Wann die Krankenkasse eine Bruststraffung zahlt

Veröffentlicht von: Rechtsanwalt Dr. Christian Gerd Kotz |am 7. Juni 2026 |in: Urteile| Kontakt: Kanzlei Kotz

Ständig wunde, entzündete Haut unter der Brustfalte. Die Krankenkasse lehnt die Straffungsoperation ab – rein kosmetisch, heißt es. Dabei sollen die Salben gar nicht wirken, klagt die Frau.

Übersicht

Das Wichtigste im Überblick
Wann zahlt die Kasse eine Bruststraffung als Sachleistung?
Redaktionelle Leitsätze
Ist die Bruststraffung als Sachleistung bei Intertrigo möglich?
- Krankhafte Rötung in den Hautfalten
Genügt ein BH gegen die Bruststraffung als Sachleistung?
- Operation beseitigt die Auslöser
Warum wird die Oberarmstraffung als Sachleistung abgelehnt?
- Keine schmerzhaften Diagnosen festgestellt
Wie wird die Bruststraffung bezahlt?
Experten-Kommentar
Häufig gestellte Fragen (FAQ)
Das vorliegende Urteil
- SG Schleswig – Az.: S 29 KR 10118/21

Frau betrachtet entzündete Hautfalte im Badezimmer; Heilsalbe und medizinischer Stütz-BH liegen auf dem Waschbeckenrand. — Bei chronischer Intertrigo und erfolgloser konservativer Behandlung besteht oft ein rechtlicher Anspruch auf eine operative Bruststraffung als Sachleistung. Symbolfoto: KI

Zum vorliegenden Urteilstext springen: S 29 KR 10118/21

Das Wichtigste im Überblick

Das Gericht zwingt die Kasse zu einer Bruststraffung, lehnt die Oberarmstraffung aber ab.

Die Klägerin gewinnt nur teilweise. Die Kasse muss die Bruststraffung zahlen.
Am Brustbereich lagen Entzündung und Reizung vor. Salben halfen nicht genug.
Die Oberarme zeigten nur leichte Beschwerden. Eine behandlungsbedürftige Hautkrankheit fehlte dort.
Ein angepasster BH ersetzte die Operation nicht. Er linderte nur die Symptome.

Gericht: SG Schleswig
Aktenzeichen: S 29 KR 10118/21
Verfahren: Klage gegen Krankenkasse
Rechtsbereiche: Gesetzliche Krankenversicherung, Krankenhausbehandlung, plastische Wiederherstellungsoperationen
Relevant für: Versicherte, Krankenkassen, Ärzte

Wann zahlt die Kasse eine Bruststraffung als Sachleistung?

Ein Anspruch auf eine Krankenbehandlung nach § 27 Abs. 1 SGB V besteht grundsätzlich immer dann, wenn medizinische Hilfe notwendig ist, um eine Krankheit zu heilen oder damit einhergehende Beschwerden zu lindern. Im sozialrechtlichen Sinne liegt eine solche Krankheit bei einem regelwidrigen Körperzustand vor, der einen konkreten ärztlichen Behandlungsbedarf auslöst oder derart abweichend ist, dass er entstellend wirkt. Diesen rechtlichen Rahmen bestätigte das Bundessozialgericht bereits in einem älteren Leitentscheid (Az. B 1 KR 9/04 R). Ein solcher Leitentscheid ist ein Grundsatzurteil der höchsten Instanz, an dem sich alle nachfolgenden Urteile untergeordneter Gerichte orientieren. Sollen medizinisch an sich gesunde und funktionell intakte Organe operiert werden, fordert das Gesetz für einen solchen Eingriff eine ganz besondere gesundheitliche Rechtfertigung.

Ob diese strikten Vorgaben nach einer massiven Gewichtsabnahme erfüllt waren, hatte das Sozialgericht Schleswig zu bewerten. Eine gesetzlich versicherte Frau hatte sich im April 2019 einem Magenbypass unterzogen, den ihre Krankenkasse zuvor regulär als Leistung bewilligt hatte. Durch den Eingriff schmolzen die Kilos, doch am Bauch, an den Oberschenkelinnenseiten, den Oberarmen und den Brüsten der Patientin blieben erhebliche Haut- und Weichteilüberschüsse zurück. Während die Versicherung auf ärztlichen Rat hin eine chirurgische Bauchdeckenstraffung zahlte und später im laufenden Rechtsstreit auch die Kosten für die Oberschenkel übernahm, weigerte sie sich bei den Vorhaben an der Brust und den Armen. Mit dem Urteil vom 28. Mai 2026 (Az. S 29 KR 10118/21) zogen die Richter eine klare Grenze: Die Forderung auf Kostenübernahme war teilweise erfolgreich, sodass die Versicherung die notwendige Bruststraffung bezahlen muss, die Klage bezüglich der Oberarme jedoch abgewiesen wurde.

