Kostenübernahme für Cannabisblüten durch die Krankenkasse: Wann sie zahlen muss

Anspruch auf Versorgung mit Cannabisblüten nach § 31 Abs. 6 SGB V



1. Die Berufung wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der Tenor zu 1 des angefochtenen Urteils wie folgt lautet:

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 6. Februar 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20. April 2020 verpflichtet, dem Kläger mit Wirkung ab 1. März 2020 die Genehmigung der vertragsärztlichen Verordnung von Cannabisblüten entsprechend den bereits zuvor erteilten und von der Beklagten bis zum 29. Februar 2020 akzeptierten ärztlichen Verordnungen der Frau R. zu erteilen.

2. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers auch im Berufungsverfahren.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Im Streit ist ein Anspruch auf Versorgung mit Cannabisblüten nach § 31 Abs. 6 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V).

Der 1986 geborene Kläger litt bereits seit vielen Jahren an ausgeprägten sozialen Phobien, als ihm deretwegen dessen damalige Hausärztin Dr. H. im Oktober 2017 medizinisches Cannabis zum Inhalieren verordnete. Mit dem Antrag auf Genehmigung der Verordnung wies die Ärztin darauf hin, dass bisher keine alternative Therapie durchgeführt worden sei, weil eine Phobie vor Psychopharmaka bestehe, da in der Vergangenheit in der Bekanntschaft ein Suizid unter Psychopharmaka erfolgt sei. Nach Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers ab. Im Widerspruchsverfahren legte der Kläger unter anderem eine ärztliche Bescheinigung der verordnenden Ärztin vor, der zufolge seit 14 Jahren eine starke soziale Phobie vorliege, welche eine normale altersgerechte Entwicklung verhindere und zu einer sozialen Isolation geführt habe. Ein Therapieversuch mit Cannabis könne die Schwelle der Ängste senken und zumindest die Wahrnehmung eines Arztbesuches ermöglichen, um in ein Therapieprogramm integriert zu werden. Der Kläger habe seit Jahren ausschließlich Kontakt zu seinen Eltern und meide exzessiv Kontakte zu anderen Mitmenschen. Teilweise könne er tagelang die Wohnung nicht verlassen. Es bestehe eine Störung des Tag-Nacht-Rhythmus mit Schlafstörungen. Er klage über migräneartige Kopfschmerzen. Der Vater des Klägers nehme die Vertretung des Klägers nach außen hin war. Die Eltern seien ebenfalls stark belastet. Der Vater gebe an, dass ihm selbst eine Behandlung mit Antidepressiva nicht geholfen habe und in der Bekanntschaft ein Suizidversuch mit Antidepressiva stattgefunden habe. Vor diesem Hintergrund lehne der Kläger eine eigene Therapie mit Antidepressiva ab. Nach erneuter Befragung des MDK wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 26. Februar 2018 zurück.

Der Kläger begann im Juni 2018 auf Privatrezept der Fachärztin für Allgemeinmedizin H. eine Behandlung mit medizinischem Cannabis.

Er führte erfolglos ein Eilverfahren beim Sozialgericht Hamburg (S 46 KR 509/18 ER) und erhob Klage (S 46 KR 592/18). Das Verfahren endete mit einem gerichtlichen Vergleich, wonach im Rahmen eines individuellen Heilversuches für die Dauer von drei Monaten die Kosten für die Cannabis-Versorgung des Klägers übernommen würden. Der Kläger verpflichtete sich, unter Vorlage einer neuen ärztlichen Verordnung durch einen Facharzt für Psychiatrie oder Psychotherapeutische Medizin, bei der Beklagten erneut eine Genehmigung nach § 31 Abs. 6 S. 2 SGB V zu beantragen. Hierzu kam es nicht, weil kein entsprechender Facharzt gefunden werden konnte, der sich zur Verordnung von Cannabis bereit erklärt hätte.

