Feststellung der Arbeitsunfähigkeit zur Bewilligung von Krankengeld

SG Gießen – Az.: S 7 KR 438/18 – Urteil vom 11.06.2019

1. Die Beklagte wird unter Abänderung des Bescheides vom 08.06.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.09.2018 verurteilt, dem Kläger für die Zeit vom 05. bis 13.05.2018 Krankengeld in gesetzlicher Höhe zu zahlen.

2. Die Beklagte hat dem Kläger seine notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Der Kläger begehrt von der beklagten Krankenkasse Krankengeld für die Zeit vom 05. bis 13.05.2018 in Höhe von kalendertäglich 89,19 € brutto bzw. 78,42 € netto (802,71 € brutto bzw. 705,60 € netto).

Der 1970 geborene Kläger war im streitigen Zeitraum als Arbeitnehmer bei der Beklagten krankenversichert. Am 05.03.2018 erkrankte er arbeitsunfähig und erhielt bis zum 14.04.2018 Entgeltfortzahlung. Auf seinen Rehabilitationsantrag vom 16.03.2018 schränkte die Beklagte mit Schreiben vom 11.04.2018 das Dispositionsrecht des Klägers ein. Vom 03. bis 24.04.2018 erfolgte eine stationäre Rehabilitation in Bad Wildungen mit Bezug von Übergangsgeld. Entlassen wurde der Kläger nach der am 24.04.2018 bei der Beklagten eingegangen Entlassungsmitteilung als arbeitsunfähig. Angekreuzt war auf dem Beiblatt „Checkliste bei Arbeitsunfähigkeit im Zeitpunkt der Entlassung“

2 Stufenweise Wiedereingliederung ist erforderlich

X nein,

weil

Kurzzeitige Arbeitsunfähigkeit (Arbeitsfähigkeit ist auch ohne stufenweise Wiedereingliederung innerhalb von 4 Wochen zu erwarten)

X

Arbeitsfähigkeit kann voraussichtlich durch stufenweise Wiedereingliederung nicht wiederhergestellt werden weil, (handschriftlich): noch Narbeninstabilität besteht.

Nachsorge ausreichend, weil …

Sonstiges: …

Feststellung der Arbeitsunfähigkeit zur Bewilligung von Krankengeld
(Symbolfoto: Von nitpicker/Shutterstock.com)

Die Praxis C. stellte am 24.04.2018 eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bis zum 04.05.2018 aus, die am 30.04.2018 bei der Beklagten einging. Die am 04.05.2018 (Freitag) von der Praxis C. ausgestellte Folgebescheinigung bis zum 18.05.2018 sowie eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des MVZ D. vom 14.04.2018 bis 11.06.2018 gingen gemäß Eingangsstempel beide am 16.05.2018 bei der Beklagten ein.

Mit Bescheid vom 06.08.2018 lehnte die Beklagte die Zahlung von Krankengeld für die Zeit vom 04.05.2018 bis 13.05.2018 ab (unter Bewilligung im Übrigen für die Zeit vom 25.04.2018 bis 04.05.2018 und für den 14.05.2016). Der Krankengeldanspruch ruhe vom 04.05.2018 bis 13.05.2018, weil die Arbeitsunfähigkeit nicht innerhalb einer Woche nach ärztlicher Feststellung am 04.05.2018, sondern erst am 16.05.2018 gemeldet worden sei.

Den am 18.06.2018 erhobenen Widerspruch begründete der Kläger damit, dass er weiter erkrankt sei und seine Ehefrau alle Krankmeldungen übermittelt habe. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 27.09.2018 zurück. Ergänzend führte sie zur Begründung aus, dass das Risiko der nicht rechtzeitigen Meldung bzw. Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bei dem Versicherten liege. Das Ruhen trete demnach auch ein, wenn die übrigen Leistungsvoraussetzungen zweifelsfrei gegeben seien und den Versicherten kein Verschulden an dem nicht rechtzeitigen Zugang treffe.

Am 29.10.2018 hat der Kläger zu dem Sozialgericht Gießen Klage erhoben. Er macht geltend, seine Ehefrau habe die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 04.05.2018 am Montag, dem 07.05.2018 zur Post gegeben. Sie müsse daher bei einer normalen Postlaufzeit spätestens am 10.05.2018 bei der Beklagten eingegangen sein und nicht erst am 16.05.2018. Die weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 14.05.2018 habe seine Ehefrau erst am 15.04.2018 zur Post gebracht. Es könne daher nicht sein, dass beide Bescheinigungen erst am 16.05.2018 gemeinsam bei der Beklagten eingegangen seien. Außerdem habe die Ehefrau des Klägers der Sachbearbeiterin E. Ende April 2018 telefonisch mitgeteilt, dass ihr Ehemann langfristig erkrankt sei.

