SG Osnabrück – Az.: S 17 U 219/10 – Urteil vom 23.09.2014
1. Der Bescheid der Beklagten vom 25.01.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.08.2010 wird geändert.
2. Es wird festgestellt, dass bei dem Kläger als weitere Folge des Arbeitsunfalls vom 24.08.2007 eine dissoziative Bewegungsstörung D 2 bis D 4 links sowie eine mittelgradige depressive Episode bestehen.
3. Wegen dieser Unfallfolge besteht eine Behandlungsbedürftigkeit und Arbeitsunfähigkeit über den 11.11.2008 hinaus.
4. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger eine Verletztenrente nach einer MdE von 20 vom Hundert über den 31.05.2009 hinaus zu gewähren.
5. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
6. Die Beklagte trägt 2/3 der notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.
Tatbestand
Der Kläger begehrt die Anerkennung von weiteren Arbeitsunfallfolgen sowie die Gewährung einer Verletztenrente nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von 30 vom Hundert.
Der 1958 geborene Kläger ist Rechtshänder. Er erlitt am 24.08.2007 einen von der Beklagten anerkannten Arbeitsunfall, als er im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeit eine Verstopfung in einer Absaugvorrichtung beseitigen wollte. Er schaltete die Säge ab und öffnete die rückseitige Verkleidung. Beim Hineingreifen zog er sich durch das nachlaufende Sägeblatt eine Verletzung der linken Hand zu.
Der behandelnde Durchgangsarzt Dr. D. diagnostizierte am selben Tag eine Strecksehnendurchtrennung D2 bis 4 auf Handrückenhöhe links. Es erfolgte eine operative Versorgung mit Wunddebridement, Sehnennaht, Spülung und Drainage des linken Handrückens. Die stationäre Versorgung des Klägers dauerte bis zum 01.09.2007. Im Befund- und Behandlungsbericht wird ausgeführt, dass die Durchblutung, Motorik und Sensibilität der linken Hand postoperativ zu jeder Zeit intakt gewesen sei.
Am 08.10.2007 erfolgten eine Strecksehnenrevision sowie eine Strecksehnenplastik. Gegenüber dem behandelnden Arzt berichtete der Kläger im Folgenden über einen stechenden Schmerz im Bereich des Mittelhandknochens 2 und 4.
Vom 02.04.2008 bis zum 30.04.2008 nahm der Kläger an einer stationären BGSW-Behandlung im E. Unfallkrankenhaus F. teil. In einem Bericht über ein Reha-Gespräch am 17.04.2008 wird ausgeführt, dass die behandelnde Oberärztin Dr. G. davon ausgehe, dass hinsichtlich der Beweglichkeit der Hand eine Fehlverarbeitung/eine geistige bzw. psychische Blockade vorliege, die gelöst werden müsse. Aus diesem Grunde seien eine Psychologin und ein Neurologe hinzugezogen worden.
In einer handchirurgischen Stellungnahme vom 04.04.2008 führte Prof. Dr. H. (I. Unfallkrankenhaus F.) aus, dass die von dem Kläger zum Teil sehr skurrilen Bewegungsmuster für sämtliche Langfinger nicht als Strecksehneninsuffizienz gedeutet werden könnten, ebenso nicht als Folge des peripheren Nervenschadens. Der Kläger sei auf diese bizarren Bewegungsmuster im Bereich der linken Hand hingewiesen worden, insbesondere, da in unbeobachteten Momenten der Kläger durchaus völlig unauffällig die Langfinger strecken und auch beugen könne. Inwieweit es sich um eine psychogene Fehlinnervation oder um eine bewusste Vortäuschung einer erheblichen Funktionseinschränkung handele, könne im Rahmen der einmaligen Untersuchung nicht hinreichend geklärt werden.
In einem psychologischen Befundbericht vom 07.05.2008 führten der Facharzt für Neurologie Dr. J. / die Psychologin K. aus, dass eine willentliche Steuerung der vorgeführten Bewegungssituation nicht auszuschließen sei. Der Kläger selbst sei auf „OP-Fehler“ fixiert. Eine Somatisierungsstörung im eigentlichen Sinne liege nicht vor, ob ein bewusstseinsnahes Rentenbegehren vorliege, sei nach Abschluss des gesamten Verfahrens besser beurteilbar.
Im Entlassungsbericht wird ausgeführt, dass während der gesamten 4 Wochen keine wesentliche Änderungen bezüglich der Bewegungsausmaße und auch des Kraftaufbaus zu sehen gewesen seien. Bei verstandesmäßiger Kontrolle könne eine fast seitengleiche Kraft auch mit der linken Hand erreicht werden. Der Kläger sei ab dem 05.05.2008 arbeitsfähig, die MdE betrage unter 10 vom Hundert.
In einer fachärztlichen Stellungnahme vom 23.06.2008 führten Dr. L. / Dr. M. aus, dass sich die Befundsituation darstelle wie bei einer psychogenen Fehlverarbeitung oder einer psychogenen Koordinationsstörung. Eine weitere BGSW-Maßnahme wurde empfohlen. Es bestehe weiter Arbeitsunfähigkeit.
