Das Sozialgericht Köln lehnt den Antrag auf Durchführung eines Beweissicherungsverfahrens für ein medizinisches Gutachten zur kieferorthopädischen Behandlung eines 18-jährigen ab, da der Antragsteller kein berechtigtes Interesse an der sofortigen Einholung eines weiteren Gutachtens hat und es ihm zumutbar ist, den Ausgang des laufenden Widerspruchsverfahrens abzuwarten. Die Krankenkasse hat ihre Ermittlungspflicht erfüllt und das Gericht sieht keine Dringlichkeit für die Beweissicherung.
→ Weiter zum vorliegenden Urteil Az.: S 9 SF 195/23 BW
Übersicht
✔ Das Wichtigste in Kürze
- Der Antrag auf Durchführung eines Beweissicherungsverfahrens zur Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens wird abgelehnt.
- Das berechtigte Interesse an der Beweissicherung liegt nicht vor, da dem Antragsteller zumutbar ist, den Ausgang des Widerspruchsverfahrens und eines möglichen Klageverfahrens abzuwarten.
- Dringende Gründe für einen sofortigen Behandlungsbeginn wurden nicht hinreichend geltend gemacht.
- Die Antragsgegnerin hat den Sachverhalt bereits durch ein Gutachten von Dr. R. ermittelt, wonach keine ausreichende Einstufung für eine Kostenübernahme besteht.
- Der behandelnde Zahnarzt hat kein Obergutachten beantragt, weshalb kein besonderes Interesse an einem weiteren Gutachten im Beweissicherungsverfahren vorliegt.
- Die Kostenentscheidung ergeht entsprechend der Anwendung von § 193 SGG.
Kieferorthopädie & Beweissicherung: Sozialgericht Köln entscheidet
Das Sozialrecht ist ein komplexer Bereich, der sich mit der gesetzlichen Absicherung der sozialen Risiken des Einzelnen befasst. Zu den wichtigsten Rechtsgebieten zählen neben der Kranken- und Pflegeversicherung auch die Renten-, Unfall- und Arbeitslosenversicherung. In den verschiedenen Sozialversicherungszweigen stellt sich oft die Frage, unter welchen Voraussetzungen Leistungen gewährt werden und welche Nachweise dafür erforderlich sind.
Ein häufig diskutiertes Thema ist die Beweissicherung im Sozialrecht, wenn es um medizinische Gutachten geht. Wann kann ein Beweissicherungsverfahren nach § 76 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) beantragt werden und welche Voraussetzungen müssen dafür erfüllt sein? In einem konkreten Fall, den wir im Folgenden näher betrachten werden, musste sich das Sozialgericht Köln mit diesem Thema auseinandersetzen.
Der Fall vor dem Sozialgericht Köln im Detail
Streit um Kostenübernahme für Kieferorthopädie
Der vorliegende Fall betrifft einen 18-jährigen Antragsteller, der bei der Antragsgegnerin, seiner Krankenkasse, über seinen Vater im Rahmen der Familienversicherung krankenversichert ist. Der junge Mann hatte sich für das Kostenerstattungsprinzip entschieden und einen privatärztlichen kieferorthopädischen Behandlungsplan bei der Krankenkasse zur Kostenübernahme eingereicht. Die Krankenkasse veranlasste daraufhin eine Begutachtung durch einen von der Kassenzahnärztlichen Vereinigung bestellten Gutachter, der zu dem Ergebnis kam, dass der medizinisch notwendige Schweregrad für eine Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung nicht erreicht sei. Die Krankenkasse lehnte daraufhin eine Kostenbeteiligung an der Behandlung ab. Dagegen legte der Antragsteller Widerspruch ein und beantragte zusätzlich beim Sozialgericht Köln die Durchführung eines Beweissicherungsverfahrens mit dem Ziel, ein weiteres medizinisches Gutachten einzuholen.
Beweissicherung und „berechtigtes Interesse“
Der Antrag auf Beweissicherung stützte sich auf § 76 Abs. 1 SGG, der die Einholung eines Sachverständigengutachtens zur Sicherung eines Beweises vorsieht, wenn der gegenwärtige Zustand einer Person festgestellt werden soll und der Antragsteller ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat. Das Gericht musste also prüfen, ob diese Voraussetzungen im vorliegenden Fall erfüllt sind.