Infografik: Die Kostenübernahme einer Bruststraffung durch die Krankenkasse setzt eine nachgewiesene chronische Hauterkrankung und das Versagen konservativer Behandlungsmethoden voraus. — Bruststraffung: Voraussetzungen klar erkennen

Redaktionelle Leitsätze

Eine chirurgische Hautstraffung nach massivem Gewichtsverlust ist als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung zu gewähren, wenn in den betroffenen Bereichen eine chronische, entzündliche Hauterkrankung vorliegt und milde konservative Mittel die mechanische Ursache der dauerhaften Reizung nicht beseitigen können.
Überhängendes Gewebe an Körperregionen ohne ärztlich nachgewiesene dermatologische Erkrankung oder gravierende funktionelle Einschränkung stellt keine behandlungsbedürftige Krankheit dar, da kein Anspruch auf die operative Wiederherstellung eines ästhetischen Wunschbildes besteht.
Die Bewilligung einer Operation als rechtlich bindende Sachleistung umfasst keine pauschale Vorab-Garantie für eine vollstationäre Krankenhausaufnahme, da sich die genaue Durchführungsart ausnahmslos nach der konkreten medizinischen Notwendigkeit am Behandlungstag richtet.

Ist die Bruststraffung als Sachleistung bei Intertrigo möglich?

Eine Brustkorrektur auf Kosten der Solidargemeinschaft kommt durchaus in Betracht, wenn Betroffene unter ständigen Hautreizungen, einem hartnäckigen Pilzbefall oder dauerhaften entzündlichen Veränderungen leiden. Die entscheidende Hürde auf dem Weg in den Operationssaal ist der Nachweis, dass diese Beschwerden dauerhaft therapieresistent gegenüber sämtlichen schonenden, konservativen Maßnahmen sind. Erst wenn Salben und Körperpflege versagen, wird die chirurgische Behandlung gewährt, sofern sie in der Lage ist, eine wesentliche Verbesserung des dermatologischen Krankheitsbildes herbeizuführen.

Der intensive Blick der Schleswiger Juristen auf die ärztlichen Unterlagen offenbarte, dass dieser gravierende medizinische Zustand im vorliegenden Streitfall erreicht war. Ein vom Gericht herangezogener Sachverständiger lieferte den entscheidenden Befund.

Der gerichtliche Sachverständige hat unterhalb beider Brüste eine leichte bis mäßiggradige streifenförmige Rötung im Sinne einer Intertrigo festgestellt und ein intertriginöses, infiziertes Ekzem diagnostiziert. – so das Sozialgericht Schleswig

Krankhafte Rötung in den Hautfalten

Der ärztliche Experte konstatierte bei der Untersuchung unterhalb beider Brüste eine leichte bis mäßiggradige, streifenförmige Rötung – eine sogenannte Intertrigo. Das ist der medizinische Fachbegriff für ein „Wundsein“ in Hautfalten, das durch Reibung und Feuchtigkeit entsteht. Erschwerend kam ein infiziertes Ekzem in der Hautfalte hinzu. Der Fachmann führte diese schmerzhaften Hautreizungen absolut schlüssig auf die ausgeprägte Faltenbildung durch die Gewichtsabnahme und den daraus folgenden, dauerhaften Haut-auf-Haut-Kontakt zurück. Ein weiteres hausärztliches Attest aus dem Vorfeld bestätigte zudem, dass die Betroffene trotz akribischer Pflege stetig wiederkehrende Hautentzündungen erlitt. Das Gericht sah darin keine bloße kosmetische Einschränkung oder eine abstrakte Sorge vor künftigen Problemen, sondern erteilte der medizinischen Notwendigkeit für das Skalpell die rechtliche Freigabe.

Genügt ein BH gegen die Bruststraffung als Sachleistung?

Die Krankenkasse schuldet einen Eingriff im Krankenhaus nur, wenn eine gleich geeignete, aber deutlich mildere Therapie nicht ausreicht. Bevor es zur endgültigen operativen Entfernung der störenden Hautmassen auf Krankenschein kommt, müssen alle milderen Mittel restlos erprobt und ausgeschöpft sein. Gelingt es, die Krankheit auf sanftem Wege zu besiegen, scheidet eine Operation aus rechtlicher Sicht aus.

Wie hart um die Frage der ausreichenden Vorbehandlung gestritten wird, verdeutlichten die Argumente der involvierten Krankenversicherung. Das Unternehmen bestritt die Erforderlichkeit der Narkose und beharrte darauf, dass den Beschwerden der Versicherten doch mit regelmäßig aufgetragenen Salben und einem besonders gut sitzenden BH begegnet werden könne.