Im Rahmen der weiteren stationären BGSW-Maßnahme vom 04.08.2008 bis 29.08.2008 fand am 07.08.2008 eine neurologische Untersuchung des Klägers statt. Hier führte Dr. N. aus, dass sich keine Hinweise auf eine neurogene Schädigung am linken Arm fänden. Es fänden sich aber deutliche Hinweise für eine psychogene Überlagerung, wobei hier auch bewusstseinsnahe Anteile eine Rolle spielten.
Am 25.08.2008 führten Dr. J. / Dr. O. in einem neurologischen Befundbericht aus, dass die Funktionsausfälle an der Hand im Sinne eines somatoformen Störungsbildes einzuordnen seien.
Dr. L. berichtete, dass sich psychologischerseits Hinweise auf eine unfallunabhängige psychogene Überlagerung ergeben hätten. Der Kläger habe sich scheinbar in eine Opferrolle zurückgezogen, so dass aktive Bewältigungsmechanismen blockiert würden. Ein psychotherapeutischer Zugang habe sich nicht gefunden. Eine MdE in wirtschaftlich messbarer Höhe werde nicht verbleiben.
Am 30.10.2008 berichtete Dr. L. über eine Vorstellung des Klägers in der handchirurgischen Sprechstunde am 17.09.2008. Er gehe von einer psychogenen Fehlverarbeitung aufgrund der starken Diskrepanz zwischen den gezeigten Handfunktionen (Fingerstreckung D2 bis D4 links) und den während der BGSW-Maßnahme tatsächlich beobachteten Handfunktionen in Situationen, in denen sich der Patient unbeobachtet fühlte, aus. Empfohlen wurde eine Psychotherapie, gegebenenfalls auch unter stationären Bedingungen.
In einem orthopädischen Befundbericht führte der Chefarzt der Orthopädie der Klinik P. Q. aus, dass der Faustschluss links inkomplett sei. Es verbleibe eine Langfingerkuppenhohlhand-Distanz von 2 cm bei D 2, 1,5 cm bei D 3 und 4 sowie 1 cm bei D 5 der linken Hand. Finger 2 bis 4 würden in Krallenstellung gehalten, lediglich Daumen und Kleinfinger würden weitgehend gestreckt. Der Daumen-Langfinger-Kontakt werde an beiden Händen komplett gezeigt, Schlüsselgriffe seien möglich. Passiv sei eine komplette Faustbildung möglich. Über Schmerzen werde nicht geklagt. An beiden Händen sei kaum Beschwielung feststellbar. Eine Atrophie der Handbinnenmuskulatur sei im Seitenvergleich jedoch nicht feststellbar. Orthopädischerseits bestehe keine organische Erklärung für die gezeigte Funktionseinschränkung.
Aus der Klinik P. wurde der Kläger im Rahmen einer stationären Rehabilitations-Maßnahme zu Lasten der Beklagten wegen eines Alkoholproblems vorzeitig entlassen. Aus dem klinisch-psychologischen Abschlussbericht vom 13.11.2008 durch den Psychologen R. folgt der Verdacht auf eine dissoziative Bewegungsstörung. Da der Kläger bereits nach 11-tägigem Aufenthalt aus disziplinarischen Gründen entlassen worden sei, müsse es bei der Verdachtsdiagnose bleiben.
Die Beklagte beendete zum 11.11.2008 die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit und Behandlungsbedürftigkeit.
Zwischen den beteiligten Ärzten bestanden ausweislich der Gesprächsnotizen des Berufshelfers der Beklagten Uneinigkeiten darüber, ob der Kläger wieder arbeitsfähig sei. Der Kläger nahm am 13.11.2008 seine berufliche Tätigkeit wieder auf, litt am jedoch am 14.11.2008 während der Arbeit unter so starken Kopfschmerzen und Weinkrämpfen, dass er vom Notarzt stationär eingewiesen wurde.
Aus einem weiteren Gesprächsvermerk in der Verwaltungsakte der Beklagten vom 17.11.2008 folgt, dass es hinsichtlich der Beurteilung der Gesundheitsstörungen des Klägers zwischen dem Oberarzt und dem Chefarzt ein Streitgespräch gegeben habe. Dabei sei eindeutig festgehalten worden, dass von Simulation im Sinne einer bewusstseinsklaren Handlung nicht ohne weiteres die Rede sein könne, sondern durchaus die Möglichkeit einer dissoziativen Störung bestehe. Dies habe wegen des Abbruchs der Behandlung nicht endgültig geklärt werden können. Die Beschreibung einer Kopfschmerzproblematik und eines Zusammenbruchs ließen auch auf eine dissoziative Störung schließen.
Der Arzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie Dr. S. berichtete am 24.11.2008 gegenüber der Beklagten, dass er bei dem Kläger die Diagnose einer akuten Belastungsstörung bei Verdacht auf mittelschwere depressive Episode gestellt habe.