Allerdings übernahm die Beklagte aufgrund ihres Bescheids vom 21. Mai 2019 die Kosten für die Cannabis-Versorgung in Form von Blüten für drei Monate.

Im Oktober 2019 beantragte der Kläger unter Vorlage einer Bescheinigung der Fachärztin für Allgemeinmedizin R. vom 13. September 2019 (bzw. gleichlautend vom 5. September 2019) erneut die Kostenübernahme für eine Therapie mit Cannabinoiden. Die Ärztin führte in der Bescheinigung im Einzelnen aus, welche Cannabis-Blüten-Produkte für die Behandlung vorgesehen seien. Der Kläger leide seit 16 Jahren an einer schweren sozialen Angststörung (F40.1 soziale Phobien), die eine normale Entwicklung verhindert und zu einer Vielzahl von Begleit- und Folgeerkrankungen geführt habe. Es handele sich um Depressionen (F32.2), Ein- und Durchschlafstörungen (G47.0, G47.2), Antriebslosigkeit, schwere Migräneanfälle mit Auren (G43.1), Panikattacken, Schweißausbrüche, Schmerzen im ganzen Körper. Dem liege eine nicht oder falsch diagnostizierte Form einer Autismus-Spektrum-Störung sowie ein nicht behandeltes ADS und mehrere durch das Krankheitsbild selbst induzierte posttraumatische Belastungsstörungen aufgrund diverser Stress- und Konfliktsituationen zugrunde. Die Erkrankung ihres Patienten sei schwerwiegend und nach ärztlicher Einschätzung mit einer Standardtherapie nicht oder nicht ausreichend zu behandeln. Im Hinblick auf das Krankheitsbild seien die Nebenwirkungen einer Standardtherapie für den Kläger nicht zumutbar, da im Vergleich zu Cannabis-basierten Medikamenten mit ausgeprägten Nebenwirkungen zu rechnen sei. Es sei zu beachten, dass sich der Kläger seit Juni 2018 mit den vorgesehenen Präparaten in Selbsttherapie befinde. Dabei seien Fortschritte im Hinblick auf die Behandlungsziele zu verzeichnen. Depressive Episoden bestünden durch die beantragte Medikation nur noch unmittelbar nach stressigen Situationen für etwa 2-4 Tage anstatt der etwa 2-12 Wochen andauernden, in der Intensität weitaus schwerer ausgeprägten Antriebslosigkeit und Depressionen, die vorher hätten ausgehalten werden müssen. Lachen sei möglich. Augenkontakt und soziale Interaktion in der Öffentlichkeit funktionierten besser bzw. seien jetzt überhaupt erst möglich. Zuvor täglich auftretende Panikattacken und Schweißausbrüche bestünden nur noch in vereinzelten Stresssituationen. Die zuvor alle 2-6 Wochen auftretenden Migräneanfälle mit Auren und anschließendem tagelangen Unwohlsein und Krankheitsgefühl hätten sich auf zwei Anfälle im Jahr 2019 absenken lassen. Es bestehe weniger Angst und psychischer Druck vor Terminen und Arztbesuchen. Alltägliche Erledigungen und Einkäufe könnten jetzt ausgehalten bzw. bewusst wahrgenommen und unter weniger psychischer Belastung getätigt werden. Die soziale Interaktion innerhalb der Familie und mit Mitmenschen habe sich verbessert und sei zum Teil erst möglich geworden. Gespräche könnten aufmerksamer geführt werden. Es sei viermal pro Woche Ausdauersport möglich. Allerdings sei die Ungewissheit über den weiteren Verlauf des Antrags auf Kostenübernahme für den Kläger, auch im Hinblick auf die Kosten und den schon im Oktober 2017 eingereichten Antrag, mit enormen psychischen Qualen und der Angst verbunden, wieder komplett an den Anfang der Therapie zurückzufallen. Dies wäre aus ihrer Sicht fatal.