Operation beseitigt die Auslöser

Zudem bemängelte die Krankenkasse, dass die Frau in der Vergangenheit nur bei zwei hautärztlichen Terminen gewesen sei, woraus man keine echte Ausschöpfung aller Möglichkeiten ableiten könne. Die 29. Kammer des Sozialgerichts wies dieses Gegenargument ab. Nicht die reine Zahl der Termine auf dem Papier entscheide, sondern die chronische Wirkungslosigkeit der konservativen Therapien bei dieser spezifischen Anatomie. Jegliche Salben, noch so fleißiges Trockenhalten und selbst ein maßgefertigter Büstenhalter können die akuten Schmerzen höchstens für den Moment lindern, die mechanische Ursache – die schwere, reibende Hautfalte an sich – bleibt jedoch unverändert bestehen. Ein medizinisch gerechtfertigter Schnitt verliere seine Notwendigkeit auch keineswegs deshalb, weil er neben der Wundheilung erfreulicherweise auch das äußere Erscheinungsbild der Brüste wieder anpasst.

Zwar sind dermatologische Erkrankungen grundsätzlich mit den Mitteln dieses Fachgebiets zu behandeln. Entscheidend ist hier aber, dass der Sachverständige die fortbestehende anatomische Ursache der Beschwerden, nämlich die Unterbrustfalte mit dauerhaftem Hautkontakt, durch konservative Maßnahmen nicht für hinreichend beherrschbar hält. – so das Sozialgericht Schleswig

Achtung Falle: Dokumentation der Vorbehandlung

Die Krankenkassen prüfen genau, ob mildere Mittel wirklich ausgeschöpft wurden. Es reicht jedoch nicht, bloß viele Arzttermine nachzuweisen. Entscheidend ist die ärztliche Dokumentation, dass konservative Maßnahmen wie Salben oder Stützkleidung die mechanische Ursache der Beschwerden nicht beseitigen konnten. Achten Sie darauf, dass Ihr behandelnder Arzt nicht nur die Behandlung, sondern auch deren dauerhafte Wirkungslosigkeit in Ihren Unterlagen vermerkt.

Warum wird die Oberarmstraffung als Sachleistung abgelehnt?

Das gesetzliche Gesundheitssystem garantiert keine chirurgische Wiederherstellung eines gewünschten Ästhetik-Ideals. Ein reiner zeitlicher oder kausaler Zusammenhang mit einer erfolgreichen Magenverkleinerung ersetzt dabei niemals die exakte medizinische Prüfung für jede separat gewünschte Operationsregion. Wenn an einem Teil des Rumpfes oder der Extremitäten keine handfeste chronische Erkrankung von hinreichendem Gewicht vorliegt, weigern sich die Krankenkassen völlig zurecht, das Portemonnaie zu öffnen.

Der Gutachter im Fall verdeutlichte diese feine rechtliche Linie, als er vom Oberkörper abwärts zu den Armen der Patientin ging. Dort offenbarte sich den Medizinern kein zwingender dermatologischer Behandlungsbedarf.

Keine schmerzhaften Diagnosen festgestellt

An den Oberarmen hing das Gewebe durch den Fettverlust lediglich mäßiggradig herab. Die Versicherte schilderte hierzu eher leichte bis mittlere Einschränkungen bei raschen Bewegungen sowie Unannehmlichkeiten, sobald sie enge Kleidung tragen wollte. Dem Gutachter fehlte schlichtweg der klinische Befund: Er entdeckte dort weder eine Intertrigo noch juckende Pusteln oder andere behandlungsbedürftige entzündliche Hautveränderungen, wie sie unter der Brust wucherten. Auch eine objektiv feststellbare und drastisch entstellende Entgleisung der Proportionen war weder detailliert behauptet noch ärztlich für das Verfahren attestiert worden. Wegen der fehlenden funktionellen Diagnose wies das Gericht den rechtlichen Anspruch in Bezug auf die Straffung der Armhaut folgerichtig ab.

Praxis-Hinweis: Übertragbarkeit auf andere Körperregionen

Das Urteil macht deutlich, woran die Krankenkassen ihre Entscheidung festmachen: Es geht nicht um die Menge des überschüssigen Gewebes, sondern um die konkrete medizinische Folge an der jeweiligen Körperstelle. Wenn Sie nach einem massiven Gewichtsverlust eine Straffung beantragen, prüfen Sie vorab, ob an der betroffenen Region eine ärztlich dokumentierte und therapieresistente Hauterkrankung vorliegt. Fehlt dieser objektive Befund, werden die Kassen den Eingriff regelmäßig als reine Schönheitsoperation ablehnen.

Wie wird die Bruststraffung bezahlt?

Die Gesetzgebung umfasst gemäß § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V dezidiert eine Krankenhausbehandlung, wenn der Heilungserfolg diese Maßnahme in der Gesundheitseinrichtung verlangt. Durch § 39 Abs. 1 SGB V konkretisiert das Parlament, dass dies je nach Fallgestaltung und Notwendigkeit vollstationär, teilstationär oder durchaus auch direkt ambulant durchgeführt werden kann. Das bedeutet konkret: Vollstationär schließt die Übernachtung im Krankenhaus ein, teilstationär (oder tagesklinisch) bedeutet eine Behandlung tagsüber mit abendlicher Heimkehr, und ambulant heißt, der Patient verlässt die Klinik nach dem Eingriff direkt wieder. Die finale Art der Durchführung im Krankenhaus wird jedoch meist nicht vom Schreibtisch der Juristen aus pauschal diktiert, sondern hängt von der tatsächlichen klinischen Umsetzung ab.

