiebende Wirkung der Klage in der Regel anzuordnen, weil dann ein öffentliches Interesse an der Vollziehung nicht besteht (vgl. LSG NRW, Beschluss vom 13.06.2016 – L 11 KA 76/15 B ER -, Rn. 25, juris). Bei offensichtlicher Rechtswidrigkeit des Bescheides, auf den sich der Eilrechtsschutzantrag bezieht, ist für eine Entscheidung zugunsten des Antragstellers, anders als bei Entscheidungen nach § 86b Abs. 2 SGG, keine besondere Eilbedürftigkeit erforderlich (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, SGG, § 86b Rn. 12 f.). Unterbleiben muss die Aussetzung dagegen, wenn der eingelegte Rechtsbehelf voraussichtlich aussichtslos ist. In den übrigen Fällen, in denen die Rechtmäßigkeit der angefochtenen Entscheidung nicht zweifelsfrei feststellbar ist, kommt es auf eine Interessenabwägung an (LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 11.12.2025 – L 1 KR 258/25 KL ER -, Rn. 30, juris).
Zur Überzeugung des Senats liegt eine offensichtliche Rechtswidrigkeit des hier allein streitigen Feststellungsbescheides der Antragsgegnerin vom 15.04.2025 für das Berichtsjahr 2011 nach der im einstweiligen Rechtsschutzverfahren erfolgenden summarischen Prüfung der Sach- und Rechtslage vor.
Um dem gesetzgeberisch konzipierten Regel-Ausnahme-Verhältnis hinreichend Rechnung zu tragen, muss die Anordnung der aufschiebenden Wirkung eine mit gewichtigen Argumenten zu begründende Ausnahme bleiben (BeckOGK/Wahrendorf, 01.11.2025, SGG § 86b Rn. 121, beck-online m.w.N.). Dies ist zur Überzeugung des Senats in der hiesigen Konstellation, bei der sich ein Hoheitsträger gegen einen Verwaltungsakt im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes wendet, nur dann der Fall, wenn die offensichtliche Rechtswidrigkeit qualitativ dem Schweregrad der Offensichtlichkeit im Sinne des § 40 Abs. 1 SGB X entspricht. Denn weder ist die Antragstellerin als Körperschaft des öffentlichen Rechts Grundrechtsträgerin (Urteil des Senats vom 30.10.2025, L 16 KR 896/22 KL, Rn. 65, juris m.w.N.), noch ist ihre Rechtsstellung durch den Feststellungsbescheid tiefgreifend beeinträchtigt, da der Feststellungsbescheid selbst keinen vollstreckungsfähigen Inhalt aufweist, sondern lediglich die Grundlage für den (noch zu erlassenden) dann vollstreckungsfähigen Korrekturbescheid darstellt. Für diesen ist zudem ungewiss, wie hoch der Korrekturbetrag ausfallen wird und welche Auswirkungen dieser demgemäß für die Antragstellerin hat. Um diesen besonderen Gegebenheiten der Geltendmachung einstweiligen Rechtsschutzes nach § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG durch einen gesetzliche Aufgaben im öffentlichen Interesse erfüllenden Hoheitsträger im Rahmen des gesetzlich normierten Regel-Ausnahme-Verhältnisses angemessen Rechnung zu tragen, muss der Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 in einer Art und Weise offensichtlich rechtswidrig sein, die bereits die Merkmale des § 40 Abs. 1 SGB X erfüllt. Danach ist ein Verwaltungsakt nichtig, soweit er an einem besonders schwerwiegenden Fehler leidet und dies bei verständiger Würdigung aller in Betracht kommenden Umstände offensichtlich ist. Aus dem Merkmal „offensichtlich“ folgt, dass es nicht ausreichen kann, wenn der Fehler und seine Schwere allein für den Adressaten erkennbar sind (BeckOGK/Sandbiller, 15.11.2025, SGB X § 40 Rn. 19, beck-online). Die Fehlerhaftigkeit ist vielmehr offensichtlich, wenn sie für einen verständigen Beobachter ohne Hinzuziehen von Hilfsmitteln erkennbar ist (BeckOK SozR/Heße/Wangler, 79. Ed. 1.12.2025, SGB X § 40 Rn. 11, beck-online), also „dem Verwaltungsakt auf der Stirn geschrieben steht“ (Pattar in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, 3. Aufl.,
§ 40 SGB X (Stand: 13.03.2024), Rn. 34).