Mit Bescheid vom 14. Oktober 2019 teilte die Beklagte dem Kläger mit, sie übernehme in Abänderung des Bescheides vom 21. Mai 2019 die Kosten der Cannabis-Versorgung in Form von Blüten, verordnet durch die Ärztin R., vom 21. Mai 2019 bis zum 29. Februar 2020. Die Kostenübernahme sei an die Aufnahme einer Psychotherapie gebunden. Ein kurzfristiger Therapiebeginn sei im Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) F. möglich.

Mit E-Mail vom 11. Dezember 2019 teilte der Kläger der Beklagten mit, er habe an diesem Tag einen Termin im MVZ F.wahrgenommen. Dieses habe für ein psychologisches Erstgespräch nicht schlechter laufen können. Es sei seitens des behandelnden Therapeuten kaum bis gar nicht auf seine Belange sowie bisherige Therapieerfolge und weitere Therapieziele aufgrund seiner Cannabistherapie eingegangen worden. Stattdessen sei ihm mit vorurteilsbehafteten Unterton vermittelt worden, aufgrund seiner Medikation könne nur nach genauer Absprache im Team ein Behandlungsvertrag zustande kommen. Er sei über die Abläufe dort sehr enttäuscht und erschrocken. Er habe jedoch kurzfristig für den 12. Dezember 2019 einen Termin in der A. bekommen, auf den er jetzt hoffe. Mit E-Mail vom 12. Dezember 2019 teilte der Kläger der Beklagten mit, das Gespräch sei besser verlaufen. Eine Therapie sei jedoch aufgrund der bestehenden Cannabis-Medikation abgelehnt worden.

Am 31. Januar 2020 beantragte der Kläger die weitere Kostenübernahme für eine Therapie mit Cannabisblüten.

Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 6. Februar 2020 eine Kostenübernahme über den 29. Februar 2020 hinaus ab. Da der Kläger seiner Mitwirkungspflicht in Form eines Nachweises über eine aufgenommene Psychotherapie nicht nachgekommen sei, seien die Voraussetzungen für eine weitere Kostenübernahme der Cannabis-Versorgung nicht erfüllt.

Der Kläger legte unter dem 10. Februar 2020 Widerspruch ein und beantragte beim Sozialgericht Hamburg den Erlass einer einstweiligen Anordnung (S 9 KR 501/20 ER). Die behandelnde Ärztin R. verordnete derweil ab dem 20. März 2020 auf Privatrezept Cannabisblüten in drei verschiedenen Sorten (insgesamt 90 g).

Mit Widerspruchsbescheid vom 20. April 2020 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.

Mit Beschluss vom 6. Mai 2020 verpflichtete das Sozialgericht Hamburg die Beklagte im Wege der einstweiligen Anordnung, den Kläger gemäß Verordnung der behandelnden Ärztin R. vom 20. März 2020 bis zum 31. Dezember 2020, längstens aber bis zum Abschluss des Hauptsacheverfahrens jeweils gegen Vorlage monatlicher Verordnungen vorläufig mit den in der Verordnung genannten Cannabisblüten zu versorgen und ihm aufgrund der Verordnung von ihm bisher verauslagte Kosten gegen Vorlage der Zahlungsbelege abzüglich gesetzlicher Zuzahlungen zu erstatten (S 9 KR 501/20 ER).

Am 20. Mai 2020 hat der Kläger Klage beim Sozialgericht Hamburg erhoben.