Die von der Hauterkrankung betroffene Frau fasste ihren Klageantrag sehr zielgerichtet und verlangte explizit nach der Gewährung des Eingriffs unter vollstationären Bedingungen. Die Richter gaben dem Gesamtbegehren statt, justierten in den Details aber nach.

Details der Umsetzung bleiben offen

Die Krankenkasse wurde unter Aufhebung ihrer negativen Bescheide dazu verurteilt, der Patientin die Operation als reguläre Krankenkassenleistung – die sogenannte Sachleistung – zu Verfügung zu stellen. Das Sachleistungsprinzip bedeutet konkret: Die Patientin muss den Eingriff nicht selbst vorfinanzieren, sondern die Kasse rechnet direkt mit dem Krankenhaus ab. Ob die Frau hierfür nun zwingend ein Bett auf der Station beziehen muss oder nach dem Aufwachen nach Hause gehen darf, richtet sich jedoch strikt nach der konkreten Notwendigkeit am Tag der Operation. Eine pauschale Vorab-Garantie für das volle Stationsbett sprach das Gericht somit nicht aus. Die abschließende Verteilung der Verfahrenskosten zeigte jedoch, dass die Versicherte den Prozess im rechtlichen Sinne zu wesentlichen Teilen gewonnen hat. Gerichtsverfahren vor dem Sozialgericht sind für Versicherte zwar kostenlos, es entstehen aber oft Anwaltskosten. Weil die Kasse unterlag, wurde sie verpflichtet, zwei Drittel dieser außergerichtlichen Anwaltskosten zu begleichen.

Was das Urteil für Betroffene bedeutet

Das Sozialgericht Schleswig hat als erstinstanzliches Gericht entschieden – das Urteil bindet damit nur die beteiligten Parteien und entfaltet keine übergeordnete Präzedenzwirkung für andere Sozialgerichte. Die Entscheidungsmaßstäbe orientieren sich jedoch an der gefestigten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Abgrenzung zwischen behandlungsbedürftiger Krankheit und kosmetischer Korrektur, sodass die Kernlogik auf vergleichbare Fälle übertragbar ist.

Für gesetzlich Versicherte nach massivem Gewichtsverlust heißt das konkret: Die Chance auf Kostenübernahme steht und fällt mit dem objektiven ärztlichen Befund an jeder einzelnen Körperregion. Wo Haut-auf-Haut-Kontakt nachweislich zu therapieresistenten Entzündungen führt und konservative Maßnahmen wie Salben oder Stützkleidung die mechanische Ursache nicht beseitigen können, stehen die Aussichten auf eine Sachleistung gut. Fehlt dieser dokumentierte Krankheitsbefund an einer Körperstelle, bleibt dort nur der Weg als Selbstzahler.

Krankenkasse lehnt Kostenübernahme ab? So gehen Sie vor.

Die Entscheidung über eine Bruststraffung als Sachleistung hängt maßgeblich von der ärztlichen Dokumentation therapieresistenter Hauterkrankungen ab. Unsere Rechtsanwälte prüfen Ihre medizinischen Unterlagen auf die entscheidenden Befunde und zeigen Ihnen, ob die Widerspruchsbegründung Aussicht auf Erfolg hat oder welche Nachweise noch erforderlich sind.

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Experten-Kommentar

Viele unterschätzen den massiven Widerstand des Medizinischen Dienstes (MD), der solche Anträge fast schon reflexartig ablehnt. Da wird oft stur nach Aktenlage entschieden und behauptet, der Leidensdruck sei nicht hoch genug oder die Salbentherapie nicht ausreichend dokumentiert. In der gerichtlichen Realität geht es daher fast ausschließlich darum, die Voreingenommenheit dieser Standardgutachten zu erschüttern.

Ich empfehle Betroffenen daher, von Anfang an ein lückenloses Fototagebuch der schmerzhaften Hautentzündungen über Monate hinweg zu führen. Erst solche unumstößlichen visuellen Beweise nehmen den Kassen im Widerspruchsverfahren den Wind aus den Segeln. Zusammen mit detaillierten Rezeptbelegen für Salben ist das bereits die halbe Miete für den Erfolg vor Gericht.

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

Reicht ein ärztliches Attest über Intertrigo aus oder muss ich Fotos beim Medizinischen Dienst einreichen?

Ein detailliertes ärztliches Attest über eine therapieresistente Intertrigo ist die wichtigste Grundlage; Fotos können hilfreich sein, sind gegenüber dem Medizinischen Dienst aber nicht zwingend erforderlich. Entscheidend ist, dass die Unterbrustfalte als krankhafte Hautveränderung und nicht nur als bloße Rötung beschrieben wird.