Eine in diesem Sinne offensichtliche Rechtswidrigkeit des Feststellungsbescheides der Antragsgegnerin vom 15.04.2025 ist hier nach summarischer Prüfung der Sach- und Rechtslage gegeben. Dem Bescheid vom 15.04.2025 fehlt es bezogen auf das hier streitige Berichtsjahr 2011 bereits an einer tragfähigen Rechtsgrundlage. Soweit die Antragsgegnerin sich hierzu auf § 273 Abs. 5 und 6 SGB V in der seit dem 01.04.2020 geltenden Fassung durch das GKV-FKG beruft, ist diese Norm nach Auffassung des Senats für die von der Antragsgegnerin für das Berichtsjahr 2011 beabsichtigte „ergänzende“ Einzelfallprüfung nicht anwendbar.
Nach § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V führt das BAS die Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 5 ab dem Berichtsjahr 2013 durch. Hier liegt dem Bescheid der Antragsgegnerin vom 15.04.2025 ausweislich seiner Überschriften („Einzelfallprüfung nach § 273 Absatz 5 SGB V bezogen auf die Korrekturmeldung der Diagnosen aus der vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) aus dem Berichtsjahr 2011 der T. J./Q.“; „Feststellungsbescheid nach § 273 Absatz 6 SGB V“) sowie seiner Begründung eine Einzelfallprüfung nach § 273 Abs. 5 SGB V i.d.F. des zum 01.04.2020 in Kraft getretenen GKV-FKG für das Berichtsjahr 2011 zu Grunde. Nach dem insoweit eindeutigen Wortlaut des § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V ist die Anwendung des neuen Prüfregimes, welches die Antragsgegnerin hier angewendet hat, jedoch auf die Berichtsjahre ab dem Jahr 2013 beschränkt. Dies schließt nach Auffassung des Senats Prüfungen von Datenmeldungen der Krankenkassen im Rahmen der Durchführung des RSA für die Berichtsjahre bis einschließlich 2012 auf der Grundlage des ab dem 01.04.2020 geltenden Rechts aus.
Dass der Gesetzgeber Prüfungen der Antragsgegnerin als RSA-Durchführungsbehörde auf der Grundlage des ab dem 01.04.2020 geltenden Rechts für die Berichtsjahre vor 2013 ausschließen wollte, lässt sich auch der Gesetzesbegründung zu § 273 Abs. 7 Satz 1 und 3 SGB V entnehmen. Sie lautet (BT-Drs. 19/15662, S. 99):
„Die Prüfungen nach dem neuen § 273 sind ab dem Berichtsjahr 2013 durchzuführen. Dies gilt zum einen für die Auffälligkeitsprüfung nach dem neuen Absatz 2 und die anschließenden Einzelfallprüfungen. Die Auffälligkeitsprüfung nach dem bisherigen § 273 Absatz 2 Satz 1 ist für diese Jahre noch nicht erfolgt beziehungsweise abgeschlossen, so dass die Anwendung der neuen Prüfsystematik sachgerecht ist. Zum anderen führt das Bundesversicherungsamt ab dem Jahr 2013 seine verdachtsbezogenen Einzelfallprüfungen auf Grundlage des neuen Absatzes 5 durch […]“.
Hieraus wird ersichtlich, dass die Anwendung des neuen Prüfregimes (§ 273 Abs. 2 bis 5 SGB V) mit dem „Startjahr“ 2013 keineswegs zufällig gewählt wurde, sondern der Gesetzgeber, wie die Antragsgegnerin im angegriffenen Bescheid vom 15.04.2025 insoweit zu Recht ausgeführt hat, davon ausgegangen ist, dass die regulären Einzelfallprüfungen nach § 273 Abs. 3 Satz 1 SGB V a.F. für das Berichtsjahr 2012 zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des GKV-FKG abgeschlossen sein würden. Selbst wenn dies bei vereinzelten Prüfungen des damaligen BVA nicht der Fall gewesen wäre, würde dies an der durch § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V normierten Zäsur „ab dem Berichtsjahr 2013“ nichts ändern, da der Gesetzgeber hiermit eine eindeutige Grundentscheidung für die Anwendung der neuen Prüfungsbestimmungen in zeitlicher Hinsicht getroffen hat.
