Übersicht
- Das Wichtigste: Kurz & knapp
- Gerichtsurteil zur Kostenübernahme: Entwöhnungsbehandlung in Privatklinik
- Der Fall vor Gericht
- Die Schlüsselerkenntnisse
- FAQ – Häufige Fragen
- Welche Schritte muss ich unternehmen, um die Kostenübernahme für eine Entwöhnungsbehandlung in einer Privatklinik zu beantragen?
- Welche Unterschiede gibt es zwischen stationärer und ambulanter Entwöhnungsbehandlung in Bezug auf die Kostenübernahme?
- Wann wird eine Klinik als Vertragspartner der Krankenkasse anerkannt, und welche Bedeutung hat das für die Kostenübernahme?
- Welche rechtlichen Schritte können unternommen werden, wenn die Kostenübernahme für eine Behandlung abgelehnt wird?
- Welche Rolle spielt die medizinische Notwendigkeit bei der Entscheidung über die Kostenübernahme für eine Entwöhnungsbehandlung?
- Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt
- Wichtige Rechtsgrundlagen
- Das vorliegende Urteil
Das Wichtigste: Kurz & knapp
- Die Klägerin beantragte die Kostenerstattung für eine Entwöhnungsbehandlung in einer Privatklinik aufgrund einer langjährigen Medikamentenabhängigkeit.
- Die gesetzliche Krankenversicherung des Klägers lehnte die Kostenübernahme ab, da die Klinik keinen Versorgungsvertrag hatte und eine alternative Behandlung angeboten wurde.
- Die Klägerin hielt die vorgeschlagenen Alternativen für ungeeignet und argumentierte, dass eine ambulante Behandlung nicht ausreichend sei.
- Das Gericht wies die Berufung gegen das vorherige Urteil zurück und entschied, dass keine Kosten zu erstatten sind.
- Die Entscheidung basierte auf der Einschätzung, dass die vorgelegten medizinischen Unterlagen nicht ausreichend die Notwendigkeit einer stationären Behandlung belegten.
- Das Gericht stellte fest, dass eine sofortige Kontaktaufnahme zu Suchtberatungsstellen und eine ambulante Therapie empfohlen wurden.
- Die Revision wurde nicht zugelassen, was bedeutet, dass die Entscheidung des Gerichts final ist.
- Die Entscheidung hat zur Folge, dass die Klägerin für die Kosten der Privatklinik selbst aufkommen muss.
- Die situation zeigt die Komplexität bei der Kostenübernahme durch private Krankenversicherungen in Bezug auf stationäre Behandlungen.
- Betroffene sollten sich über die Vertragsklauseln und Alternativen zur Behandlung informieren, um unangenehme finanzielle Überraschungen zu vermeiden.
Gerichtsurteil zur Kostenübernahme: Entwöhnungsbehandlung in Privatklinik
Die Kostenübernahme für eine Entwöhnungsbehandlung in einer Privatklinik ist ein Thema, das immer mehr Menschen betrifft. In Zeiten, in denen Suchtproblematiken wie Alkohol- oder Drogenabhängigkeit in der Gesellschaft zunehmend anerkannt werden, stellt sich häufig die Frage nach der finanziellen Unterstützung für die notwendigen Behandlungen. Private Krankenversicherungen haben dabei oft unterschiedliche Regelungen und Klauseln, die es Betroffenen erschweren, den Überblick über ihre Ansprüche und Rechte zu behalten.
Unter den zahlreichen Aspekten, die hierbei von Bedeutung sind, spielen sowohl medizinische Notwendigkeit als auch die jeweilige Vertragsgestaltung eine entscheidende Rolle. Ein prägnantes Verständnis der Versicherungsbedingungen sowie der rechtlichen Rahmenbedingungen ist unabdingbar, um eine reibungslose Kostenerstattung zu gewährleisten. Für viele Betroffene kann der Weg durch die Bürokratie und die Auseinandersetzungen mit den Versicherern eine zusätzliche Belastung darstellen.
Im folgenden Abschnitt wird ein konkreter Fall betrachtet, der Aufschluss darüber gibt, wie Gerichte in solchen Angelegenheiten entscheiden und welche rechtlichen Grundsätze zur Anwendung kommen.
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Der Fall vor Gericht
Stationäre Entwöhnungsbehandlung: Krankenkasse muss Kosten für Privatklinik nicht übernehmen
Im Mittelpunkt eines kürzlich entschiedenen Rechtsstreits stand eine 1958 geborene Frau, die seit Jahren unter einer Medikamentenabhängigkeit litt.
Als ihre Ärzte ihr keine Schlafmittel mehr verschrieben, bestellte sie hochdosierte, in Deutschland nicht zugelassene Medikamente über das Internet. Dies führte zu einem strafrechtlichen Ermittlungsverfahren durch den Zoll, wodurch die Frau ihre dringende Behandlungsbedürftigkeit erkannte.
Antrag auf Kostenübernahme und Ablehnung durch die Krankenkasse
Im Dezember 2020 beantragte die Versicherte bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse eine Kostenbeteiligung für eine stationäre Behandlung in der H. Fachklinik I., einer Privatklinik ohne Versorgungsvertrag. Sie argumentierte, dass eine ambulante Behandlung nicht ausreiche und geeignete Kliniken in Wohnortnähe nicht verfügbar seien. Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab und verwies auf alternative Behandlungsmöglichkeiten in Vertragskliniken.
Widerspruch und Klage der Versicherten
Die Versicherte legte Widerspruch ein und begann die Behandlung in der Privatklinik im Januar 2021, ohne die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten. Nach Ablehnung des Widerspruchs erhob sie Klage beim Sozialgericht Hannover und forderte eine anteilige Kostenerstattung in Höhe von 11.466 Euro für die sechswöchige Behandlung.