Der Medizinische Dienst prüft vor allem, ob eine behandlungsbedürftige Erkrankung vorliegt und ob konservative Maßnahmen wie Salben, Trockenhalten oder Stützkleidung dauerhaft erfolglos geblieben sind. Das Attest sollte deshalb die anatomische Ursache, also den Haut-auf-Haut-Kontakt in der Hautfalte, und die chronische Wirkungslosigkeit der bisherigen Behandlung ausdrücklich benennen. Eine bloße Diagnose „Hautrötung“ reicht regelmäßig nicht aus, weil daraus weder die Schwere noch die Therapieresistenz der Intertrigo hervorgeht. Fotos können den Befund anschaulich stützen, ersetzen aber nicht die ärztliche Einordnung und die Dokumentation des wiederkehrenden Verlaufs.

Besonders wichtig ist, dass die Vorbehandlung nachvollziehbar dokumentiert wird, weil der MD streng auf ausgeschöpfte, mildere Maßnahmen achtet. Wenn der Hautarzt bestätigt, dass die Entzündung trotz konsequenter Pflege immer wieder auftritt, verbessert das die Beweislage meist deutlich stärker als bloße Bilddateien.

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Verliere ich den Anspruch, wenn ich nur wenige Termine beim Hautarzt zur Vorbehandlung nachweisen kann?

Nein, Sie verlieren den Anspruch nicht allein wegen weniger Hautarzttermine, wenn die dauerhafte Wirkungslosigkeit konservativer Behandlungen medizinisch nachvollziehbar dokumentiert ist. Entscheidend ist nicht die bloße Zahl der Termine, sondern ob weitere Salben- oder Pflegeversuche noch sinnvoll wären.

Die gesetzliche Krankenkasse darf eine Operation nach § 27 Abs. 1 SGB V nur dann ablehnen, wenn mildere Mittel die Beschwerden tatsächlich beherrschen können. Bei einer schweren Hautfalte mit ständigem Haut-auf-Haut-Kontakt bleibt die mechanische Ursache aber bestehen, auch wenn bereits Cremes, Trockenhalten oder ein Spezial-BH versucht wurden. Deshalb genügt es rechtlich, wenn der Arzt festhält, dass die konservativen Therapien bei Ihrer konkreten Anatomie chronisch wirkungslos sind. Dann ist nicht entscheidend, wie oft Sie in der Sprechstunde waren, sondern dass weitere Termine medizinisch keine neue Behandlungsoption eröffnen.

Problematisch wird es nur, wenn die Unterlagen bloß wenige Kontakte nennen, ohne die erfolglosen Behandlungsversuche und deren Grenzen zu erklären. Je klarer der Arztbrief die chronische Reizung, die konkrete anatomische Ursache und die fehlende Besserung beschreibt, desto schwerer kann die Kasse den Antrag mit einem reinen Formalargument ablehnen.

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Muss die Krankenkasse die OP zahlen, wenn Puder oder Salben die Hautfalten nicht mechanisch beseitigen?

Ja, die Krankenkasse muss die Operation als Sachleistung zahlen, wenn Puder oder Salben die mechanische Ursache der Entzündung nicht beseitigen. Dann sind die konservativen Mittel zwar zur Linderung versucht worden, sie reichen aber rechtlich nicht aus, um die Krankheitsursache zu beherrschen.

Maßgeblich ist bei § 27 Abs. 1 SGB V, ob eine medizinisch notwendige Behandlung erforderlich ist und mildere Mittel die Beschwerde nicht hinreichend beherrschen. Puder, Salben oder auch ein gut sitzender BH können Hautreizungen oft nur vorübergehend beruhigen, lösen aber den dauerhaften Haut-auf-Haut-Kontakt nicht auf. Bleibt die schwere Hautfalte als Auslöser bestehen, spricht das für eine operative Ursachenbeseitigung statt bloßer Symptomlinderung. Die Kasse darf die OP dann nicht als bloßen Schönheitswunsch abtun, wenn ärztlich dokumentiert ist, dass die Intertrigo trotz konservativer Maßnahmen fortbesteht.

Wichtig ist die ärztliche Begründung: Entscheidend ist nicht die Zahl der Behandlungen, sondern dass konservative Maßnahmen die mechanische Ursache nicht ausreichend beherrschbar machen. Das gilt besonders dann, wenn bereits wiederkehrende Entzündungen, Nässen oder Pilzinfektionen dokumentiert sind. Ein kosmetischer Nebeneffekt der Straffung schadet dem Anspruch nicht, solange der medizinische Hauptzweck die Beseitigung der therapieresistenten Hautreizung bleibt.

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Kann ich die Kostenübernahme einklagen, wenn die Kasse die Bruststraffung trotz chronischer Entzündungen ablehnt?

Ja, Sie können die Kostenübernahme vor dem Sozialgericht einklagen, und das Verfahren ist für Sie gerichtsgebührenfrei. Bei Erfolg muss die Krankenkasse regelmäßig auch einen Großteil Ihrer Anwaltskosten tragen.