Im Auftrag der Beklagten erstattete am 07.05.2009 der Facharzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. T. eine gutachtliche Stellungnahme über den Kläger. Die dissoziative Störung habe sich im Gefolge des Unfallereignisses entwickelt. Sie müsse aber allenfalls als indirekte Unfallfolge eingestuft werden im Sinne einer Fehlverarbeitung des Unfallgeschehens. Es fänden sich nach Aktenlage Hinweise, dass sich der Kläger offensichtlich durch eine innerbetriebliche Umsetzung verbesserte Arbeitsbedingungen und eine vermeintliche „Entschädigung“ für das von ihm nicht verschuldete Unfallgeschehen erhoffe. Eine dissoziative Störung beruhe häufig auf emotionalen Konflikten, die dem Betroffenen teilweise oder gar gänzlich nicht bewusst seien. Ein psychotherapeutischer Zugang erweise sich offenbar als schwierig. Auch die depressive Verstimmung habe sich bisher nicht durchgreifend beeinflussen lassen. Die anzunehmende dissoziative Bewegungsstörung der Finger 2 bis 4 der linken Hand und die depressive Befindlichkeit ständen allenfalls im indirekten Zusammenhang mit dem Unfallereignis. Ein direkter ursächlicher Zusammenhang werde schwerlich nachzuweisen sein. Eine exakte Trennung zwischen unfallbedingter und unfallunabhängiger Arbeitsunfähigkeit auszusprechen, falle ihm – Dr. T. – ausgesprochen schwer, zumal die objektivierbaren Unfallfolgen und die sich daran anschließende konversionsneurotische Entwicklung mit Ausbildung einer dissoziativen Bewegungsstörung in sich überlappender Weise aufgetreten seien. Eine eindeutig unfallbedingte MdE auf neurologisch-psychiatrischem Fachgebiet liege nicht vor.
Am 28.06.2009 erstattete Dr. U. im Auftrag der Beklagten ein fachchirurgisches Gutachten. Dieser stellte als Unfallfolgen fest: Beeinträchtigung der aktiven Streckfähigkeit des 3. und 4. Fingers von 20° im Grund- und Mittelgelenk, Beeinträchtigung der aktiven Streckfähigkeit im Bereich der 3. und 4. Fingers im Endgelenk von 10°, die passivfreie Streckfähigkeit im Bereich des 3. und 4. Fingers, Gebrauchsspuren im Bereich der linken Hand, messbare Muskelumfangminderung der Ober- und Unterarmmuskulatur links gegenüber rechts, tragfähige Narbenveränderungen im Bereich des linken Handrückens ohne Nachweis von Rupturen oder Adhärenzen sowie eine diffuse Kalksalzminderung der abgebildeten Skelettanteile der linken Hand. Diese seien auf den Unfall zurückzuführen. Von einem „katastrophalen“ Behandlungsergebnis, wie es vom Kläger beklagte werde, könne seiner Meinung nach nicht ausgegangen werden, da mittlerweile ein vollständiger Faustschluss vorführbar sei. Lediglich die Streckfähigkeit des 3. und 4. Fingers sei noch endgradig beeinträchtigt. Man finde eine leichte Kraftminderung der linken Hand für die grobe Kraft, was jedoch nicht erkläre, dass dem Kläger leichte Gegenstände aus der Hand fielen. Unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit sei vom 24.08.2007 bis zum 11.08.2008 anzunehmen. Die MdE betrage 20 vom Hundert für 6 Monate nach Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit ab dem 11.11.2008. Danach verbleibe eine MdE von 10 vom Hundert.
In einer ergänzenden Stellungnahme wurde das Datum der Arbeitsfähigkeit durch Dr. U. auf den 12.11.2008 korrigiert. Es handele sich um einen Schreibfehler.
Im Auftrag der Beklagten erstattete der Dr. V. am 10.09.2009 eine beratungsärztliche Stellungnahme. Es lägen keine objektivierbaren Krankheitserscheinungen auf neuropsychiatrischem Gebiet vor, die unfallabhängig seien. Die bestehende dissoziative Bewegungsstörung sowie die deutliche Fehlverarbeitung des Unfallereignisses seien in der Person des Verletzten begründet. Das Unfallereignis sei nach Art und Schwere nicht geeignet etwa eine psychotraumatologische Störung hervorzurufen. Die Behandlungsbedürftigkeit und Abklärungsbedürftigkeit zu Lasten der Beklagten sei am 11.11.2008 beendet. Eine messbare MdE auf neuropsychiatrischem Gebiet liege nicht vor.