Gerichtliche Entscheidungen
Das Sozialgericht Hannover wies die Klage ab. Es sah weder die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V noch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V als erfüllt an. Das Gericht war überzeugt, dass die Klägerin bereits vor ihrem Antrag auf eine Behandlung in der ausgewählten Privatklinik festgelegt war.
Die Versicherte legte gegen dieses Urteil Berufung beim Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen ein. Sie argumentierte, dass die stationäre Behandlung unverzüglich habe beginnen müssen und ein monatelanges Warten auf einen Behandlungsplatz nicht zumutbar gewesen sei. Zudem wies sie die vom Sozialgericht unterstellte Vorfestlegung auf die Privatklinik zurück.
Entscheidung des Landessozialgerichts
Das Landessozialgericht bestätigte die Entscheidung der Vorinstanz. Es stellte klar, dass kein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V besteht, da die Versicherte das Kostenerstattungsverfahren nicht formell gewählt hatte. Eine Beschränkung des Kostenerstattungsverfahrens auf eine einzelne Behandlungsmaßnahme sei nicht möglich.
Auch ein Anspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V wurde verneint. Das Gericht sah die Unaufschiebbarkeit der sechswöchigen stationären Behandlung als nicht belegt an. Es verwies darauf, dass eine kurzfristige Entgiftungsbehandlung in einer Vertragsklinik möglich gewesen wäre. Für die von der Versicherten gewünschte zusätzliche stationäre Psychotherapie lag keine eindeutige medizinische Indikation vor.
Das Landessozialgericht betonte, dass bei einer Vorfestlegung auf eine bestimmte Behandlung bei einem nicht zugelassenen Leistungserbringer kein Anspruch auf Kostenerstattung besteht. Der Antrag auf Kostenübernahme für eine selbst ausgesuchte Privatklinik bei einer Erkrankung, deren Behandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung alltäglich ist, wurde als starkes Indiz für eine solche Vorfestlegung gewertet.
Die Schlüsselerkenntnisse
Das Urteil bekräftigt, dass gesetzlich Versicherte keinen Anspruch auf Kostenerstattung für selbst gewählte Behandlungen in Privatkliniken haben, wenn zumutbare Alternativen in Vertragskliniken bestehen. Eine Vorfestlegung auf eine bestimmte Einrichtung ohne vorherige Genehmigung der Krankenkasse schließt eine spätere Kostenübernahme aus. Versicherte müssen vor Behandlungsbeginn das formelle Kostenerstattungsverfahren wählen und die Unaufschiebbarkeit der Behandlung nachweisen, um einen Erstattungsanspruch zu begründen.
Was bedeutet das Urteil für Sie?
Wenn Sie eine Entwöhnungsbehandlung in einer Privatklinik planen, sollten Sie äußerst vorsichtig vorgehen. Das Urteil zeigt, dass gesetzliche Krankenkassen die Kosten für solche Behandlungen in der Regel nicht übernehmen. Bevor Sie sich für eine Privatklinik entscheiden, müssen Sie unbedingt alle Möglichkeiten in Vertragskliniken ausschöpfen und dies auch dokumentieren. Kontaktieren Sie Ihre Krankenkasse frühzeitig, um das formelle Kostenerstattungsverfahren zu beantragen. Lassen Sie sich von Ihrem Arzt die medizinische Notwendigkeit und Dringlichkeit der Behandlung attestieren. Beachten Sie, dass eine eigenständige Wahl der Klinik ohne vorherige Genehmigung der Krankenkasse Ihren Anspruch auf Kostenerstattung gefährden kann.
FAQ – Häufige Fragen
In dieser FAQ-Rubrik finden Sie wichtige Informationen und Antworten zu häufig gestellten Fragen rund um das Thema Kostenübernahme bei Entwöhnungsbehandlung. Unser Ziel ist es, Ihnen klare und verständliche Erläuterungen zu bieten, damit Sie gut informiert Entscheidungen treffen können. Tauchen Sie ein in die Antworten, die Ihnen helfen, den Überblick zu behalten und die nächsten Schritte zu planen.
Wichtige Fragen, kurz erläutert:
- Welche Schritte muss ich unternehmen, um die Kostenübernahme für eine Entwöhnungsbehandlung in einer Privatklinik zu beantragen?
- Welche Unterschiede gibt es zwischen stationärer und ambulanter Entwöhnungsbehandlung in Bezug auf die Kostenübernahme?
- Wann wird eine Klinik als Vertragspartner der Krankenkasse anerkannt, und welche Bedeutung hat das für die Kostenübernahme?
- Welche rechtlichen Schritte können unternommen werden, wenn die Kostenübernahme für eine Behandlung abgelehnt wird?
- Welche Rolle spielt die medizinische Notwendigkeit bei der Entscheidung über die Kostenübernahme für eine Entwöhnungsbehandlung?
Welche Schritte muss ich unternehmen, um die Kostenübernahme für eine Entwöhnungsbehandlung in einer Privatklinik zu beantragen?
Um die Kostenübernahme für eine Entwöhnungsbehandlung in einer Privatklinik zu beantragen, sollten Sie folgende Schritte beachten:
- Vorbereitung und Information:
- Informieren Sie sich über die verschiedenen Privatkliniken und deren Angebote. Achten Sie auf Zertifizierungen und Qualifikationen der Klinik.
- Klären Sie im Vorfeld, ob Ihre private Krankenversicherung die Kosten übernimmt. Manche Versicherungen beteiligen sich an den Kosten, dies sollte jedoch im Voraus abgeklärt werden.