Das Gericht hat die behandelnde Fachärztin für Allgemeinmedizin R. schriftlich befragt, die die weitere Besserung des Gesundheitszustands des Klägers unter der laufenden Therapie beschrieben und angegeben hat, als Standardtherapien seien Lorazepam, Methylphenidat, SSRI und Triptane erwogen worden. Benzodiazepine wie Lorazepam führten zu einer starken Abhängigkeit und Toleranzentwicklung. Methylphenidat, SSRI und Triptane könnten zwar jeweils einzelne Symptome verbessern. Angesichts der zu erwartenden Nebenwirkungen und der schon erzielten Verbesserung durch die seit etwa zwei Jahren durchgeführte Therapie mit inhalativen Cannabispräparaten sei eine komplette Umstellung der Therapie mit fraglichem Erfolg und fraglicher Verträglichkeit medizinisch nicht zu vertreten. Dronabinol sei nicht eingesetzt worden, da es sich um ein Produkt handele, dass ausschließlich THC enthalte. Dies sei beim Kläger nicht indiziert. Eine Behandlung mit einem gewissen Anteil an CBD und einem etwas geringeren Anteil von THC habe sich beim Kläger als sehr gute Therapie erwiesen. Mögliche Nebenwirkungen der Cannabistherapie seien Rauschzustände, die aber bei verordnungsgemäßem Einsatz des Cannabis nicht aufträten. Weiterhin sei Müdigkeit in Betracht zu ziehen, dies sei aber gleichzeitig eine erwünschte Wirkung. Weitere Nebenwirkungen seien nicht zu erwarten. Die Ärztin hat des Weiteren die genauen Daten der monatlich stattfindenden Behandlungen aufgeführt.

Am 9. Juni 2022 hat das Sozialgericht über die Klage mündlich verhandelt, dieser stattgegeben und die Beklagte „unter Abänderung des Bescheides vom 6. Februar 2020 und des Widerspruchsbescheides vom 20. April 2020 verurteilt, den Kläger gemäß den Verordnungen der behandelnden Fachärztin für Allgemeinmedizin seit dem 1. März 2020 und zukünftig mit den verordneten Cannabisblüten zu versorgen“.

Die Klage sei als Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 1 S. 1, Abs. 4 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) zulässig und begründet.

Streitgegenständlich seien dabei der Antrag des Klägers vom 31. Januar 2020 auf Fortführung der Versorgung mit Cannabisblüten ab dem 1. März 2020, der ablehnende Bescheid der Beklagten vom 6. Februar 2020 und der Widerspruchsbescheid vom 20. April 2020. Der Antrag des Klägers aus dem Jahr 2017 habe mit dem im Verfahren vor dem Sozialgericht Hamburg geschlossenen Vergleich (S 46 KR 592/18) und dessen Umsetzung durch die Beklagte mit Bescheid vom 21. Mai 2019 seine Erledigung gefunden. Der Antrag des Klägers vom 7. Oktober 2019 sei durch den Bescheid der Beklagten vom 14. Oktober 2019 und den Ablauf der darin enthaltenen Bewilligung am 29. Februar 2020 erledigt. Aus den vorangegangenen Verwaltungsverfahren ergäben sich keine Bindungen für die Behandlung des oben genannten Streitgegenstands.

Der Kläger habe einen Anspruch auf die Versorgung mit medizinischem Cannabis aus § 31 Abs. 6 S. 1 Nr. 1 Buchstabe b) Nr. 2 SGB V.

Bei der beim Kläger vor Beginn der Behandlung im Juni 2018 bestehenden Kombination aus schwerwiegenden psychischen und psychosomatischen Symptomen und Einschränkungen des sozialen Lebens handele es sich ohne Zweifel um eine schwerwiegende Erkrankung in diesem Sinne. Eine nahezu vollständige Aufhebung der sozialen Interaktion aufgrund von Ängsten hebe sich in der Schwere von anderen psychischen Erkrankungen maßgeblich ab und stelle eine schwerste Beeinträchtigung der Lebensqualität dar. Das Gericht habe keine Zweifel daran, dass die Darstellung der verordnenden Ärztin den Tatsachen entspreche. Die Ausgangssituation sei von drei behandelnden Ärztinnen seit 2017 im Wesentlichen konstant wiedergegeben worden. Seitens des MDK seien keine medizinischen Gründe gegen das Bestehen der so geschilderten Ausgangssystematik vorgebracht worden.