Am 25.01.2010 erließ die Beklagte einen Bescheid über Rente für zurückliegende Zeit. Die MdE betrage in der Zeit vom 12.11.2008 bis 31.05.2009 20 vom Hundert. Darüber hinaus bestehe kein Anspruch auf Rente. Als Unfallfolgen berücksichtigte sie: nach Rissverletzung der linken Hand mit operativ versorgter Strecksehnendurchtrennung D2 bis D4 auf Handrückenhöhe und knöcherner Beteiligung: Einschränkung der Beweglichkeit des 3. und 4. Fingers, Muskelminderung des Armes, Herabsetzung der groben Kraft der Hand, Narbenbildung im Bereich des Handrückens, Minderbeschwielung der Hohlhand, Kalksalzminderung der Hand, subjektive Beschwerden. Unfallunabhängig lägen eine dissoziative Störung sowie depressive Verstimmungen vor. Ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der ab dem 12.11.2008 bestehenden Arbeitsunfähigkeit und Behandlungsbedürftigkeit und dem Unfall vom 24.08.2007 bestehe nicht. Diese Beschwerden seien vielmehr Ausdruck der unfallunabhängigen Beschwerden.
Hiergegen erhob der Kläger – vertreten durch seinen Verfahrensbevollmächtigten – mit Schreiben vom 02.02.2010, eingegangen bei der Beklagten am 03.02.2010, Widerspruch. Die MdE betrage mehr als 20 vom Hundert, mindestens 50 vom Hundert, auch über den 31.05.2009 hinaus. Die bestehende dissoziative Bewegungsstörung sowie die depressiven Verstimmungen seien auf den Arbeitsunfall zurückzuführen. Der Stellungnahme des Dr. V. könne nicht gefolgt werden. Die Stellungnahme sei oberflächlich. Er frage sich, wie der Arzt zu dem Schluss kommen könne, dass das Unfallereignis nach Art und Schwere nicht geeignet sei eine psychotraumatologische Störung hervorzurufen. Der Kläger sei mit der Hand in eine Hülsenschneidmaschine geraten. Hierbei handele es sich nicht um eine kleine Stichsäge oder ähnliches, sondern um eine großräumige Sägemaschine. Nach dem Durchtrennen der Hand habe der Kläger um Hilfe geschrien. Er habe jedoch bis zum Eintreffen des Notarztes circa 1/2 bis 3/4 Stunde warten müssen und in dieser Zeit mehrfach auf die durchtrennte Hand schauen müssen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 20.08.2010 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Dr. T. habe schlüssig und eindeutig dargelegt, dass ein direkter ursächlicher Zusammenhang zwischen der dissoziativen Bewegungsstörung der Finger und der depressiven Befindlichkeit zu dem Unfallereignis nicht bestehe. Daher könnten diese Beschwerden nicht in die Bewertung der MdE einfließen. Auch die Ärzte der behandelnden Rehabilitationsklinik hätten sich für eine Weiterbehandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgesprochen. Der fachärztliche Berater Dr. V. habe in seiner Stellungnahme ausgeführt, dass ein ursächlicher Zusammenhang zwischen den dissoziativen Bewegungsstörungen sowie den depressiven Verstimmungen und dem Arbeitsunfall nicht zu sehen sei.
Mit der am 03.09.2010 vor dem Sozialgericht Osnabrück erhobenen Klage verfolgt der Kläger – vertreten durch seinen Prozessbevollmächtigten – sein Begehren weiter.
Zur Begründung bezieht er sich auf die Ausführungen im Widerspruchsverfahren. Dem Gutachten des Dr. C. sei zu folgen. Die psychischen Störungen seien nicht allein aus innerer Ursache entstanden. Es müsse berücksichtigt werden, dass Dr. V. den Kläger nie persönlich untersucht habe, anders als der gerichtlich bestellte Gutachter Dr. C..
Der Kläger beantragt sinngemäß,
1. den Bescheid der Beklagten vom 25.01.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.08.2010 zu ändern,
2. festzustellen, dass die bei dem Kläger bestehende dissoziative Bewegungsstörung der linken Finger D2 bis 4 sowie eine mittelgradige depressive Episode Folge des Arbeitsunfalles vom 24.08.2007 sind,
3. festzustellen, dass unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit und Behandlungsbedürftigkeit über den 11.11.2008 hinaus besteht,
4. die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger eine Verletztenrente nach einer MdE von 30 vom Hundert über den 31.05.2009 hinaus zu gewähren.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Zur Begründung bezieht sie sich auf die Ausführungen im angegriffenen Bescheid. Der Kläger verkenne die Grundsätze im Bereich der Zusammenhangsbeurteilung. Wenn sich eine gesundheitliche Störung „im Gefolge“ eines Arbeitsunfalls entwickle, belege dies allein einen gewissen zeitlichen Zusammenhang. Dies sei nicht ausreichend. Im Rahmen der neurologischen Untersuchung durch Prof. Dr. Dr. D. sei auffällig, dass der Kläger bei der Anamnese leichtgradig agitiert und deutlich auf die Beschwerden eingeengt gewesen sei. Die Beschwerdeschilderung habe demonstrative und histrionische Züge aufgewiesen. Die Beklagte nimmt ferner Bezug auf beratungsärztliche Stellungnahmen des Dr. V. vom 03.11.2012 sowie 20.06.2013. Dr. V. stelle nachvollziehbar dar, warum den Ausführungen des Dr. C. nicht gefolgt werden könne. Dem Unfall komme allenfalls der Charakter einer Gelegenheitsursache zu. Das Entschädigungsbegehren des Klägers spiele eine wesentliche Rolle für die Aufrechterhaltung der Symptomatik.