- Kostenplan einholen:
- Kontaktieren Sie die gewünschte Privatklinik und lassen Sie sich einen detaillierten Kostenplan für die Behandlung erstellen. Dieser Plan ist notwendig, um den Antrag bei Ihrer Versicherung einzureichen.
- Antrag bei der Krankenversicherung:
- Reichen Sie den Kostenplan zusammen mit einem ärztlichen Attest bei Ihrer privaten Krankenversicherung ein. Das Attest sollte die Notwendigkeit der Entwöhnungsbehandlung bestätigen.
- Nutzen Sie gegebenenfalls die Unterstützung von Suchtberatungsstellen, die beim Ausfüllen der Antragsformulare helfen können.
- Warten auf die Bewilligung:
- Nach Einreichung der Unterlagen müssen Sie auf die Entscheidung Ihrer Versicherung warten. In der Regel erhalten Sie innerhalb von 2 bis 4 Wochen eine Rückmeldung.
- Widerspruch bei Ablehnung:
- Sollte Ihr Antrag abgelehnt werden, haben Sie die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. Besprechen Sie die Ablehnungsgründe mit Ihrem Arzt und erstellen Sie gemeinsam eine Stellungnahme, die Sie mit dem Widerspruch einreichen.
Diese Schritte helfen Ihnen, den Prozess der Kostenübernahme für eine Entwöhnungsbehandlung in einer Privatklinik korrekt zu durchlaufen. Beachten Sie, dass die genauen Anforderungen je nach Versicherung variieren können, und es ist ratsam, sich direkt bei Ihrer Versicherung über spezifische Bedingungen zu informieren.
Welche Unterschiede gibt es zwischen stationärer und ambulanter Entwöhnungsbehandlung in Bezug auf die Kostenübernahme?
Die Entscheidung zwischen einer stationären und einer ambulanten Entwöhnungsbehandlung hat wesentliche Auswirkungen auf die Kostenübernahme durch die Krankenkassen und Rentenversicherungsträger. Hier sind die wichtigsten Unterschiede:
Stationäre Entwöhnungsbehandlung
- Umfang der Leistungen: Eine stationäre Entwöhnungsbehandlung umfasst in der Regel das gesamte Therapiespektrum, einschließlich Unterkunft und Verpflegung. Die Patienten befinden sich während der gesamten Behandlungsdauer in einer speziellen Einrichtung und erhalten eine intensive Betreuung.
- Kostenübernahme: Die Kosten für eine stationäre Behandlung werden in der Regel von der Deutschen Rentenversicherung übernommen, sofern die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Ist dies nicht der Fall, kann die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten übernehmen, insbesondere bei Rentnern.
- Zielgruppe: Diese Form der Behandlung eignet sich besonders für Personen, die aufgrund der Schwere ihrer Abhängigkeitserkrankung oder fehlender Unterstützung im häuslichen Umfeld eine intensivere Betreuung benötigen.
Ambulante Entwöhnungsbehandlung
- Umfang der Leistungen: Bei einer ambulanten Entwöhnungsbehandlung wohnen die Patienten weiterhin zu Hause und nehmen regelmäßig an therapeutischen Sitzungen teil. Diese Behandlung erstreckt sich häufig über einen längeren Zeitraum (bis zu 18 Monate) und kann flexibel an den Alltag der Betroffenen angepasst werden.
- Kostenübernahme: Die Kosten für eine ambulante Behandlung werden ebenfalls von der Deutschen Rentenversicherung oder der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen, abhängig von den individuellen Voraussetzungen des Patienten. Ambulante Behandlungen sind oft kostengünstiger als stationäre.
- Zielgruppe: Diese Behandlungsform ist besonders geeignet für Personen, die berufstätig sind oder ein unterstützendes soziales Umfeld haben, das in den therapeutischen Prozess einbezogen werden kann.
Die Wahl zwischen stationärer und ambulanter Entwöhnungsbehandlung sollte auf einer gründlichen Abwägung der individuellen Bedürfnisse und der medizinischen Notwendigkeiten basieren. Beide Behandlungsformen haben ihre spezifischen Vorteile und Herausforderungen, und die Entscheidung kann erhebliche Auswirkungen auf die Kostenübernahme durch die Krankenkassen haben. Es ist ratsam, sich im Vorfeld umfassend zu informieren und gegebenenfalls professionelle Beratung in Anspruch zu nehmen, um die für Sie passende Behandlungsform zu wählen.
Wann wird eine Klinik als Vertragspartner der Krankenkasse anerkannt, und welche Bedeutung hat das für die Kostenübernahme?
Eine Klinik wird als Vertragspartner der Krankenkasse anerkannt, wenn sie einen sogenannten Versorgungsvertrag mit den gesetzlichen Krankenkassen abgeschlossen hat. Dieser Vertrag regelt die Rechte und Pflichten der Klinik im Rahmen der Versorgung der gesetzlich Versicherten. Die Anerkennung als Vertragspartner ist entscheidend für die Kostenübernahme durch die Krankenkasse, da nur die Leistungen von anerkannten Vertragspartnern in der Regel von den Krankenkassen übernommen werden.
Bedeutung für die Kostenübernahme
- Kostenübernahme durch die Krankenkasse: Wenn eine Klinik als Vertragspartner anerkannt ist, übernimmt die Krankenkasse in der Regel die Kosten für die Behandlung. Dies gilt insbesondere für stationäre Behandlungen, die nach dem DRG-System (Diagnosis Related Groups) abgerechnet werden.
- Wahl einer geeigneten Klinik: Für Patienten bedeutet dies, dass sie bei der Auswahl einer Klinik darauf achten sollten, ob diese einen Versorgungsvertrag mit ihrer Krankenkasse hat. Nur so können sie sicherstellen, dass die Behandlungskosten übernommen werden. Entscheiden Sie sich für eine Klinik ohne Versorgungsvertrag, müssen Sie möglicherweise die Kosten selbst tragen.