Der Kläger beantragt, die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 08.06.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.09.2018 zu verurteilen, dem Kläger für die Zeit vom 05. bis 13.05.2018 Krankengeld in gesetzlicher Höhe zu zahlen.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Zur Begründung verweist die Beklagte auf die angegriffenen Bescheide.

Auf Nachfrage der Kammer erklärte die Beklagte, die AU-Bescheinigung vom 24.04.2018 sei beim zentralen Posteingang in Essen eingegangen und am 30.04.2018 eingescannt (importiert) worden. Das Importdatum werde nach Ausdruck des digitalisierten Originals handschriftlich vermerkt. Die am 04.05.2018 und am 14.05.2018 ausgestellten AU-Bescheinigungen seien in der Dienststelle Siegen eingegangen von der dortigen Poststelle abgestempelt worden. Der Reha-Entlassungsbericht liege nicht vor. Der Kläger sei ferner nicht zur Begutachtung beim SMD gewesen. Dies bestätigte der SMD auf unmittelbare Nachfrage der Kammer mit Schreiben vom 15.03.2019.

Auf Anforderung legten die Kliniken Hartenstein den Entlassungsbericht über die vom 03. bis 24.04.2018 durchgeführte Rehabilitation des Klägers vor. Demnach erfolgte die Entlassung als arbeitsunfähig. Unter „C. Sozialmedizinische Epikrise“ wird prognostisch von einigen Wochen Rekonvaleszenz gesprochen, bis der Kläger seine bisherige Tätigkeit wieder aufnehmen könne.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist begründet.

Der Bescheid der Beklagten vom 08.06.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.09.2018 ist in dem angegriffenen Umfang – d.h. bezüglich der Ablehnung von Krankengeld für die Zeit vom 05. bis 13.05.2018 – rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten im Sinne von § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Der Kläger hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung von Krankengeld in gesetzlicher Höhe für die Zeit vom 05. bis 13.05.2018.

Nach § 44 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) haben Versicherte u.a. Anspruch auf Krankengeld, wenn Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Ob und in welchem Umfang sie Krankengeld beanspruchen können, richtet sich nach dem Versicherungsverhältnis, das bei Entstehung des Krankengeldanspruchs vorliegt (BSG, Urteil vom 04.03.2014 – B 1 KR 17/13 R –, juris, Rn. 22).

Nach § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V in der hier anzuwendenden, ab dem 23.07.2015 geltenden Fassung entsteht der Anspruch auf Krankengeld – außer in Fällen stationärer Behandlung – vom Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an. Der Anspruch bleibt jeweils bis zu dem Tag bestehen, an dem die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt wird, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt; Samstage gelten insoweit nicht als Werktage (§ 46 Satz 2 SGB V). Für den Krankengeldanspruch ist mithin weder auf den Beginn der Krankheit noch auf den tatsächlichen Beginn der Arbeitsunfähigkeit, sondern auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit abzustellen (vgl. BSG, Urteil vom 10.05.2012 – B 1 KR 19/11 R –, juris; Gerlach in: Hauck/Noftz, SGB, 05/10, § 46 SGB V, Rn. 23).

Die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit muss nicht auf dem nach Maßgabe der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien vorgesehenen Vordruck erfolgen, um die Voraussetzungen des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V zu erfüllen (BSG, Urteil vom 10.05.2012 – B 1 KR 20/11 R –, juris, Rn. 13). Vereinbarungen zur Form der Bescheinigung – etwa die Benutzung bestimmter Vordrucke – bestehen nur im Verhältnis zwischen Arzt und Krankenkasse; der Versicherte kann hierauf keinen Einfluss nehmen. Vielmehr reicht es aus, dass der Arzt formlos die Erkrankung feststellt und dass der Versicherte aufgrund dessen weder seine letzte noch eine ähnlich bzw. gleich geartete Arbeit verrichten kann (so auch Bayerisches LSG, Beschluss vom 20.05.2015 – L 5 KR 191/15 B ER –, juris, Rn. 28, m.w.N.).