Das Gericht hat im vorbereitenden Verfahren gemäß § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ein Gutachten auf neurologischem Fachgebiet durch Prof. Dr. Dr. D. eingeholt. Auf das am 31.10.2011 erstattete Gutachten wird Bezug genommen. Das Gericht hat ferner gemäß § 106 SGG ein neurologisch-psychiatrisches Gutachten durch Dr. C. eingeholt. Auf das am 16.07.2012 erstattete Gutachten nebst ergänzenden Stellungnahmen vom 15.03.2013 und 07.03.2014 wird ebenfalls Bezug genommen.
Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung nach § 124 Abs. 2 SGG erklärt.
Hinsichtlich des weiteren Vorbringens der Beteiligten sowie des Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Gerichtsakte Bezug genommen. Diese haben vorgelegen und sind Gegenstand der Beratung und Entscheidungsfindung gewesen.
Entscheidungsgründe
Das Gericht konnte ohne mündliche Verhandlung nach § 124 Abs. 2 SGG entscheiden, da die Beteiligten ihr Einverständnis erklärt haben.
Die Klage ist zulässig und teilweise begründet. Denn der Bescheid der Beklagten vom 25.01.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.08.2010 ist teilweise rechtswidrig und verletzt den Kläger insoweit in seinen Rechten. Die dissoziative Bewegungsstörung an den Finger D2 bis D4 der linken Hand sowie die mittelgradige depressive Episode stellen eine Folge des Arbeitsunfalls vom 24.08.2007 dar. Es besteht ein unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit und Behandlungsbedürftigkeit über den 11.11.2008 hinaus. Der Kläger hat ferner einen Anspruch auf die Gewährung einer Verletztenrente nach einer MdE von 20 vom Hundert über den 31.05.2009 hinaus. Soweit der Kläger jedoch die Gewährung einer Verletztenrente nach einer MdE von 30 vom Hundert begehrt, hat sein Begehren keinen Erfolg.
I.
Die bei dem Kläger bestehende dissoziative Bewegungsstörung der Finger D2 bis D4 der linken Hand sowie die mittelgradige depressive Episode sind rechtlich wesentlich auf den Arbeitsunfall zurückzuführen.
Nach § 8 Siebtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VII) besteht ein Anspruch auf Leistung aus der gesetzlichen Unfallversicherung, insbesondere auf Heilbehandlung und/oder Verletztenrente, nur nach Eintritt eines Versicherungsfalles. Dessen Eintritt setzt in der gesetzlichen Unfallversicherung eine bestimmte Abfolge ursächlich miteinander verknüpfter Umstände und Ereignisse voraus. Erforderlich ist insoweit, dass es infolge der versicherten Tätigkeit zu einem Arbeitsunfall kommt, das heißt, zu einem plötzlich auf den Körper einwirkenden Ereignis, das seinerseits zu einem unmittelbaren Gesundheitsschaden, dem so genannten Primärschaden, führt (haftungsbegründende Kausalität). Bleibt das Ereignis im Rechtssinne folgenlos, so liegt schon kein Unfall vor (vgl. im Einzelnen: Ricke, Kasseler Kommentar, Sozialversicherungsrecht, Band 2, § 8 SGB VII, Rn. 19 ff.). Sind hingegen die genannten Voraussetzungen für einen Versicherungsfall erfüllt, so sind unter den weiteren Erfordernissen der einzelnen Leistungsfälle als Folgeschäden auch solche Unfallfolgen zu entschädigen, die ihrerseits ursächlich auf die eingetretenen Primärschäden zurückzuführen sind (haftungsausfüllende Kausalität). Um einen Versicherungsfall feststellen und dem Versicherten darüber hinaus bestimmte Leistungen zusprechen zu können, muss das Gericht die anspruchsbegründenden Umstände und Ereignisse zur vollen Überzeugung, das heißt mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, als zutreffend betrachten. Dies setzt eine so hohe Wahrscheinlichkeit voraus, dass kein vernünftiger, die Lebensverhältnisse klar überblickender Mensch noch Zweifel hat (BSGE 6, 142, 144; 32, 203, 209; 45, 285, 286) und gilt insbesondere auch hinsichtlich des Unfallereignisses und seiner für die Beurteilung der Schadensursächlichkeit bedeutsamen Einzelheiten. Es bedarf insoweit des Vollbeweises, bei dem der Versicherte die materielle Beweislast trägt.