- Auswirkungen bei Privatkliniken: Bei Privatkliniken, die keinen Versorgungsvertrag haben, ist die Kostenerstattung durch die gesetzliche Krankenkasse nicht garantiert. In solchen Fällen sollten Patienten vorab klären, ob und in welchem Umfang die Krankenkasse die Kosten übernimmt, um unerwartete finanzielle Belastungen zu vermeiden.
Wenn Sie eine Entwöhnungsbehandlung planen, ist es wichtig, sich im Vorfeld über die Vertragsbeziehungen der Klinik zu Ihrer Krankenkasse zu informieren, um sicherzustellen, dass die Kosten übernommen werden.
Welche rechtlichen Schritte können unternommen werden, wenn die Kostenübernahme für eine Behandlung abgelehnt wird?
Wenn Ihre Krankenkasse die Kostenübernahme für eine Behandlung ablehnt, stehen Ihnen verschiedene rechtliche Schritte zur Verfügung, um gegen diese Entscheidung vorzugehen:
1. Widerspruch einlegen
- Frist beachten: Sie haben einen Monat Zeit, um schriftlich Widerspruch gegen den Bescheid der Krankenkasse einzulegen. Achten Sie darauf, den Widerspruch per Einschreiben zu versenden und sich auf das Aktenzeichen des Bescheids zu beziehen.
- Begründung des Widerspruchs: Es ist hilfreich, den Widerspruch mit medizinischen Unterlagen und Gutachten zu untermauern. Diese können die Notwendigkeit der Behandlung belegen und die Erfolgsaussichten des Widerspruchs erhöhen.
2. Unterstützung durch Experten
- Patientenvertretungen: Diese können Ihnen bei der Vorbereitung und Einreichung Ihres Widerspruchs helfen. Sie bieten oft kostenlose Beratung und Unterstützung an.
- Rechtsanwalt für Sozialrecht: Ein spezialisierter Anwalt kann wertvolle Unterstützung bieten, insbesondere wenn der Widerspruch abgelehnt wird und eine Klage in Betracht gezogen wird.
3. Klage vor dem Sozialgericht
- Klage einreichen: Sollte der Widerspruch abgelehnt werden, können Sie innerhalb eines Monats Klage beim Sozialgericht einreichen. Hierbei ist es ratsam, sich von einem Fachanwalt für Sozialrecht vertreten zu lassen, um die Erfolgsaussichten zu maximieren.
- Kosten und Rechtsschutz: Prüfen Sie, ob Ihre Rechtsschutzversicherung die Kosten für das Verfahren übernimmt. Klären Sie die Kostenfrage frühzeitig, um unliebsame Überraschungen zu vermeiden.
4. Fristen und Pflichten der Krankenkasse
- Entscheidungsfristen: Die Krankenkasse muss innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang über die Kostenübernahme entscheiden. Wird ein Gutachten benötigt, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Hält die Krankenkasse diese Fristen nicht ein, gilt die Leistung als vorläufig bewilligt.
Empfehlung: Wenn Sie sich in einer solchen Situation befinden, ist es wichtig, schnell zu handeln und alle relevanten Unterlagen sorgfältig zu sammeln. Eine gute Vorbereitung und die Unterstützung durch Experten können entscheidend für den Erfolg Ihres Anliegens sein.
Welche Rolle spielt die medizinische Notwendigkeit bei der Entscheidung über die Kostenübernahme für eine Entwöhnungsbehandlung?
Die medizinische Notwendigkeit ist ein zentraler Faktor bei der Entscheidung über die Kostenübernahme für medizinische Behandlungen, einschließlich Entwöhnungsbehandlungen, insbesondere in Privatkliniken. Sie bestimmt, ob eine Krankenversicherung die Kosten einer Behandlung übernimmt oder nicht.
Definition und Kriterien
Die medizinische Notwendigkeit ist kein allgemein gebräuchlicher Begriff, sondern eine juristisch überprüfbare Feststellung. Sie wird anhand objektiver medizinischer Befunde und wissenschaftlicher Erkenntnisse beurteilt. Dabei spielen folgende Aspekte eine Rolle:
- Objektive Befunde: Die Beurteilung basiert auf objektiven medizinischen Befunden und nicht auf den subjektiven Angaben der Patienten. Klinische Befunde und anerkannte apparative Verfahren sind entscheidend.
- Wissenschaftliche Fundierung: Die Behandlung muss auf wissenschaftlich anerkannten Methoden beruhen und den Leitlinien der Fachgesellschaften entsprechen.
- Angemessenheit der Therapie: Die gewählte Therapie muss geeignet sein, das diagnostizierte Leiden zu behandeln, und es muss eine nachvollziehbare Begründung für ihre Anwendung geben.
Bedeutung für die Kostenübernahme
In der privaten Krankenversicherung (PKV) ist die medizinische Notwendigkeit häufig der Dreh- und Angelpunkt für die Kostenübernahme. Liegt sie vor, ist die Versicherung in der Regel verpflichtet, die Kosten zu übernehmen. Streitigkeiten entstehen oft, wenn die Versicherung die Notwendigkeit bestreitet oder günstigere Alternativen vorschlägt, obwohl diese nicht den gleichen Erfolg versprechen.
Praktische Auswirkungen
Wenn Sie eine Entwöhnungsbehandlung in einer Privatklinik in Betracht ziehen, sollten Sie sicherstellen, dass die medizinische Notwendigkeit durch Ihren behandelnden Arzt klar dokumentiert ist. Dies kann durch eine gutachterliche Stellungnahme unterstützt werden. Sollte die Versicherung die Kostenübernahme ablehnen, besteht die Möglichkeit, rechtliche Schritte einzuleiten oder eine anwaltliche Beratung in Anspruch zu nehmen, um die Argumente der Versicherung zu überprüfen.