Nach einem ablehnenden Bescheid folgt zunächst das Widerspruchsverfahren, und danach ist die Klage beim Sozialgericht der richtige Rechtsweg. Entscheidend ist, ob eine ärztlich objektiv dokumentierte, therapieresistente Intertrigo oder ein vergleichbar krankhafter Befund vorliegt und konservative Maßnahmen die mechanische Ursache nicht beseitigen konnten. Genau dann kann das Gericht die Kasse zur Bruststraffung als Sachleistung verurteilen. Für Versicherte bedeutet das: Das Kostenrisiko ist deutlich geringer als in anderen Zivilverfahren, weil weder Gerichtskosten anfallen noch Sie die Anwaltskosten im Erfolgsfall allein tragen müssen.

Grenzen gibt es bei fehlendem Krankheitsbefund oder bloß kosmetischer Motivation, denn dann lehnen die Gerichte den Anspruch regelmäßig ab. Wichtig ist auch die Einmonatsfrist für den Widerspruch gegen den Bescheid, damit der Anspruch nicht schon verfahrensrechtlich verloren geht.

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Das vorliegende Urteil

SG Schleswig – Az.: S 29 KR 10118/21

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→ Lesen Sie hier den vollständigen Urteilstext…

28.05.2026

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 21. Oktober 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Juni 2021 verurteilt, der Klägerin eine Bruststraffung als Sachleistung zu gewähren.

2. Die Beklagte trägt zwei Drittel der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten nach teilweiser Erledigung des Rechtsstreits noch über die Versorgung der Klägerin mit postbariatrischen Wiederherstellungsoperationen in Form einer Oberarmstraffung beidseits und einer Bruststraffung unter vollstationären Bedingungen.

Die Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie unterzog sich im April 2019 im … … einer adipositaschirurgischen Operation in Form eines Magenbypasses. Die Beklagte hatte diese Behandlung als Sachleistung bewilligt.

Nach der Operation verlor die Klägerin erheblich an Gewicht. In der Folge bildete sich die Haut nicht vollständig zurück. Es verblieben Haut- und Weichteilmantelüberschüsse am Bauch, an den Brüsten, an den Oberarmen und an den Oberschenkelinnenseiten.

Im August 2020 stellte sich die Klägerin bei einem plastischen Chirurgen im … … vor. Dort wurden eine erschlaffte Bauchdecke mit Fettschürzenbildung, eine Ptosis der Brüste beidseits, eine Ptosis im Bereich des Mons pubis sowie überschüssige Haut an den Oberarmen und an den Oberschenkelinnenseiten beschrieben. Empfohlen wurden eine T-Schnitt-Abdominalplastik, eine Rekonstruktion der Mammae beidseits, eine Straffung der Oberschenkelinnenseiten beidseits und eine Oberarmstraffung beidseits.

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung gelangte in einem Gutachten nach Aktenlage vom Oktober 2020 zu der Einschätzung, dass allein eine Abdominalplastik medizinisch indiziert sei. Die Beklagte bewilligte der Klägerin daraufhin mit Bescheid vom 21. Oktober 2020 eine Bauchdeckenstraffung. Im Übrigen lehnte sie die beantragten postbariatrischen Wiederherstellungsoperationen ab. Im Mai 2021 wurde im … … eine T-Schnitt-Abdominalplastik mit Straffung des Mons pubis durchgeführt. Gegen die Ablehnung der weiteren Eingriffe legte die Klägerin Widerspruch ein. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 16. Juni 2021 zurück.

Die Klägerin hat mit Schriftsatz vom 6. Juli 2021 Klage erhoben. Sie macht geltend, die nach der erheblichen Gewichtsabnahme verbliebenen Hautüberschüsse stellten einen krankhaften Befund dar und verursachten funktionelle Einschränkungen, wiederkehrende Entzündungen und Schmerzen. Konservative Maßnahmen seien nicht ausreichend; kurativ komme nur die operative Entfernung der überschüssigen Haut in Betracht. Die begehrten Eingriffe seien Teil der durch die bariatrische Operation begonnenen Adipositasbehandlung und medizinisch notwendig.

Nachdem die Beklagte hinsichtlich der beidseitigen Oberschenkelstraffung ein Teilanerkenntnis abgegeben hatte, hat die Klägerin dieses mit Schriftsatz vom 29. März 2024 angenommen. Insoweit ist der Rechtsstreit erledigt.

Die Klägerin beantragt zuletzt sinngemäß,

den Bescheid der Beklagten vom 21. Oktober 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Juni 2021 aufzuheben, soweit er nach der teilweisen Erledigung noch angefochten ist, und die Beklagte zu verurteilen, ihr eine Oberarmstraffung beidseits sowie eine Bruststraffung unter vollstationären Bedingungen als Sachleistung zu gewähren.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig und verweist auf die Einschätzung des Medizinischen Dienstes. Die noch streitigen Behandlungen seien nicht als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung zu gewähren.

Das Gericht hat Befund- und Behandlungsberichte eingeholt. Mit Beweisanordnung vom 27. März 2023 hat es … mit der Erstellung eines dermatologischen Sachverständigengutachtens beauftragt. Der Sachverständige hat die Klägerin am 18. Juli 2023 untersucht und sein Gutachten unter dem 22. Juli 2023 erstattet.