Lediglich für die Bejahung der jeweiligen Ursächlichkeit eines bewiesenen Umstandes, nämlich für die Ursachenzusammenhänge zwischen versicherter Tätigkeit, Unfall- und Unfallfolgen, genügt der Maßstab hinreichender Wahrscheinlichkeit (vgl. BSGE 32, 203, 207 ff.; 61, 127, 128 f.). Diese hinreichende Wahrscheinlichkeit erlaubt ein größeres Maß an Zweifeln, so lange das deutliche Übergewicht für die zu beweisende Tatsache spricht: Ein Ursachenzusammenhang ist dann wahrscheinlich, wenn nach Feststellung, Prüfung und Abwägung aller bedeutsamen Umstände des Einzelfalles – im sozialmedizinischen Bereich auch unter Berücksichtigung (nur) der gesicherten medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse – insgesamt deutlich mehr für als gegen das Bestehen eines Ursachenzusammenhanges spricht (Erlenkämper/Fichte, Sozialrecht, 5. Auflage 2003, S. 90). Die bloße Möglichkeit einer Tatsache einschließlich des Ursachenzusammenhanges reicht jedoch nicht aus.
Ausgehend von diesen Grundsätzen stellen die dissoziative Bewegungsstörung sowie die mittelgradige depressive Episode eine Folge des Arbeitsunfalls dar. Das Gericht folgt insoweit den schlüssigen und nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen Dr. C.. Diese sind überzeugend und widerspruchsfrei. Der Gutachter hat die vorliegenden Akten gründlich ausgewertet, die Beschwerden des Klägers erfasst und eine fachgerecht neurologisch-psychiatrische Untersuchung am 15.03.2012 und 19.04.2012 vorgenommen. Die Beschwerden des Klägers wurden von dem Sachverständigen umfassend gewürdigt. Dabei wird das subjektive Erleben des Klägers berücksichtigt, aber nicht übernommen. Die Beantwortung der Beweisfragen erfolgte verständlich, nachvollziehbar und in Übereinstimmung mit den zuvor erhobenen Untersuchungsergebnissen. Das Gutachten ist insgesamt einleuchtend und in sich widerspruchsfrei. Der Sachverständige weist darauf hin, dass die Testergebnisse in sich konstant sind. Sie sind gut vereinbar mit den Angaben des Klägers während der Untersuchung. Es zeigen sich auch keine Widersprüche mit den klinischen (psychischen) Befunden. Der Gutachter hat unter Würdigung der Persönlichkeit des Klägers, welche vor dem Unfall keine krankheitswertige Störung hatte, nachvollziehbar erläutert, dass der Arbeitsunfall für den Kläger traumatisch war. Nachvollziehbar hat der Sachverständige ausgeführt, dass die körperliche Verletzung der von dem Kläger seelisch hoch besetzten Hand als Ausdruck seiner Schaffenskraft ein Erleben der eigenen Verletzlichkeit bedingt hat, welches eine schwere narzisstische Kränkung darstellt. Diese Kränkung versucht der Kläger zu verarbeiten, indem er die Hand als nicht mehr zu seinem Körper zugehörig erlebt. Schlüssig legt Dr. C. dar, dass dieses Erleben als unbewusster Versuch zu verstehen ist, sich selbst zu schützen, indem die verletzte Hand des Klägers von dessen Selbst ausgeschlossen wird, um den Rest seines Selbst zu retten. Nachvollziehbar weist der Sachverständige darauf hin, dass diese Spaltungsmechanismen schon sehr früh nach dem Unfall eingesetzt haben. Hier ist aus der Verwaltungsakte deutlich zu erkennen, dass die Diagnose einer dissoziativen Störung bereits sehr früh von verschiedenen Ärzten in Betracht gezogen wurde. Die behandelnden Ärzte waren insoweit jedoch unterschiedlicher Ansicht. Das Gutachten des Dr. C. ist an dieser Stelle für die Kammer besonders überzeugend, weil der Sachverständige nachvollziehbar die Entwicklung des Klägers auch unter Berücksichtigung des Behandlungsverlaufs darstellt. So legt Dr. C. schlüssig dar, dass der Verstoß des Klägers gegen das Hausverbot der Psychosomatischen Klinik als Ausdruck eines selbstschädigenden Verhaltens zu verstehen ist, mit der er sich für die Selbstentwertung, die für ihn Folge der Zuschreibung der psychischen Störung war, bestrafte und mit der er zugleich versucht hat, sein Selbstbild eines tüchtigen Mannes wieder herzustellen. Der dann folgende Zusammenbruch bei dem zweiten Arbeitsversuch belegt die voranschreitende psychische Dekompensation. Eine Begrenzung auf die Hand gelang dem Kläger zu diesem Zeitpunkt nicht mehr. Einleuchtend führt Dr. C. aus, dass durch die Psychotherapie der Kläger seine brüchig gewordene Selbstwertregulation erneut als bedroht ansah. Der Sachverständige kommt zu dem nachvollziehbaren Rückschluss, dass es dem Kläger nicht gelungen ist, die körperliche Verletzung, welche für ihn zugleich eine massive seelische