Durch das Verständnis der medizinischen Notwendigkeit und deren Bedeutung können Sie besser einschätzen, welche Schritte erforderlich sind, um eine Kostenübernahme durch Ihre Krankenversicherung zu erreichen.
Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt
- Kostenerstattungsverfahren: Das Kostenerstattungsverfahren ermöglicht gesetzlich Versicherten, Leistungen selbst zu bezahlen und sich die Kosten anschließend von der Krankenkasse erstatten zu lassen. Es muss vor der Behandlung beantragt und von der Kasse genehmigt werden. Die Wahl gilt für mindestens ein Quartal und für einen gesamten Leistungsbereich, z.B. stationäre Behandlungen. Eine Beschränkung auf einzelne Behandlungen ist nicht zulässig. Versicherte sollten bedenken, dass sie in Vorleistung gehen müssen und die Erstattung auf die Kassentarife begrenzt ist.
- Versorgungsvertrag: Ein Versorgungsvertrag ist eine Vereinbarung zwischen einer Klinik und den gesetzlichen Krankenkassen. Er regelt die Bedingungen, unter denen die Klinik Leistungen für gesetzlich Versicherte erbringen darf. Nur Kliniken mit Versorgungsvertrag können direkt mit den Kassen abrechnen. Für Versicherte ist dies wichtig, da Behandlungen in Vertragskliniken in der Regel problemlos von der Kasse bezahlt werden. Bei Kliniken ohne Vertrag müssen Patienten meist in Vorleistung treten und riskieren, dass die Kosten nicht oder nur teilweise erstattet werden.
- Unaufschiebbarkeit: Unaufschiebbarkeit im medizinischen Kontext bedeutet, dass eine Behandlung so dringend ist, dass sie keinen Aufschub duldet. Dies ist relevant für die Kostenerstattung bei selbst beschafften Leistungen. Versicherte können in solchen Fällen auch ohne vorherige Genehmigung der Krankenkasse einen Erstattungsanspruch haben. Die Dringlichkeit muss medizinisch begründet sein, z.B. bei akuter Lebensgefahr oder der Gefahr schwerwiegender gesundheitlicher Schäden. Die Beweislast für die Unaufschiebbarkeit liegt beim Versicherten.
- Vorfestlegung: Eine Vorfestlegung liegt vor, wenn sich ein Versicherter bereits vor der Antragstellung bei der Krankenkasse auf eine bestimmte Behandlung oder einen bestimmten Leistungserbringer festgelegt hat. Dies ist besonders relevant bei der Wahl von Privatkliniken ohne Versorgungsvertrag. Gerichte sehen eine solche Vorfestlegung oft als Grund, einen Kostenerstattungsanspruch abzulehnen. Sie argumentieren, dass der Versicherte dadurch das Wirtschaftlichkeitsgebot der gesetzlichen Krankenversicherung umgeht und die Krankenkasse vor vollendete Tatsachen stellt.
- Medizinische Indikation: Die medizinische Indikation beschreibt die Notwendigkeit einer bestimmten medizinischen Behandlung aus fachlicher Sicht. Sie ist entscheidend für die Kostenübernahme durch die Krankenkasse. Eine Behandlung gilt als medizinisch indiziert, wenn sie nach den anerkannten Standards der Medizin geeignet ist, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhindern oder Beschwerden zu lindern. Für die Kostenübernahme muss die Indikation durch einen Arzt festgestellt und dokumentiert werden.
- Wirtschaftlichkeitsgebot: Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist ein Grundprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung. Es besagt, dass Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Krankenkassen sind verpflichtet, dieses Prinzip bei der Bewilligung von Leistungen zu beachten. Für Versicherte bedeutet dies, dass nicht jede gewünschte, sondern nur die kostengünstigste ausreichende Behandlung übernommen wird. Bei der Wahl teurerer Alternativen, wie z.B. Privatkliniken, müssen Versicherte oft die Mehrkosten selbst tragen.
Wichtige Rechtsgrundlagen
- § 13 Abs. 2 SGB V (Kostenerstattung): Dieser Paragraph regelt, unter welchen Bedingungen Versicherte einen Anspruch auf Kostenerstattung für selbstbeschaffte Leistungen haben. Grundsätzlich müssen sie vor Inanspruchnahme der Leistung einen schriftlichen Antrag bei ihrer Krankenkasse stellen und eine schriftliche Zustimmung erhalten.
- § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V (Unaufschiebbarkeit): Dieser Paragraph legt fest, dass Versicherte auch ohne vorherige Zustimmung der Krankenkasse einen Anspruch auf Kostenerstattung haben können, wenn die Leistung unaufschiebbar war. Dies ist der Fall, wenn die Leistung so dringend erforderlich war, dass keine Zeit blieb, um die Zustimmung der Krankenkasse einzuholen.
- § 13 Abs. 3 Satz 3 SGB V (Systemwidrigkeit): Laut diesem Paragraphen besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung, wenn die Inanspruchnahme der Leistung bei einem nicht zugelassenen Leistungserbringer systemwidrig ist. Eine systemwidrige Inanspruchnahme liegt vor, wenn der Versicherte sich ohne zwingenden Grund für einen Leistungserbringer entscheidet, der keinen Vertrag mit der gesetzlichen Krankenversicherung hat.
- § 27 Abs. 1 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot): Dieser Paragraph verpflichtet die gesetzlichen Krankenkassen, Leistungen wirtschaftlich zu erbringen. Das bedeutet, dass sie eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung gewährleisten müssen, ohne dabei unnötige Kosten zu verursachen.