Die abweichende Rechtsauffassung der Antragsgegnerin überzeugt den Senat nicht. Soweit sie sowohl im angegriffenen Bescheid vom 15.04.2025 als auch in ihrer Antragserwiderung geltend macht, dass § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V keine Festlegung dahingehend beinhalte, dass die Berichtsjahre vor 2013 etwa nach altem Recht zu prüfen seien oder vorangegangene Berichtsjahre nicht mehr aufgegriffen werden sollten, ist dies mit dem Wortlaut, der (Binnen-)Systematik sowie dem im Normtext niedergelegten Willen des Gesetzgebers (s.o.) nicht vereinbar. § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V lässt nach dem Gesagten vielmehr keine andere Auslegung zu, als dass bei Anwendung der verfahrensrechtlichen Vorschriften des § 273 Abs. 2 bis 5 SGB V in der seit dem 01.04.2020 geltenden Fassung eine Prüfung für die Berichtsjahre vor 2013 nicht (mehr) in Betracht kommt und daher die Prüfung von Datenmeldungen vorangegangener Berichtsjahre auf der Grundlage des neuen Rechts ausgeschlossen ist. Eine Ausnahme hiervon hat der Gesetzgeber nicht normiert, was auch für die Rechtsverstöße gilt, die die Antragsgegnerin der Antragstellerin vorhält. Er hat insbesondere nicht zwischen Art und Umfang etwaiger Rechtsverstöße der Krankenkassen bei den Datenmeldungen für den RSA unterschieden, sondern sämtliche Prüfungen nach § 273 Abs. 2 bis 5 SGB V über § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V begrenzt. Mit der ausnahmslosen Herausnahme der Berichtsjahre vor 2013 aus dem Prüfregime des neuen § 273 SGB V hat der Gesetzgeber somit deutlich gemacht, dass er dem Gesichtspunkt der Rechtssicherheit insoweit absoluten Vorrang vor dem Prinzip der Einzelfallgerechtigkeit eingeräumt hat, und zwar unabhängig davon, dass die Datenlage als Grundlage für das Funktionieren des RSA durch etwaig unrichtige Datenmeldungen der Krankenkasse möglicherweise verzerrt sein könnte. Diese gesetzgeberische Grundentscheidung hat die Antragsgegnerin, soweit sie das Berichtsjahr 2011 – so wie hier – nach Maßgabe des ab 01.04.2020 geltenden Rechts wieder aufgegriffen und mit dem Bescheid vom 15.04.2025 den ursprünglichen (und bestandkräftigen) Feststellungsbescheid vom 18.03.2015 nach ihrem ausdrücklichen Willen „ergänzt“ hat, hinzunehmen.
An der dargestellten Rechtslage zum Berichtsjahr 2011 ändert sich auch durch § 273 Abs. 7 Satz 3 Halbs. 1 SGB V (seit dem 01.01.2026 Satz 4) nichts, sondern diese Regelung bestätigt im Gegenteil die durch § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V getroffene gesetzgeberische Grundentscheidung. Danach gilt Satz 1 nicht für abgeschlossene Einzelfallprüfungen nach § 273 Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB V in der bis zum 31.03.2020 geltenden Fassung. Ausweislich der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 19/15662, S. 99) wird mit Satz 3 klargestellt, dass abgeschlossene Einzelfallprüfungen nach § 273 Absatz 3 Satz 1 und Satz 2 in der vor Inkrafttreten dieses Gesetzes geltenden Fassung nicht neu zu erfolgen haben. Wenn aber nach der Regelung des Satzes 3 des § 273 Abs. 7 SGB V bei abgeschlossenen Einzelfallprüfungen nach § 273 Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB V i.d.F. bis 31.03.2020 für Berichtsjahre ab 2013 keine Prüfungen nach § 273 Abs. 2 bis 5 SGB V mehr durchgeführt werden („Satz 1 gilt nicht…“), gilt dies im Anschluss an die zutreffenden Ausführungen der Antragstellerin erst recht für Prüfungen nach neuem Recht für die Berichtsjahre vor 2013, also auch für das hier streitige Berichtsjahr 2011. Soweit die Antragsgegnerin hiergegen vorbringt, vorliegend sei zu beachten, dass dem Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 ein Sachverhalt zugrunde liege, der nicht erstmalig für ein Berichtsjahr vor 2013 aufgegriffen worden, sondern bereits vor der Neuregelung durch das GKV-FKG einer Entscheidung zugeführt worden sei, ist dies unter der Geltung neuen Rechts nicht nachvollziehbar. Denn sie hat mit ebendiesem