Verletzung dargestellt hat, ausreichend zu integrieren. Der Sachverständige setzt sich intensiv mit der Persönlichkeitsstruktur des Klägers auseinander und kommt zu dem nachvollziehbaren Ergebnis, dass die histrionischen Ausdrucksformen ein Versuch des Klägers sind, sein Gegenüber an seinem Innenleben teilhaben zu lassen. Eine andere Ausdrucksform für sein seelisches Leid konnte der Kläger nicht finden. Sein massiv selbstschädigender Umgang mit der körperlichen Verletzung ist vielmehr als Ausdruck seines Umgangs mit dem traumatisch erlebten Unfallereignis, nicht jedoch als Ausdruck eines Rentenbegehrens zu verstehen. Das Gericht folgt der Einschätzung des Sachverständigen, dass der Arbeitsunfall den Kläger so in seinen tiefen Schichten berührt hat, dass die bisherigen Bewältigungsmechanismen für Rückschläge hierdurch anhaltend zusammengebrochen sind. Eine psychische Störung aus innerer Ursache konnte der Sachverständige ausschließen. Die spezifischen Fähigkeiten des Klägers reichen zur Verarbeitung des Unfallerlebnisses zu einer adäquaten Bewältigung nicht aus. Die vorliegende Symptombildung wird von dem Sachverständigen nachvollziehbar als Ausdruck einer Überforderung der vorhandenen seelischen Kräfte verstanden. Dr. C. berücksichtigt insoweit, dass der Kläger bis zu dem Arbeitsunfall gut kompensiert sein Leben auch mit Rückschlägen aktiv gestalten konnte. Wesentlich durch den Unfall ist eine Änderung eingetreten. Diese hat eine fortschreitende psychische Dekompensation bewirkt, welche neben der dissoziativen Störung nunmehr auch eine manifeste depressive Symptomatik zeigt. Nach dieser umfassenden und sorgfältigen Würdigung des gesamten Behandlungsverlaufes und der Persönlichkeit des Klägers erscheint es für das Gericht überzeugend, dass Dr. C. eine Simulation bei dem Kläger ausschließen kann.
Nicht zu folgen vermochte das Gericht den beratungsärztlichen Einschätzungen des Dr. V.. Hier ist zunächst zu berücksichtigen, dass eine derart umfassende Auseinandersetzung mit der Persönlichkeitsstruktur des Klägers wie sie durch Dr. C. vorgenommen wurde, durch Dr. V. zu keinem Zeitpunkt erfolgt ist. Diesem ist vielmehr nur der Verlauf nach Aktenlage bekannt. Wenn Dr. V. dann davon ausgeht, dass er nicht nachvollziehen könne, dass der Unfall den Kläger in tiefen Schichten berührt haben solle, dass die bisherige Bewältigung zusammengebrochen sei, vermag das Gericht dieser Einschätzung nicht zu folgen. Diese relativ kurze Darstellung wird der Persönlichkeitsstruktur des Klägers nicht gerecht.
Auch überzeugt der Begriff der Gelegenheitsursache die Kammer in diesem Zusammenhang nicht. Denn das Bestehen einer Gelegenheitsursache würde eine entsprechende Vorschädigung voraussetzen. Gerade diese konnte Dr. C. – etwa im Sinne einer vorbestehenden psychiatrischen Erkrankung – nicht feststellen. Insoweit hat Dr. C. in seiner ergänzenden Stellungnahme nachvollziehbar darauf hingewiesen, dass im Falle des Klägers nicht erkennbar ist, dass der Arbeitsunfall eine Lösung für einen schon zuvor bestehenden Konflikt dargestellt hat und sich der Kläger hiermit nur einen legitimierten Rückzug aus der Arbeit sichern zu versuchte.
Nicht zu folgen vermochte die Kammer weiterhin der Einschätzung des Dr. V., dass der primäre Verletzungsmechanismus nicht geeignet sei, eine psychotraumatologische Störung hervorzurufen. Der Kläger hat eine schwere Verletzung an der linken Hand erlitten und diese bewusst wahrgenommen. Dr. C. hat insoweit nachvollziehbar dargelegt, dass für den Kläger, der mit seinen Händen arbeitet, eine schwere Verletzung der Hand eine Bedeutung für dessen gesamte Arbeitskraft hat. Diesen Aspekt lässt Dr. V. unbeachtet.
Nach umfassender Würdigung der vorliegenden Gutachten vermag die Kammer darüber hinaus nicht der Einschätzung des Dr. V. zu folgen, dass von einer bewussten, zielgerichteten Symptomdarstellung bei dem Kläger auszugehen ist. Vielmehr überzeugt das Gericht die Darlegungen des Sachverständigen Dr. C.. Denn dieser hat auch unter Beachtung der Diagnose einer dissoziativen Störung darauf hingewiesen, dass eine unbewusste Dynamik vorliegt und es sich eben nicht um eine Darstellung nicht erlebter Funktionseinbußen handelt. Der Sachverständige konnte ausdrücklich nicht feststellen, dass die Hoffnung auf finanzielle Entschädigung hier der Motor der Symptompräsentation ist. Diese Einschätzung wird auch durch die durchgeführten psychologischen Testverfahren untermauert.