- § 39 Abs. 1 SGB V (Notwendigkeit): Dieser Paragraph besagt, dass Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Die Leistungen müssen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und medizinisch notwendig sein.
Das vorliegende Urteil
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen – Az.: L 16 KR 582/23 – Beschluss vom 29.07.2024
* Der vollständige Urteilstext wurde ausgeblendet, um die Lesbarkeit dieses Artikels zu verbessern. Klicken Sie auf den folgenden Link, um den vollständigen Text einzublenden.
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Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgericht Hannover vom 6. November 2023 wird zurückgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt anteilige Kostenerstattung für eine Entwöhnungsbehandlung in einer Privatklinik.
Die 1958 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Bei ihr bestand eine langjährige Medikamentenabhängigkeit. Als keine Schlafmittel mehr rezeptiert wurden, beschaffte sie sich Medikamente über das Internet. Da die georderten hochdosierten Medikamente in Deutschland keine Zulassung hatten, wurde durch den Zoll ein strafrechtliches Ermittlungsverfahren eingeleitet. Im Zuge des Ermittlungsverfahrens erkannte die Klägerin ihre dringende Behandlungsbedürftigkeit. Mit Verordnung vom 10.Februar 2020 verordnete die Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie G. eine stationäre Krankenhausbehandlung zur Entgiftung unter der Diagnose F13.2 Abhängigkeit von Hypnotika und Sedativa. Der Entzug sei ambulant zu riskant und nicht erfolgsversprechend. Die Klägerin sei seit 2016 in ambulanter nervenärztlicher Behandlung wegen Depression, Schlafstörungen, innerer Unruhe, Herzrasen und Suchtdruck.
Mit Schreiben vom 9. Dezember 2020 beantragte die Klägerin (vertreten durch ihren Ehemann) bei der Beklagten eine Kostenbeteiligung für die vollstationäre Behandlung in der H. Fachklinik I. ab Mitte Januar 2021 zum Tagessatz von 650,- Euro. Eine ambulante Behandlung sei aufgrund des Krankheitsbildes nicht ausreichend. Die J. (K.) habe zu lange Wartezeiten für einen stationären Termin. Geeignete Kliniken seien im Umkreis des Wohnortes nicht vorhanden.
Mit Bescheid vom 16. Dezember 2020 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme ab. Die H. Fachklinik I. sei eine Privatklinik ohne Versorgungsvertrag. Alternativ wäre eine Versorgung wohnortnah im L., im M. oder im N. möglich.
Mit Widerspruch vom 22. Dezember 2020 führte die Klägerin aus, das O. führe keine Entgiftung durch, das P. biete nur eine nicht ausreichende Behandlung für 5 Tage an und das N. habe bisher nicht geantwortet. Zudem legte sie das hausärztliche Attest vom 22. Dezember 2020 vor, in dem der Facharzt für Allgemeinmedizin Dr Q. eine anteilige Kostenübernahme empfahl. Die von der Beklagten genannten Kliniken seien für die erforderliche Therapie nicht geeignet bzw sei eine Behandlung nicht zeitnah möglich. Aus ärztlicher Sicht sollte die stationäre Therapie umgehend beginnen.
Unter dem 7. Januar 2021 verordnete Dr Q. Krankenhausbehandlung in der H. Fachklinik I. wegen Medikamentenabhängigkeit. Unter dem 24. Januar 2021 teilte die Klägerin mit, dass sie die stationäre Behandlung dort am 20. Januar 2021 begonnen habe.
Der von der Beklagten beauftragte Medizinische Dienst (MD) wies in seiner Stellungnahme vom 27. Januar 2021 darauf hin, dass ein aktueller psychiatrischer Befundbericht oder eine psychotherapeutische Stellungnahme nicht vorgelegt worden seien. Aus den vorliegenden Unterlagen könne eine vollstationäre Krankenhausbehandlungsindikation zur Entgiftung abgeleitet werden. Hinweise zur Durchführung einer Psychotherapie ergäben sich allerdings nicht. Die Einschätzung, dass bei langjährig bestehend übermittelter Sedativa-Abhängigkeit mit Krankenhausverordnung aus 2/2020 eine zeitnahe Entgiftung und stationäre psychotherapeutische Behandlung in 1/2021 erforderlich sei, für die es keine geeigneten Vertragskliniken gebe und dass es sich bei der vorgesehenen Privatklinik um die einzig geeignete Klinik handele, sei nicht nachvollziehbar. Empfohlen werde zeitnah und vor Durchführung der Entgiftungsbehandlung die Kontaktaufnahme zur regional ansässigen Suchtberatungsstelle sowie die Einleitung einer ambulanten psychotherapeutischen und fachpsychiatrischen Behandlung.
Mit Widerspruchsbescheid vom 27. April 2021 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Es sei ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zu prüfen, da die Behandlung in der Privatklinik bereits durchgeführt worden sei. Die Beurteilung, ob eine selbstbeschaffte Leistung unaufschiebbar sei, sei ausschließlich nach medizinischen Gesichtspunkten vorzunehmen. Eine entsprechende Dringlichkeit sei den vorliegenden Unterlagen nicht zu entnehmen.