Feststellungsbescheid ein Berichtsjahr in bewusster Anwendung des neuen Rechts wieder aufgegriffen, welches vom Prüfregime des § 273 SGB V n.F. gerade nicht erfasst ist, weil der Gesetzgeber, wie bereits ausgeführt, mit § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V für Berichtsjahre vor 2013 davon ausgegangen ist, dass diese Zeiträume einer abschließenden Entscheidung durch das BVA bereits zugeführt worden sind. Das Argument der Antragsgegnerin wäre allenfalls dann beachtlich, wenn sie das „alte“ Prüfverfahren ausschließlich auf der Grundlage des alten Rechts, auch des Verfahrensrechts, wieder aufgegriffen und den ursprünglichen Feststellungsbescheid vom 18.03.2015 geändert hätte, wovon sie jedoch bewusst und gewollt abgesehen hat. Aus dem von der Antragstellerin vorgelegten Vermerk der Antragsgegnerin vom 21.04.2023 ergibt sich insoweit, dass die Antragsgegnerin offenbar zunächst selbst davon ausgegangen war, dass für die Berichtsjahre 2011 und 2012 das neue Recht keine Anwendung findet („Allerdings sind die Prüfverfahren wegen der erfolgten Änderung des § 273 SGB V rechtlich unterschiedlich zu bewerten. Die Feststellungsbescheide für die Berichtsjahre 2011 und 2012 ergehen daher nach alter Rechtslage.“). Da die Antragsgegnerin jedoch die Bestandskraft der bisher ergangenen Bescheide unberührt lassen und eine weitere Einzelfallprüfung durchführen wollte, blieb ihr der Weg über das mit Ablauf des 31.03.2020 außer Kraft getretene Recht versperrt. Auf der Grundlage des neuen Rechts kann die Antragsgegnerin jedenfalls nicht argumentieren, dass sich die Antragstellerin wegen der Übermittlung einer fehlerhaften Austauschsatzart „nicht zu ihren Gunsten auf einen vermeintlichen Abschluss des Verfahrens berufen“ könne. Dem steht nach Auffassung des Senats § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V entgegen.
Ob sich die Antragsgegnerin für die Rechtmäßigkeit des Bescheides vom 15.04.2025 auf die §§ 44 ff. SGB X stützen könnte, kann der Senat für das Berichtsjahr 2011 dahinstehen lassen. Denn die Antragsgegnerin hat diesen Weg über eine (teilweise) Aufhebung und Abänderung des ursprünglichen Feststellungsbescheides vom 18.03.2015 bewusst nicht beschritten; eine (teilweise) Aufhebung und Abänderung dieses Bescheides liegt somit hier gerade nicht vor. Denn ausweislich des zweiten Verfügungssatzes zum Bescheid vom 15.04.2025 hat die Antragsgegnerin festgestellt, „dass über die mit Bescheid vom 18. März 2015 festgestellten Diagnosen hinaus mit den im Zusammenhang der Verfahren unter Bezugnahme von §§ 106,106a SGB V a.F. von Ärztinnen und Ärzten zusätzlich nachgemeldeten Diagnosen sowie anderen als die von der T. J./Q. erwarteten Diagnosen weitere Diagnosedaten rechtswidrig Eingang in die Korrekturmeldung der Diagnosen aus der vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) aus dem Berichtsjahr 2011 gefunden haben“. Folglich hat die Antragsgegnerin den ursprünglichen Bescheid vom 18.03.2015 gerade nicht abgeändert, sondern an diesen angeknüpft, indem sie aus ihrer Sicht weitere rechtswidrig gemeldete Daten zur Grundlage des eigenständigen Feststellungsbescheides vom 15.04.2025 gemacht hat. Dementsprechend hat sie auch in ihrer Antragserwiderung insoweit folgerichtig ausgeführt, dass sie den verfahrensgegenständlichen Bescheid ohne eine Änderung oder Aufhebung des ursprünglichen Bescheides erlassen habe, weil es sich ausweislich des Tenors bei dem verfahrensgegenständlichen Bescheid um die Feststellung weiterer rechtswidrig gemeldeter Daten handele. Vor dem Hintergrund der eindeutigen Formulierungen im Bescheid und des von der Antragsgegnerin geäußerten klaren Willens, scheidet zudem die Prüfung aus, inwiefern eine konkludent erklärte Abänderung in Betracht kommen und rechtmäßig sein könnte. Ob die §§ 44 ff. SGB X bei Feststellungsbescheiden unter der Geltung des § 273 SGB V anwendbar sind, muss der Senat für das hier streitgegenständliche Berichtsjahr 2011 daher nicht erörtern oder gar entscheiden.