Der Sachverständige hat bei der Klägerin eine Cutis laxa mit schlaff herabhängender Haut und Fettgewebe beschrieben, mäßiggradig an den Oberarmen, stark ausgeprägt an den Oberschenkelinnenseiten und mit ausgeprägt hängender Brust beidseits. Zudem hat er ein intertriginöses, infiziertes Ekzem unterhalb der Brust beidseits und ein irritatives Ekzem mit Pusteln an beiden Oberschenkelinnenseiten diagnostiziert. Hinsichtlich der Oberarme hat er nur gering bis mäßiggradige Beschwerden bei Bewegung und Einschränkungen beim Tragen von Blusen mit engen Ärmeln beschrieben. Hinsichtlich der Brust hat er ausgeführt, es bestehe unterhalb beider Brüste eine leichte bis mäßiggradige streifenförmige Rötung im Sinne einer Intertrigo; die ausgedehnte Faltenbildung unter der Brust lasse sich auch durch einen angepassten BH nicht vollständig vermeiden. Bei Durchführung einer Operation an der Brust sei von einer wesentlichen Verbesserung des dermatologischen Krankheitsbildes auszugehen.

Die Beklagte hat zu dem Gutachten erwidert, die angenommene Ausschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten sei nicht nachvollziehbar. Aus den Leistungsdaten ergäben sich nur zwei hautfachärztliche Behandlungen im April und November 2021 sowie entsprechende Salbenverordnungen. Im Bereich der Brust könne den Beschwerden zudem durch einen geeigneten BH begegnet werden.

Mit Schriftsatz vom 19. Februar 2024 hat die Beklagte ergänzend geltend gemacht, überschüssige Haut nach Gewichtsverlust sei für sich genommen kein krankhafter Befund. Hautstraffungen kämen allenfalls bei dauerhaft therapieresistenten Hautreizungen nach fachdermatologischer Behandlung in Betracht. Das sei hinsichtlich der Oberarme und der Brust nicht belegt.

Den Beteiligten ist mit der gerichtlichen Verfügung vom 13. Februar 2025 rechtliches Gehör gemäß § 105 Abs. 1 S. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zur beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid gewährt worden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Entscheidung der Kammer kann nach § 105 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) durch Gerichtsbescheid erfolgen, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist, der Sachverhalt geklärt ist und die Beteiligten zu der beabsichtigten Entscheidungsform vorher ordnungsgemäß angehört wurden.

Die Klage hat, soweit der Rechtsstreit nach Annahme des Teilanerkenntnisses noch anhängig ist, teilweise Erfolg. Sie ist zulässig und hinsichtlich der begehrten Bruststraffung begründet. Hinsichtlich der begehrten Oberarmstraffung beidseits ist sie unbegründet.

Streitgegenstand ist nur noch der Bescheid der Beklagten vom 21. Oktober 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Juni 2021, soweit die Beklagte die Versorgung der Klägerin mit einer Bruststraffung und einer Oberarmstraffung beidseits abgelehnt hat. Über die beidseitige Oberschenkelstraffung ist nach Annahme des Teilanerkenntnisses nicht mehr zu entscheiden.

Rechtsgrundlage für die beanspruchte Sachleistung ist § 11 Abs. 1 Nr. 4 SGB V in Verbindung mit § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst auch die Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V), die nach Maßgabe des § 39 Abs. 1 SGB V vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär oder ambulant erbracht wird.

Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung setzt zunächst das Vorliegen einer Krankheit voraus. Nicht jede körperliche Unregelmäßigkeit hat Krankheitswert. Eine Krankheit liegt vor, wenn ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand besteht, der ärztlicher Behandlung bedarf oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, oder wenn eine anatomische Abweichung entstellend wirkt (BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004 – B 1 KR 9/04 R, juris Rn. 13). Mittelbar wirkende Therapien können zwar vom Leistungsanspruch erfasst sein. Wird aber in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen, bedarf es hierfür einer besonderen Rechtfertigung (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 28. November 2017 – L 1 KR 644/15, juris Rn. 29).

Ausgehend hiervon begründen die postbariatrischen Haut- und Weichteilüberschüsse für sich genommen noch keinen Leistungsanspruch. Auch die Mammae der Klägerin sind nicht schon deshalb behandlungsbedürftig, weil sie nach der erheblichen Gewichtsreduktion ausgeprägt herabhängen. Ein Funktionsmangel der Brust als solcher ist nicht festgestellt. Ebenso wenig ist eine entstellende Wirkung dargelegt, die nach dem krankenversicherungsrechtlichen Maßstab eine operative Behandlung tragen könnte. Die Klägerin stützt ihr Begehren im Kern auch nicht auf eine Entstellung, sondern auf funktionelle und dermatologische Beschwerden.