Am 18. Mai 2021 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht (SG) Hannover erhoben und anteilige Kostenerstattung für die Behandlung in der H. Fachklinik I. in Höhe von 11.466,- Euro begehrt. Es sei eine kurzfristige Entgiftungsbehandlung medizinisch notwendig gewesen. Die Behandlung sei in der Zeit vom 20. Januar bis zum 3. März 2021 erfolgt zu einem Gesamtbetrag von 27.370,32 Euro. Zudem seien Laborkosten in Höhe von 494,03 Euro angefallen. In der mündlichen Verhandlung hat die Klägerin vorgetragen, die Medikamentenabhängigkeit sei in ihrer Familie etwa Anfang November 2020 mit Beginn des Strafverfahrens „aufgeflogen“. Anfang Dezember 2020 habe sie sowohl die K. als auch das Krankenhaus in R. besucht und sei auf die Wartelisten gesetzt worden. Sie habe die von der Beklagten im Ablehnungsbescheid genannten Kliniken telefonisch bzw per E-Mail kontaktiert. Zu einer Suchtberatung habe sie vor dem Klinikaufenthalt keinen Kontakt gehabt. Allerdings sei sie im Dezember einmal bei einer Psychologin in S. gewesen.
Die Klägerin hat den Arztbrief der Neurologin G. vom 10. Dezember 2020 vorgelegt, die ihr die gewünschte fachärztliche Krankenhauseinweisung ausgestellt hat.
Mit Urteil vom 6. November 2023 hat das SG die Klage abgewiesen. Ein Kostenerstattungsanspruch könne sich nicht aus § 13 Abs 2 SGB V ergeben, da die Klägerin nicht das Kostenerstattungsverfahren gewählt habe. Die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V seien ebenfalls nicht erfüllt. Weder habe die Beklagte eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen können, noch habe sie die Leistung zu Unrecht abgelehnt. Die Kammer sei davon überzeugt, dass die Klägerin bereits vor Antragstellung bei der Beklagten vorfestgelegt und auf eine Behandlung in der ausgewählten H. Fachklinik fixiert gewesen sei. Zum einen habe sie ihren Antrag vom 9. Dezember 2020 explizit auf eine Behandlung in dieser Klinik ausgerichtet. Zu diesem Zeitpunkt sei ihr bereits bewusst gewesen, dass es sich um eine Privatklinik handele. Bis zu diesem Zeitpunkt habe sie auch nur zu zwei Vertragskrankenhäusern Kontakt aufgenommen. Auch der behandelnde Hausarzt habe am 22. Dezember 2020 schriftlich erklärt, dass ein Termin zur stationären Aufnahme in der H. Fachklinik in Planung sei. Bereits im Widerspruchsschreiben vom 22. Dezember 2020 habe die Klägerin den Termin zur stationären Aufnahme mit dem 20. Januar 2021 angegeben. Bis zu diesem Zeitpunkt habe sie nach eigenem Vortrag noch keine Antwort des per E-Mail angefragten T. erhalten. Dennoch sei die stationäre Aufnahme in der H. Fachklinik bereits vereinbart gewesen. Auf der Verordnung der stationären Krankenhausbehandlung vom 7. Januar 2021 sei ausdrücklich die H. Fachklinik angegeben.
Gegen das ihr am 29. November 2023 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 21. Dezember 2023 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt. Sie trägt vor, es könne auch eine Behandlung in Kliniken durchgeführt werden, mit denen kein Versorgungsvertrag bestünde, sofern vor Behandlungsbeginn eine Genehmigung für das Kostenerstattungsverfahren erteilt worden sei. Unzutreffend unterstelle das SG, die Klägerin habe das Kostenerstattungsverfahren nicht gewählt. Sie habe explizit eine anteilige Kostenerstattung beantragt, was schon sprachlich impliziere, dass um eine Kostenerstattung gebeten werde. Eine andere Vorgehensweise sei auch nicht möglich gewesen, da die Klinik auf unverzüglicher Zahlung bestanden habe. Dass ein gesondertes Kostenerstattungsverfahren hätte eingeleitet werden müssen, sei der Klägerin nicht bekannt gewesen und von der Beklagten auch niemals mitgeteilt worden.
Zudem verkenne das SG, dass die stationäre Behandlung unverzüglich habe begonnen werden müssen, um einen weiteren Gesundheitsschaden abzuwenden. Ein monatelanges Warten auf einen Behandlungsplatz sei der Klägerin nicht zumutbar gewesen. Ein sachlicher Grund für die Ablehnung der unverzüglichen Behandlung der Klägerin habe nicht bestanden. Gesetzlich Versicherte könnten in einer Privatklinik mit einer zumindest anteiligen Kostenbeteiligung aufgenommen werden, wenn eine Versorgung in gleicher Qualität wie in einem öffentlichen Krankenhaus gewährleistet sei. Insoweit habe der Gesetzgeber die Voraussetzungen in § 13 Abs 2 SGB V geschaffen. Die vom SG zu Unrecht unterstellte Vorfestlegung auf die Privatklinik weise die Klägerin entschieden zurück. Sie habe sich erst für die Privatklinik entschieden, nachdem sie die K., das Krankenhaus R., das U. und die V. kontaktiert habe.
Die Klägerin beantragt sinngemäß, das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 6. November 2023 und den Bescheid der Beklagten vom 16. Dezember 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27. April 2021 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin die Kosten für ihre stationäre Behandlung in der H. Fachklinik I. anteilig in Höhe von 11.466,- Euro zu erstatten.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte vertritt die Auffassung, dass sich auch aus dem Berufungsvortrag kein Anspruch auf Kostenerstattung ergebe. Kostenerstattung könne nach dem Gesetz für bestimmte Leistungsbereiche gewählt werden. Die Klägerin habe keine Wahl der Kostenerstattung für den stationären Bereich getroffen. Die kurzfristige medizinische Notwendigkeit der stationären Maßnahme habe der MD nicht bestätigt.