Entscheidung des Sozialgerichts Köln
Das Sozialgericht Köln lehnte den Antrag auf Durchführung eines Beweissicherungsverfahrens ab. Zur Begründung führte das Gericht aus, dass der Antragsteller kein berechtigtes Interesse an der sofortigen Einholung eines weiteren Gutachtens habe. Es sei ihm zumutbar, den Ausgang des noch laufenden Widerspruchsverfahrens gegen den Ablehnungsbescheid der Krankenkasse und ggf. eines anschließenden Klageverfahrens abzuwarten.
Keine Dringlichkeit und kein fachärztlicher Widerspruch
Das Gericht betonte, dass keine dringenden Gründe dafür vorlägen, dass die kieferorthopädische Behandlung sofort beginnen müsse. Insbesondere sei die allgemeine Aussage, der Behandlungserfolg sei umso besser, je früher die Behandlung beginne, nicht ausreichend, um ein besonderes Interesse an der Beweissicherung zu begründen.
Weiterhin hob das Gericht hervor, dass die Krankenkasse ihrer Ermittlungspflicht bereits nachgekommen sei, indem sie ein Gutachten eingeholt hatte, welches die medizinische Notwendigkeit der Behandlung verneinte. Der behandelnde Zahnarzt habe von seinem Recht, ein Obergutachten zu beantragen, keinen Gebrauch gemacht. Vor diesem Hintergrund sah das Sozialgericht Köln keine Veranlassung für die Durchführung eines Beweissicherungsverfahrens.
✔ FAQ zum Thema: Beweissicherung im Sozialrecht
Wie wird die medizinische Notwendigkeit einer kieferorthopädischen Behandlung festgestellt?
Die medizinische Notwendigkeit einer kieferorthopädischen Behandlung wird anhand der Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) festgestellt. Die KIG unterteilen Zahn- und Kieferfehlstellungen in 5 Schweregrade, wobei ab KIG 3 eine medizinische Notwendigkeit gegeben ist.
Zur Einstufung werden verschiedene diagnostische Methoden wie Röntgenbilder, Abdrücke und klinische Untersuchungen herangezogen. Dabei werden Art und Schweregrad der Fehlstellung, Anzahl der zu korrigierenden Zähne, erforderliche Apparaturen, Behandlungsdauer und Qualifikation des Kieferorthopäden berücksichtigt.
KIG 1 und 2 umfassen leichte bis mittlere Fehlstellungen, die meist nur aus ästhetischen Gründen behandelt werden. Erst ab KIG 3 übernehmen gesetzliche Krankenkassen die Kosten, da hier eine erhebliche Beeinträchtigung von Kaufunktion, Sprache oder Atmung vorliegt. KIG 4 und 5 beschreiben schwere Anomalien, die eine kombinierte kieferorthopädisch-kieferchirurgische Therapie erfordern.
Auch wenn der Kieferorthopäde eine medizinische Notwendigkeit feststellt, bedeutet dies nicht automatisch eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse. Ausschlaggebend ist die Einstufung nach den KIG-Kriterien. Bei Grad 1 und 2 müssen Patienten die Kosten meist selbst tragen, auch wenn aus medizinischer Sicht eine Behandlung sinnvoll wäre.
§ Relevante Rechtsgrundlagen des Urteils
- § 76 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG): Dieser Paragraph regelt die Bedingungen für die Durchführung eines Beweissicherungsverfahrens. Er ermöglicht die Sicherung von Beweisen, wenn deren Verlust oder Erschwerung der Benutzung zu befürchten ist, oder zur Feststellung des gegenwärtigen Zustands einer Person, wenn der Antragsteller ein berechtigtes Interesse daran hat. Im vorliegenden Fall lehnte das Gericht das Beweissicherungsverfahren ab, weil kein berechtigtes Interesse des Antragstellers an der sofortigen Beweissicherung erkennbar war.
- § 13 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V): Dieser Paragraph behandelt die Kostenerstattung für medizinische Leistungen, die außerhalb des Sachleistungssystems in Anspruch genommen werden. Der Antragsteller hatte sich für das Kostenerstattungsprinzip entschieden, was bedeutet, dass er die medizinischen Kosten zunächst selbst trägt und später von der Krankenkasse erstattet bekommt, sofern die Voraussetzungen dafür erfüllt sind.