Der Anspruch auf die Bruststraffung folgt hier jedoch aus der dermatologischen Indikation. Eine Brustkorrektur aus dermatologischen Gründen kommt in Betracht, wenn ständige Hautreizungen, Pilzbefall, Sekretionen oder entzündliche Veränderungen auftreten und sich als dauerhaft therapieresistent erweisen. Diese Voraussetzungen sieht die Kammer für den Bereich der Brust als erfüllt an.

Der gerichtliche Sachverständige hat unterhalb beider Brüste eine leichte bis mäßiggradige streifenförmige Rötung im Sinne einer Intertrigo festgestellt und ein intertriginöses, infiziertes Ekzem diagnostiziert. Er hat die Beschwerden schlüssig auf die ausgeprägte Faltenbildung und den dauerhaften Hautkontakt unterhalb der Brust zurückgeführt. Der Befund steht im Einklang mit dem hausärztlichen Attest aus September 2020, das wiederkehrende Hautentzündungen in den Hautfalten trotz regelmäßiger Pflege beschreibt. Es handelt sich damit nicht nur um eine abstrakte Möglichkeit künftiger Hautreizungen und auch nicht um einen bloßen kosmetischen Nachteil.

Der Einwand der Beklagten, es seien nur zwei hautfachärztliche Behandlungen dokumentiert, steht dem nicht entgegen. Zwar sind dermatologische Erkrankungen grundsätzlich mit den Mitteln dieses Fachgebiets zu behandeln. Entscheidend ist hier aber, dass der Sachverständige die fortbestehende anatomische Ursache der Beschwerden, nämlich die Unterbrustfalte mit dauerhaftem Hautkontakt, durch konservative Maßnahmen nicht für hinreichend beherrschbar hält. Salben, Pflege, Trockenhalten und ein angepasster BH können die Beschwerden danach allenfalls lindern. Sie beseitigen die mechanische Ursache nicht. Gerade darin unterscheidet sich der vorliegende Sachverhalt von Fallgestaltungen, in denen eine fachdermatologische Behandlung noch erfolgversprechend offensteht.

Die Bruststraffung ist auch geeignet und erforderlich. Der Sachverständige hat eine wesentliche Verbesserung des dermatologischen Krankheitsbildes erwartet. Das ist nachvollziehbar, weil der Eingriff unmittelbar an derjenigen anatomischen Situation ansetzt, die die Intertrigo unterhält. Eine gleich geeignete mildere Behandlung ist nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht ersichtlich. Dass der Eingriff zugleich das äußere Erscheinungsbild verändert, nimmt ihm nicht seine medizinische Indikation.

Der Anspruch beschränkt sich auf die Gewährung der medizinisch notwendigen Behandlung als Sachleistung. Ob die Bruststraffung vollstationär, teilstationär oder ambulant zu erbringen ist, richtet sich nach § 39 Abs. 1 SGB V und bleibt der konkreten Leistungserbringung vorbehalten.

Die begehrte Oberarmstraffung kann die Klägerin demgegenüber nicht beanspruchen. An den Oberarmen hat der Sachverständige lediglich eine mäßiggradig herabhängende Haut mit gering bis mäßiggradigen Beschwerden bei Bewegung und Einschränkungen beim Tragen enger Kleidung beschrieben. Eine Intertrigo, Pustelbildung, entzündliche Hautveränderungen oder eine sonstige behandlungsbedürftige dermatologische Erkrankung hat er dort nicht festgestellt.

Damit fehlt es im Bereich der Oberarme an einer Krankheit von hinreichendem Gewicht. Die gesetzliche Krankenversicherung schuldet nicht die operative Wiederherstellung eines früheren oder ästhetisch gewünschten Körperbildes. Auch der Zusammenhang mit der bariatrischen Behandlung führt zu keinem anderen Ergebnis. Er erklärt die Entstehung der Hautüberschüsse, ersetzt aber nicht die Prüfung der medizinischen Indikation für jede einzelne Operationsregion. Eine entstellende Wirkung der Oberarme ist weder vorgetragen noch durch das Gutachten belegt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Dabei war zu berücksichtigen, dass die Klägerin hinsichtlich der Oberschenkelstraffung aufgrund des angenommenen Teilanerkenntnisses und hinsichtlich der Bruststraffung Erfolg hatte. Sie unterliegt lediglich hinsichtlich der Oberarmstraffung. Es entspricht daher billigem Ermessen, der Beklagten zwei Drittel der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin aufzuerlegen.

Dr. Christian Gerd Kotz

Ich bin Dr. Christian Gerd Kotz, Rechtsanwalt und Notar in Kreuztal. Als Fachanwalt für Verkehrs- und Versicherungsrecht vertrete ich Mandant*innen bundesweit. Besondere Leidenschaft gilt dem Sozialrecht: Dort analysiere ich aktuelle Urteile und erkläre praxisnah, wie Betroffene ihre Ansprüche durchsetzen können. Seit 2003 leite ich die Kanzlei Kotz und engagiere mich in mehreren Arbeitsgemeinschaften des Deutschen Anwaltvereins.

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