Bei dem Kläger könne nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Klägers eine allgemein anerkannte Standardtherapie nicht zur Anwendung kommen. Insoweit habe der Vertragsarzt eine Einschätzungsprärogative, die von Krankenkasse und Gericht nur sehr begrenzt auf ihre inhaltliche Richtigkeit zu prüfen sei. Erforderlich sei dabei eine Beurteilung der behandelnden Ärzte unter Auseinandersetzung mit den individuellen Verhältnissen der Versicherten unter Abwägung der bisherigen Therapieversuche, konkret zu erwartenden Nebenwirkungen der Standardtherapie und Nebenwirkungen der Cannabinoidtherapie. Ferner müsse die Einschätzung den Krankheitszustand der Versicherten dokumentieren und eine Abwägung enthalten, mit der zum Ausdruck gebracht werde, ob, inwieweit und warum eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Anwendung kommen könne. Schließlich müsse die Einschätzung in sich schlüssig und nachvollziehbar sein; sie dürfe nicht im Widerspruch zum Akteninhalt im Übrigen stehen. Eine dem entsprechende begründete Einschätzung habe die behandelnde Ärztin R. jedenfalls in der Zusammenschau der Angaben in der ursprünglichen ausführlichen Begründung der Verordnung der Cannabisblüten vom 13. September 2019 und der Auskunft gegenüber dem Gericht vom 21. Mai 2021 abgegeben (ebenso die 9. Kammer des Sozialgerichts, allein auf der Basis der Begründung der Verordnung vom 13. September 2019, Beschluss vom 6. Mai 2020 < S 9 KR 501/20 ER>). Das Gericht habe dabei keine Bedenken, die Angaben aus der Begründung vom 13. September 2019 auch für den aktuell zu beurteilenden Antrag für die Zeit ab dem 1. März 2020 und laufend heranzuziehen. Zunächst ergebe sich aus dem Zusammenhang, dass der Kläger geltend mache, dass die darin beschriebenen Umstände auch nach wie vor für die Beurteilung heranzuziehen seien. Auch die behandelnde Ärztin R. habe deutlich gemacht, dass sie die im September 2019 und Oktober 2020 beschriebenen Umstände nach wie vor für ausschlaggebend halte, indem sie die entsprechenden Dokumente auf die gerichtliche Anfrage in Kopie eingereicht habe. Die behandelnde Ärztin habe im geforderten Sinne den Krankheitszustand des Klägers dokumentiert und dabei die individuellen Verhältnisse des Klägers und die bisherigen Behandlungsversuche im Hinblick auf die Therapieziele schlüssig und nachvollziehbar dargestellt. Sie habe dabei den Ausgangszustand und die seit 2018 erfolgte positive Entwicklung in Bezug auf die einzelnen psychischen und psychosomatischen Symptome im Einzelnen niedergelegt. In Bezug auf bisherigen Behandlungsversuche werde aus dem Zusammenhang deutlich, dass die verordnende Ärztin ebenso wie ihre Vorgängerinnen mit plausiblen Gründen davon ausgehe, dass Behandlungsversuche mit üblichen Psychopharmaka bzw. Psychotherapie im Vorhinein nicht erfolgt seien und bisher nicht sinnvoll zur Anwendung hätten kommen können. Die verordnende Ärztin habe die in Betracht zu ziehenden Nebenwirkungen der Cannabis-Behandlung gewürdigt und zum Ausdruck gebracht, dass aus ihrer Sicht die in Frage kommenden Nebenwirkungen gerade im Vergleich mit den zu erwartenden Nebenwirkungen üblicher Psychopharmaka als besser hinnehmbar anzusehen seien. Im vorliegenden Fall sei auch die Besonderheit zu beachten, dass der Kläger zum Zeitpunkt der ärztlichen Stellungnahme bereits seit Jahren mit Cannabisblüten behandelt worden sei. Aus dem Zusammenhang werde dabei bereits in der Stellungnahme vom 13. September 2019 deutlich, dass die behandelnde Ärztin eine Behandlung ohne Medikamente – z.B. in Form einer sicherlich bei entsprechenden Rahmenbedingungen wichtigen Psychotherapie – für nicht ausreichend bzw. nicht durchführbar halte, sodass eine medikamentöse Therapie in jedem Fall notwendiger Behandlungsbaustein sei. Bei der Abwägung innerhalb der verschiedenen Möglichkeiten der medikamentösen Therapie stütze die behandelnde Ärztin die Vorzugswürdigkeit der bereits laufenden Behandlung mit Cannabisblüten gegenüber Psychopharmaka, die dem üblichen Behandlungsstandard entsprächen, insbesondere auf die Abwägungsgesichtspunkte der Wirksamkeit und der Hinnehmbarkeit der Nebenwirkungen. Die positive Wirkung und die geringe Ausprägung und Bedeutung von Nebenwirkungen bei der laufenden Cannabis-Behandlung seien bereits bekannt und sprächen für eine Fortsetzung dieser Behandlung. Demgegenüber sei bei einer Behandlung mit üblichen Psychopharmaka mit erheblichen Nebenwirkungen zu rechnen, wobei das Verhältnis von Wirksamkeit und Nebenwirkungen unklar und schwer zu prognostizieren sei. Die ärztliche Begründung für die Verordnung von Cannabisblüten statt üblicher Psychopharmaka sei nach Auffassung des Gerichts plausibel und in sich schlüssig. Maßgeblich dafür sei neben der Nachvollziehbarkeit der referierten Argumentation insbesondere auch, dass aus der Vorgeschichte und den seit 2017 ärztlich berichteten Umständen deutlich werde, dass die Abwägung insgesamt vor dem Hintergrund stattfinde, dass sich die Phobien des Klägers nicht zuletzt gerade auf eine Behandlung mit üblichen Psychopharmaka erstreckten bzw. in derzeit nicht klarem Umfang erstreckten. Aus Sicht des Gerichts liege insofern in Bezug auf die von der behandelnden Ärztin in Betracht gezogenen üblichen Psychopharmaka nicht lediglich eine Situation vor, in welcher der Kläger diese Medikamente aus subjektiven Gründen ablehne. Vielmehr habe jedenfalls im Ausgangspunkt eine Lage bestanden, in der ein Einstieg in irgendeine Art der ärztlichen Behandlung gar nicht erfolgt wäre, wenn allein übliche Psychopharmaka als Behandlungsoption zur Verfügung gestanden hätten. Die Ablehnung dieser Medikamente sei damit Teil der psychischen Erkrankung des Klägers. Sie erstrecke sich gerade auf diese Behandlungsoption.