- KIG-Einstufung für kieferorthopädische Behandlungen: Die Kieferorthopädische Indikationsgruppen (KIG) bestimmen den Schweregrad kieferorthopädischer Fehlstellungen und somit die Notwendigkeit und Dringlichkeit einer Behandlung. Die KIG-Einstufung ist entscheidend dafür, ob eine Behandlung durch die gesetzliche Krankenversicherung übernommen wird. Im analysierten Fall wurde eine unzureichende KIG-Einstufung als Grund für die Ablehnung der Kostenübernahme angeführt.
- Beweismittel Augenschein und Sachverständigengutachten: Im Kontext des § 76 Abs. 1 SGG kann das Gericht die Einholung eines Sachverständigengutachtens anordnen, um den gegenwärtigen Zustand einer Person festzustellen. Im vorliegenden Fall war die Dringlichkeit der Einholung eines weiteren Gutachtens durch das Gericht nicht anerkannt, da bereits ein Gutachten vorlag, welches die medizinische Notwendigkeit der Behandlung verneinte.
- Verwaltungsverfahren und fachbezogener Vortrag: Der Antragsteller hatte die Möglichkeit, im Rahmen des Widerspruchsverfahrens und eines möglichen Klageverfahrens fachbezogene Argumente vorzubringen. Diese Prozesse bieten den Beteiligten die Möglichkeit, ihre Positionen zu stärken und zusätzliche Beweise oder Gutachten anzufordern. Im diskutierten Fall hat der behandelnde Zahnarzt diese Möglichkeit nicht genutzt, um ein Obergutachten zu beantragen.
- § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG): Die Kostenentscheidung des Gerichts basiert auf diesem Paragraphen, der die Regelungen zur Kostenverteilung in sozialgerichtlichen Verfahren enthält. Im besprochenen Fall wurde entschieden, dass außergerichtliche Kosten nicht zu erstatten sind, was zeigt, dass die Kosten des Verfahrens dem Antragsteller auferlegt wurden, da sein Antrag abgelehnt wurde.
➜ Das vorliegende Urteil vom Sozialgericht Köln
SG Köln – Az.: S 9 SF 195/23 BW – Beschluss vom 23.11.2023
Der Antrag auf Durchführung eines Beweissicherungsverfahrens wird abgelehnt.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Gründe
I.
Der Antragsteller begehrt im Wege der Beweissicherung gemäß § 76 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) die Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens.
Der Antragsteller, geboren 2005, ist bei der Antragsgegnerin über seinen Vater im Rahmen der Familienversicherung krankenversichert. Er hat seit dem 01.07.2023 in dem Bereich „Zahnärztliche Leistungen“ die Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuches (SGB V) gewählt.
Unter dem 31.05.2023 reichte er der Antragsgegnerin einen privatärztlichen kieferorthopädischen Behandlungsplan des Zahnarztes Dr. M. B. vom 23.05.2023 ein. Daraufhin veranlasste die Antragsgegnerin eine Begutachtung durch den von der örtlich zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) bestellten Gutachter Dr. R. der in dem Gutachten vom 12.07.2023 zu dem Ergebnis kam, dass eine Kopfbissbeziehung von 22 zu 33 bestehe. Dies löse kein M4 aus, siehe Messvorschrift in „unterer Schneidezahn“. Es bestehe des Weiteren ein Kopfbiss K2 von 23 zu 34. Ein vertraglicher Leistungsanspruch könne nicht festgestellt werden. Folgerichtig könne auch kein Zuschuss gemäß § 13 Abs. 2 SGB V festgesetzt werden. Bei den vorliegenden Gegebenheiten könne die Behandlung nur auf privater Basis erfolgen.
Gestützt auf dieses Gutachten lehnte die Antragsgegnerin mit Bescheid vom 18.07.2023 eine Kostenbeteiligung an der geplanten kieferorthopädischer Behandlung ab. Dagegen legte der Antragsteller Widerspruch ein, über den noch nicht entschieden ist.