Nach diesem Maßstab hatte der Kläger im streitigen Zeitraum vom 05. bis 13.05.2018 grundsätzlich Anspruch auf Zahlung von Krankengeld. Im diesem Zeitraum war er als Arbeitnehmer nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V mit Anspruch auf Krankengeld versichert. Für den Zeitraum lag – erstens – eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 04.05.2018 bis voraussichtlich 18.05.2018 (Bl. 32 der Verwaltungsakte der Beklagten) vor, die einer ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Sinne von § 46 SGB V genügt. Den Anforderungen von § 46 SGB V bezogen auf den streitigen Zeitraum vom 05. bis 13.05.2018 genügt unabhängig davon – zweitens – auch die der Beklagten am 24.04.2018 vorliegende Entlassungsmitteilung der Kliniken Hartenstein in Bad Wildungen vom 24.04.2018. Hieraus ergab sich zur Überzeugung der Kammer hinreichend, dass der Kläger über das Ende der Rehabilitationsbehandlung am 24.04.2018 hinaus zumindest mehr als vier Wochen weiterhin erkrankt sein würde. Schon auf Seite 1 der Entlassungsmitteilung war „arbeitsunfähig“ ohne Angabe eines Enddatums vermerkt, was grundsätzlich als Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit bis auf weiteres auszulegen ist. Auf Seite 2 der Entlassungsmitteilung hat der behandelnde Arzt darüber hinaus gerade nicht angekreuzt, dass eine stufenweise Wiedereingliederung deshalb nicht erforderlich sei, weil Arbeitsfähigkeit auch ohne sie innerhalb von vier Wochen zu erwarten war. Vielmehr hat er durch Ankreuzen deutlich gemacht, dass (derzeit) Arbeitsunfähigkeit voraussichtlich durch eine stufenweise Wiedereingliederung nicht wieder hergestellt werden kann, weil „noch volle Narbeninstabilität besteht“. Dies konnte nur so verstanden werden, dass der Kläger zumindest weitere vier Wochen arbeitsunfähig sein würde, d.h. jedenfalls bis über den 22.05.2018 hinaus. Diese Interpretation bestätigt auch der Reha-Entlassungsbericht vom 24.04.2018 (Bl. 34 ff. der Gerichtsakte). Unter „C. Sozialmedizinische Epikrise“ wird prognostisch von einigen Wochen Rekonvaleszenz gesprochen, bis der Kläger seine bisherige Tätigkeit wieder aufnehmen könne. Auch er entspricht – drittens – für sich genommen einer Feststellung von Arbeitsunfähigkeit bis auf weiteres im Sinne des § 46 SGB V für den hier streitigen Zeitraum.

Der mithin entstandene Krankengeldanspruch ruhte auch nicht nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V für die Zeit vom 05. bis 13.05.2018.

Gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ruht der Anspruch auf Krankengeld, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt. Der Meldung bedarf es nicht nur beim erstmaligen Eintritt von Arbeitsunfähigkeit, sondern auch für ihr Weiterbestehen (Noftz in: Hauck/Noftz, SGB, 08/15, § 49 SGB V, Rn. 59). Nicht erforderlich ist es, dass die Versicherten die Arbeitsunfähigkeit persönlich melden. Auch eine besondere Form für die Meldung schreibt § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V nicht vor. Die Meldung kann demnach mündlich (auch telefonisch) oder schriftlich gemacht werden (vgl. BSGE 26, 198, 202). Die Meldung setzt begrifflich den Zugang bei der Krankenkasse voraus, d.h. sie muss in deren Machtbereich gelangen. Die rechtzeitige Absendung reicht nicht aus; auch die unverzügliche Nachholung nach Kenntnis eines Verlustes heilt nicht rückwirkend (BSGE 52, 254, 257). Denn bei der Meldung der Arbeitsunfähigkeit handelt es sich um eine Obliegenheit des Versicherten; die Folgen einer unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Meldung sind deshalb grundsätzlich von ihm zu tragen; § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ist strikt zu handhaben (vgl. BSG, Urteil vom 08.11.2005 – B 1 KR 30/04 R –, juris).

Hieran gemessen schied der erst im gerichtlichen Verfahren vorgelegte endgültige Reha-Entlassungsbericht als fristgerechte Meldung gegenüber der Beklagten aus. Ebenso war die erst am 16.05.2018 eingegangene Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 04.05.2018 (Freitag) nicht mehr binnen Wochenfrist – gerechnet ab der hier notwendigen nächsten Meldung am 07.05.2018 (Montag) – eingegangen. Ein verzögerter Postlauf geht nach dem Vorstehenden zulasten des Klägers. Ein der Beklagten zuzurechnendes Organisationsverschulden, infolge dessen der Eingang der Bescheinigung nicht zeitgerecht erfasst worden wäre, konnte hier nicht festgestellt werden. Dies kann letztlich aber auch ebenso dahinstehen wie die mit der Vernehmung der Zeugin A. nicht abschließend geklärte Frage, ob eine – grundsätzlich genügende – telefonische Mitteilung an die Beklagte tatsächlich Ende April 2018 erfolgt ist; die Zeugin hatte eine von ihr gefertigte Telefonnotiz über das Datum des Telefonats nicht zur Hand. Denn nach dem Vorstehenden reichte auch die der Beklagten bereits am 24.04.2018 vorliegende Entlassungsmitteilung der Kliniken Hartenstein als Bescheinigung über eine zumindest über vier Wochen hinaus fortbestehende Arbeitsunfähigkeit aus, die der Beklagten binnen Wochenfrist vorlag.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.