Die Beteiligten sind mit Verfügung vom 27. Februar 2024 zu einer Entscheidung im Beschlussverfahren nach § 153 Abs 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) angehört worden und hatten Gelegenheit zur Stellungnahme.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den beigezogenen Verwaltungsvorgang der Beklagten verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die Entscheidung konnte durch Beschluss gemäß § 153 Abs 4 SGG ergehen. Danach kann das Landessozialgericht, außer in den Fällen des § 105 Abs 2 Satz 1 SGG, die Berufung durch Beschluss zurückweisen, wenn es sie einstimmig für begründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Diese Voraussetzungen hält der Senat für erfüllt. Die Beteiligten müssen einer Entscheidung im Beschlussverfahren nicht zustimmen, sondern nur angehört werden (Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG 14. Aufl, 2023, § 153 Rn 14).
Die Berufung ist gemäß §§ 143 f SGG form- und fristgerecht eingelegt worden und auch im Übrigen zulässig. Der Senat hält die Berufung einstimmig für nicht begründet. Das Urteil des SG Hannover hält einer rechtlichen und tatsächlichen Überprüfung stand.
Das SG hat die maßgeblichen Rechtsgrundlagen herangezogen und zutreffend zur Anwendung gebracht. Zur Vermeidung von Wiederholungen wird auf die Entscheidungsgründe des erstinstanzlichen Urteils gemäß § 142 Abs 2 Satz 3 SGG Bezug genommen.
1. Nur ergänzend wird darauf hingewiesen, dass ein anteiliger Kostenerstattungsanspruch nicht auf § 13 Abs 2 SGB V gestützt werden kann. Aus den vorliegenden Unterlagen ergibt sich kein Hinweis, dass die Klägerin das Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs 2 SGB V gewählt hat. Die Wahl des Kostenerstattungsverfahren ist in § 13 Abs 2 SGB V abschließend ausgeformt.
Gemäß § 13 Abs 2 Satz 1 SGB V können Versicherte anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen (§ 13 Abs 2 Satz 2 SGB V). Dabei ist eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen möglich (§ 13 Abs 2 Satz 4 SGB V). Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden (§ 13 Abs 2 Satz 12 SGB V). Das Wahlrecht, das durch eine einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung auszuüben ist, muss sich mindestens auf einen der in § 13 Abs 2 Satz 4 SGB V genannten Versorgungsbereiche beziehen (vgl nur Schiffendecker in Kasseler Kommentar, Stand September 2021, § 13 Rn 23 f). Ausgeschlossen ist die Beschränkung des Kostenerstattungsverfahrens auf eine konkrete Behandlungsmaßnahme (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22. Februar 2022 – L 11 KR 881/21 – Rn 29, juris).
Die Klägerin hat eine Wahlerklärung für den stationären Versorgungsbereich im vorstehenden Sinne nicht abgegeben. Das hat sie im Berufungsverfahren auch eingeräumt. Der Antrag auf Kostenbeteiligung vom 9. Dezember 2020 bezog sich ausschließlich auf die (einzelne) stationäre therapeutische Behandlung in der H. Fachklinik I. in der Zeit ab Mitte Januar 2021 und nicht auf die grundsätzliche Wahl eines Kostenerstattungsverfahrens iSd § 13 Abs 2 SGG für den gesamten stationären Versorgungsbereich.
2. Legt sich der Versicherte von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung bei einem nicht zugelassenen Leistungserbringer fest, besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V. Ein starkes Indiz für eine solche Vorfestlegung ist es, wenn ein Antrag auf Übernahme der Behandlungskosten für eine konkrete, von der Versicherten selbst ausgesuchte nicht zugelassene Privatklinik gestellt wird für Krankheiten, deren Behandlung als Sachleistung in der gesetzlichen Krankenversicherung ein alltäglicher Vorgang ist (2.Leitsatz LSG Baden-Württemberg aaO).
Die Unaufschiebbarkeit der sechswöchigen stationären Behandlung in der H. Fachklinik ist auch im Berufungsverfahren nicht dargelegt worden. Eine „Unaufschiebbarkeit“ im Sinne von § 13 Abs 3 Satz 1 Alternative 1 erscheint schon zweifelhaft, als die Verordnung von Krankenhausbehandlung vom 10. Februar 2020 („10.2.2020“) datiert. Selbst wenn bezüglich des Datums ein Schreibfehler vorliegen sollte und es statt „10.2.“ (Februar) richtigerweise „10. 12.“ (Dezember) heißen müsste, wäre die Unaufschiebbarkeit nicht belegt. Der MD hat in seiner Stellungnahme vom 27. Januar 2021 aus den Unterlagen eine eindeutige Indikation für die vollstationäre Krankenhausbehandlung zur Entgiftung abgeleitet. Diese hätte nach dem Widerspruchsvorbringen der Klägerin über 5 Tage im P. erfolgen können, was sie als unzureichend abgelehnt hat. Eine Indikation für die von der Klägerin im Verbund mit der Entgiftung begehrte vollstationäre Psychotherapie hat sich nach den plausiblen Ausführungen des MD aus den vorgelegten Unterlagen nicht ergeben. So ist weder ein aktueller psychiatrischer Befundbericht noch eine psychotherapeutische Stellungnahme für die Zeit vor der stationären Behandlung vorgelegt worden, Das ist auch im Berufungsverfahren nicht geschehen. Dem Vorbringen der Klägerin lässt sich vielmehr entnehmen, dass eine ambulante Psychotherapie im Vorfeld weder eingeleitet noch angestrebt worden ist. Trotz Empfehlung des MD hat sie auch keine Suchtberatungsstelle aufgesucht. Vor diesem Hintergrund war die Vernehmung des Ehemannes als Zeugen verzichtbar.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Ein Grund, die Revision gem § 160 Abs 2 SGG zuzulassen, ist nicht ersichtlich.