Mit dem am 05.09.2023 erhobenen Antrag begehrt der Antragsteller die Durchführung eines Beweissicherungsverfahrens durch Einholung eines Sachverständigengutachtens zu der Frage, welcher zahnmedizinische kieferorthopädische Befund bei dem Antragsteller derzeit vorliege. Es drohe durch Zeitablauf das Beweismittel des Augenscheins verlorenzugehen. Der Antragsteller habe die kieferorthopädische Behandlung bereits aufnehmen müssen. Er könne nicht darauf vertröstet werden, dass er zunächst in einem Klageverfahren die Begutachtung durch einen gerichtlich bestellten Sachverständigen abwarten müsse. Denn für die Behandlung bestehe jetzt eine Indikation und die Erfolgsaussichten seien umso besser, je frühzeitiger eine solche kieferorthopädische Behandlung bei einem 18-jährigen vorgenommen werde.
Der Antragsteller beantragt, im Rahmen eines Beweissicherungsverfahrens ein Sachverständigengutachten einzuholen zur Beantwortung der Frage:
„Welcher zahnmedizinische und kieferorthopädische Befund liegt im Hinblick auf dessen Zahnstellung beim Antragsteller derzeit vor?“
Die Antragsgegnerin beantragt, den Antrag zurückzuweisen.
Die Antragsgegnerin verweist auf das eingeholte Gutachten von Dr. R.. Danach werde der Mindestgrad an Behandlungsbedürftigkeit für das Auslösen eines Anspruchs auf eine KFO-Behandlung bei dem Antragsteller nicht erreicht. Im Übrigen sei der Beschaffungsweg nicht eingehalten worden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakten der Antragsgegnerin.
II.
Gemäß § 76 Abs. 1 SGG kann auf Gesuch eines Beteiligten die Einnahme des Augenscheins und die Vernehmung von Zeugen und Sachverständigen zur Sicherung des Beweises angeordnet werden, wenn zu besorgen ist, dass das Beweismittel verlorengehe oder seine Benutzung erschwert werde, oder wenn der gegenwärtige Zustand einer Person oder einer Sache festgestellt werden soll und der Antragsteller ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat. Vorliegend kommt allein die Anwendung des § 76 Abs. 1 letzte Alternative in Betracht, wonach auf Gesuch eines Beteiligten die Vernehmung eines Sachverständigen zur Sicherung des Beweises angeordnet wird, wenn der gegenwärtige Zustand einer Person festgestellt werden soll und der Antragsteller ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.
Diese Voraussetzungen für die Durchführung eines selbständigen Beweissicherungsverfahrens liegen nicht vor. Der Antragsteller hat kein berechtigtes Interesse an der begehrten Beweiserhebung. Dass die Einholung eines Gutachtens erforderlich wäre, weil die Zahnstellung des Antragstellers später nicht mehr festzustellen wäre, ist nicht erkennbar. Es besteht derzeit weder nach dem Vorbringen des Antragstellers noch nach dem Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten ein dringendes Bedürfnis für die Einholung des begehrten Gutachtens, weil es dem Antragsteller- wie jedem anderen Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung auch- zumutbar ist, den Ausgang des Widerspruchsverfahrens und in der Folge auch eines Klageverfahrens mit ggf. entsprechender Beweiserhebung abzuwarten. Dringende Gründe dafür, dass bereits jetzt unmittelbar mit der kieferorthopädischen Behandlung begonnen werden müsste, liegen nach Auffassung der Kammer nicht vor und sind auch nicht hinreichend geltend gemacht worden. Die allgemeine Aussage, dass es für den Erfolg der Behandlung besser sein, je frühzeitiger mit einer Behandlung begonnen werde, rechtfertigt nicht besagtes besonderes Interesse an der Durchführung eines Beweissicherungsverfahrens nach § 76 Abs. 1 SGG.
Es kommt hinzu, dass die Beklagte im Verwaltungsverfahren den Sachverhalt bereits ermittelt hat durch Einholung eines kieferorthopädischen Gutachtens von Dr. R. Danach besteht keine ausreichende KIG-Einstufung für eine kieferorthopädische Behandlung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung. Dagegen ist ein fachbezogener Vortrag von Seiten des Antragstellers nicht erfolgt, noch hat der behandelnde Zahnarzt Dr. … von dem Recht Gebrauch gemacht, die Einholung eines Obergutachtens beantragen. Vor diesem Hintergrund kommt die Durchführung eines Beweissicherungsverfahrens nicht in Betracht.
Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.