II.
Als Unfallfolgen bestehen bei dem Kläger: nach Rissverletzung der linken Hand mit operativ versorgter Strecksehnendurchtrennung D2 bis D4 auf Handrückenhöhe und knöcherner Beteiligung: Einschränkung der Beweglichkeit des 3. und 4. Fingers, Muskelminderung des Armes, Herabsetzung der groben Kraft der Hand, Narbenbildung im Bereich des Handrückens, Minderbeschwielung der Hohlhand, Kalksalzminderung der Hand, subjektive Beschwerden sowie die dissoziative Störung im Bereich der Finger D2 bis D4 der linken Hand und eine mittelgradige depressive Episode. Diese Gesundheitsstörungen sind mit einer MdE in Renten berechtigendem Grade in Höhe von 20 vom Hundert zu bemessen.
Grundlage für die Beurteilung der MdE bildet § 56 Abs. 1 SGB VII. Danach wird dem Verletzten als Verletztenrente der Teil der Vollrente (§ 56 Abs. 3 SGB VII) gewährt, der dem Grad der MdE entspricht, so lange seine Erwerbsfähigkeit infolge des Arbeitsunfalls um wenigstens 20 vom Hundert gemindert ist. Die Bemessung des Grades der MdE, also die aufgrund § 56 Abs. 2 S. 1 SGB VII durch eine Schätzung vorzunehmende Festlegung des konkreten Umfanges der sich aus der Beeinträchtigung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens ergebenden verminderten Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens, ist nach der ständigen Rechtsprechung des BSG eine tatsächliche Feststellung, die das Gericht gemäß § 128 Abs. 1 S. 1 SGG nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung trifft (BSG-Urteile vom 23.04.1987 (Az.: 2 RU 42/86) und vom 27.06.2000 (Az.: D 2 U 14/99 R), jeweils mit weiteren Nachweisen). Neben der Feststellung der Beeinträchtigung des Leistungsvermögens des Versicherten ist dabei die Anwendung medizinischer sowie sonstiger Erfahrungssätze über die Auswirkungen bestimmter körperlicher oder seelischer Beeinträchtigungen auf die verbliebenen Arbeitsmöglichkeiten des Betroffenen auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens erforderlich. Als Ergebnis dieser Wertung ergibt sich die Erkenntnis über den Umfang der dem Versicherten versperrten Arbeitsmöglichkeiten. Hierbei kommt es stets auf die gesamten Umstände des Einzelfalles an.
Die Beurteilung, in welchem Umfang die körperlichen und geistigen Fähigkeiten des Verletzten durch die Unfallfolgen beeinträchtigt sind, liegt in erster Linie auf ärztlich-wissenschaftlichem Gebiet. Ärztliche Meinungsäußerungen darüber, inwieweit derartige Beeinträchtigungen sich auf die Erwerbsfähigkeit auswirken, haben keine verbindliche Wirkung; sie sind aber eine wichtige und vielfach unentbehrliche Grundlage für die richterliche Schätzung der MdE, vor allem soweit sie sich darauf beziehen, in welchem Umfang die körperlichen und geistigen Fähigkeiten des Verletzten durch Unfallfolgen beeinträchtigt sind (vgl. BSG SozR 2200 § 581 Nr. 22 u. 23 m. w. N.).
Ausgehend von diesen Grundsätzen sind die Unfallfolgen mit einer MdE von 20 vom Hundert zu bemessen. Für die MdE-Bewertung ist für die Kammer von Bedeutung, dass sich die Folgen der Einschränkungen auf psychiatrischem Fachgebiet sowie auf chirurgischem Fachgebiet an der linken Hand des Klägers vollständig überschneiden. Beides bewirkt in Zusammenhang die Bewegungseinschränkungen. Insoweit erscheint auch die Einschätzung des Dr. C., welcher eine MdE von 30 vom Hundert vorschlägt, zu hoch. Zwar ist die mittelgradige depressive Episode zu berücksichtigen, soweit Dr. C. jedoch hier als Kriterien eine „stärker behindernde Störung mit wesentlicher Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit“ heranzieht, entspricht dies den Kriterien aus dem Schwerbehindertenrecht, welche vorliegend nicht 1:1 übernommen werden können. Nach den hier heranzuziehenden Werten (vgl. beispielweise Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 8. Auflage 2010, Seite 544; Bereiter-CO./Mehrtens, Gesetzliche Unfallversicherung, Anhang 12, J 055 ff.) erscheint dem Gericht vielmehr eine MdE von 20 vom Hundert angemessen. Dr. U. konnte feststellen, dass ein vollständiger Faustschluss vorführbar war. Die Streckfähigkeit des 3. und 4. Fingers waren noch endgradig beeinträchtigt. Ein Vergleich zu einer Amputation dieser Finger lässt sich demnach für die Kammer nicht ziehen.
III.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