Im Fall des Klägers bestehe eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome. Hierfür seien jedenfalls „Indizien im Sinne einer Minimalevidenz“ erforderlich. Im vorliegenden Fall sei bei der Prüfung auch dieser Voraussetzung die Besonderheit zu beachten, dass zum Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung ebenso wie bereits im Zeitpunkt der Antragstellung am 31. Januar 2020 die begehrte Behandlung bereits über einen erheblichen Zeitraum durchgeführt worden sei. Die behandelnden Ärztinnen, die den Kläger in diesem Zeitraum regelmäßig persönlich gesehen hätten (Fachärztin für Allgemeinmedizin H. und Fachärztin für Allgemeinmedizin R.) hätten dabei von einer ganz erheblichen Besserung der psychischen und psychosomatischen Symptomatik beim Kläger berichtet. Es bestehe für das Gericht kein Anhaltspunkt dafür, diese Darstellung in Zweifel zu ziehen. Dabei sei in Ermangelung anderer Therapiebestandteile davon auszugehen, dass die positiven Entwicklungen nicht auf andere Weise hervorgerufen worden seien. Unter diesen Umständen wäre es mit dem Wortlaut der Vorschrift („eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome“) nicht zu vereinbaren, das Vorliegen der Voraussetzung abzulehnen. Ergänzend werde darauf verwiesen, dass jedenfalls Signale in Richtung einer positiven wissenschaftlichen Datenlage für den Einsatz von Cannabis auch bei psychischen Erkrankungen berichtet würden (Deutsches Ärzteblatt 2021, A512, https://www.aerzteblatt.de/archiv/218224/Cannabisbasierte-Arzneimittel-Therapie-opti-on-fuer-die-Psyche, abgerufen am 9. Juni 2022).