Gleiches gilt auch für die Frage, ob der Einleitung des Prüfungsverfahrens und dem Erlass des Feststellungsbescheides vom 15.04.2025 die Bindungswirkung der Vergleichsvereinbarung zwischen den Beteiligten vom 09./11.11.2016 entgegensteht. Da es wegen § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V bereits an einer Rechtsgrundlage für den streitgegenständlichen Bescheid fehlt, kommt es nicht mehr darauf an, ob die Vergleichsvereinbarung auch für das Berichtsjahr 2011 (und damit das Ausgleichsjahr 2012) gilt und ob sie dem Erlass des Bescheides vom 15.04.2025 entgegensteht. Allerdings weist der Senat darauf hin, dass er die Auffassung der Antragsgegnerin, die Vergleichsvereinbarung betreffe nur die Regelungen für die Ausgleichsjahre 2013 bis 2015 (= Berichtsjahre 2012 bis 2014), als nicht haltbar ansieht. Die Antragstellerin hat zu Recht darauf hingewiesen, dass bereits aus der Bezeichnung der Vereinbarung und deren Präambel („Ausgleichsjahre 2012 bis 2015“) zweifelsfrei folgt, dass auch das Berichtsjahr 2011 (= Ausgleichsjahr 2012) von der Vereinbarung umfasst ist. Insbesondere sieht Ziffer 1 die Verpflichtung der Antragstellerin vor, die damals anhängigen Klagen gegen den Feststellungs- und den Korrekturbescheid betreffend das Ausgleichsjahr 2012 (= Berichtsjahr 2011) zurückzunehmen. Auch bezieht sich die Zusicherung der Antragstellerin unter Ziffer 5 Satz 1 der Vergleichsvereinbarung auf die Berichtsjahre 2011 bis 2014. Dass sich die Zusicherung des BVA in Ziffer 5 Satz 2 der Vergleichsvereinbarung, über die im Vergleich genannten Verfahren hinaus keine weiteren Verfahren nach § 273 SGB V gegen die Antragstellerin zu eröffnen, nur auf die Ausgleichsjahre 2013 bis 2015 bezieht, erklärt sich selbstredend dadurch, dass zum Berichtsjahr 2011 im Zeitpunkt des Vergleichsschlusses bereits ein Feststellungs- und ein Korrekturbescheid (vom 18.03.2015 und 16.08.2016) existierten und die hierzu geführten Gerichtsverfahren entsprechend der Vergleichsvereinbarung durch Rücknahme der Klagen seitens der Antragstellerin beendet worden sind. Damit war das Berichtsjahr 2011 Teil der Gesamtvereinbarung der Beteiligten im Vergleich vom 09./11.11.2016, der dem Wesen des Vergleichs als Ausdruck gegenseitigen Nachgebens entsprechend nicht mit dem Ergebnis der Herausnahme des Berichtsjahrs 2011 künstlich aufgespalten werden kann.
Nach alledem kann das Vorgehen der Antragsgegnerin bei Anwendung des § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V keinen Bestand haben, so dass der angegriffene Bescheid vom 15.04.2025 auch nach dem dargestellten restriktiven Maßstab des § 40 Abs. 1 SGB X offensichtlich rechtswidrig ist. Dementsprechend ist dem Regelfall folgend, die aufschiebende Wirkung der Klage anzuordnen, weil Gesichtspunkte, die dagegen sprechen könnten, angesichts der eindeutigen Rechtslage nicht ersichtlich sind.
3. Die Kostenentscheidung trägt dem Unterliegen der Antragsgegnerin Rechnung (§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO).
4. Die Festsetzung des Streitwertes erfolgt gemäß §§ 52, 53 Abs. 2 Nr. 4 GKG. In Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist der Streitwert grundsätzlich nach der sich aus dem Antrag des Antragstellers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen (§ 52 Abs. 1 GKG). Da der Sach- und Streitstand vor Erlass des Korrekturbescheides für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte bietet, ist der Auffangstreitwert i.H.v. 5.000,00 € festzusetzen (§ 52 Abs. 2 GKG).
Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 177 SGG).