Die von der Beklagten, teilweise gestützt auf die Gutachten des MDK, gegen die Einschätzung der behandelnden Ärztin angeführten Gesichtspunkte führten nicht dazu, dass der Anspruch abzulehnen wäre oder dass es zu einer Beurteilung der Einholung medizinischer Sachverständigengutachten bedürfte. Maßgeblich sei insoweit das Zusammenspiel aus der besonderen Rolle der begründeten Einschätzung der behandelnden Ärzte bzw. Ärztinnen gemäß § 31 Abs. 6 S. 1 Nr. 1 Buchstabe b) SGB V in Verbindung mit dem besonderen Prüfungsmaßstab für die Krankenkassen gemäß § 31 Abs. 6 S. 2 SGB V. Danach sei die Genehmigung der Versorgung mit medizinischem Cannabis nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnen. Den behandelnden Ärzten bzw. Ärztinnen werde eine Einschätzungsprärogative eingeräumt, die von der Krankenkasse und im Gerichtsverfahren nur sehr begrenzt auf inhaltliche Richtigkeit zu überprüfen sei. Der Vertragsarzt bzw. die Vertragsärztin müsse kein Gutachten vorlegen. Ausreichend sei es, wenn er bzw. sie die eigene Einschätzung abgebe und diese begründe. Sofern nachvollziehbar, schlüssig und in sich widerspruchsfrei, sei diese Einschätzung hinzunehmen Die Abwägung der behandelnden Ärztinnen und Ärzte sei nicht durch eine eigene Wertung der Krankenkasse oder des Gerichts, z.B. auf Basis der wertend-medizinischen Einschätzung dritter Sachverständiger, zu ersetzen.

Schließlich stehe einem Anspruch des Klägers nicht entgegen, dass er bisher keine Psychotherapie aufgenommen habe. Aus der Verknüpfung der Verlängerung der laufenden Bewilligung bis zum 29. Februar 2020 mit der Aufnahme einer Psychotherapie im Bescheid vom 14. Oktober 2019 folgten keine Rechtswirkungen für den auf die Zeit ab dem 1. März 2020 bezogenen Antrag des Klägers vom 31. Januar 2020. Die von der Beklagten aufgestellte Bedingung habe sich unabhängig von ihrer Rechtmäßigkeit mit Ablauf der Bewilligung zum 29. Februar 2020 erledigt. Für die hier streitgegenständliche Zeit ab dem 1. März 2020 böten die Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 SGB V keinen Ansatzpunkt dafür, die Zuerkennung des Anspruchs bei Erfüllung der Voraussetzungen mit der Aufnahme einer Psychotherapie zu verknüpfen. Dieser Gesichtspunkt wäre allenfalls im Zusammenhang mit der Frage zu erwägen, ob es evidente Fehler in der ärztlichen Begründung der fehlenden Anwendbarkeit von Standardtherapien gebe. Dies könnte im vorliegenden Fall allenfalls dann in Betracht gezogen werden, wenn Anhaltspunkte dafür bestünden, dass eine Psychotherapie jegliche medikamentöse Therapie verzichtbar machen würde. Entsprechende Anhaltspunkte sehe das Gericht jedoch nicht.

Gegen dieses ihr am 15. Juni 2022 zugestellte Urteil richtet sich die am 8. Juli 2022 eingelegte Berufung der Beklagten, mit der sie – auch nach der Entscheidung des BSG vom 29. August 2023 – B 1 KR 26/22 R –, in deren Erwartung das Verfahren vorübergehend geruht hat – an ihrer vorgerichtlich und erstinstanzlich geäußerten Auffassung festhält. Insbesondere rügt sie, dass eine begründete Einschätzung in Form einer sachlichen Auseinandersetzung mit den alternativ in Betracht kommenden einzelnen Medikamenten und den möglicherweise auftretenden Nebenwirkungen nicht stattfinde. Auch zeige der Kläger keinerlei Bereitschaft, allgemein anerkannte und dem medizinischen Standard entsprechende Therapien auszuprobieren. Insbesondere stehe zur Behandlung eine ambulante oder stationäre Psychotherapie zur Verfügung, die einer Abklärung und Behandlung der zugrunde liegenden Ursachen dienen würde. Eine rein symptomatische Dauerbehandlung mit Cannabisblüten verhindere eine Heilung. Auch sei die Frage zu klären, inwieweit eine Cannabistherapie mit den bekannten Nebenwirkungen (Rauschzustand, Müdigkeit, Antriebslosigkeit und Appetitsteigerung) sich nachteilig auf die Gesundheit des Klägers auswirke. Das SG habe allein die Stellungnahme der behandelnden Fachärztin für Allgemeinmedizin herangezogen, der es jedoch an der entsprechenden Fachkompetenz mangele.

Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 9. Juni 2022 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Er hält die angefochtene Entscheidung für richtig und betont, dass Krankenkassen und Gerichte die vom Vertragsarzt abgegebene begründete Einschätzung nur darauf hin überprüfen dürften, ob die erforderlichen Angaben als Grundlage der Abwägung vollständig und inhaltlich nachvollziehbar sein und das Abwägungsergebnis nicht völlig unplausibel sei. Die dem Vertragsarzt eingeräumte Einschätzungsprärogative schließe eine weitergehende Prüfung des Abwägungsergebnisses auf Richtigkeit aus. Insbesondere stehe es den Krankenkassen und Gerichten nicht zu, die Anwendbarkeit einer verfügbaren Standardtherapie selbst zu beurteilen und diese Beurteilung an die Stelle der Abwägung des Vertragsarztes zu setzen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 29. August 2023 – B 1 KR 26/22 R). Der Kläger verweist darauf, dass Frau R. in ihrer Stellungnahme gegenüber dem SG die in Betracht zu ziehenden Nebenwirkungen einer Cannabinoidtherapie ausreichend gewürdigt und dargelegt habe, dass aus ihrer Sicht die infrage kommenden Nebenwirkungen gerade im Vergleich mit den zu erwartenden Nebenwirkungen üblicher Psychopharmaka als besser hinnehmbar anzusehen seien. Bereits in der Stellungnahme vom 13. September 2019 habe die Ärztin dargelegt, dass die medikamentösen Standardtherapien aufgrund starker Abhängigkeit und Toleranzentwicklung sowie der zu erwartenden Nebenwirkungen ausschieden. Nicht zuletzt sei in der Abwägung dem Umstand hinreichend Rechnung getragen worden, dass sich die Phobien des Klägers gerade auf eine Behandlung mit üblichen Psychopharmaka erstreckten. Ebenfalls habe Frau R. bereits in ihrer Stellungnahme vom 13. September 2019 die zu behandelnden Erkrankungen, ihre Symptome sowie die daran anknüpfenden Behandlungsziele (Milderung der Depressionen sowie Migräneanfälle, Senkung der Angstschwelle und Stärkung der sozialen Interaktion des Klägers) benannt und die bereits zur damaligen Zeit sichtbaren diesbezüglichen Erfolge festgehalten. Schließlich greife die Aussage der fehlenden Bereitschaft des Klägers hinsichtlich allgemein anerkannter und dem medizinischen Standard entsprechende Therapien zu kurz. Einerseits habe er Termine im M. sowie in der A. wahrgenommen und so gezeigt, dass er gewillt sei, an seiner baldigen Heilung mitzuwirken. Andererseits sei nicht ersichtlich, dass der Gesetzgeber in § 31 Abs. 6 SGB V die Anspruchszuerkennung an eine Aufnahme von Psychotherapien habe knüpfen wollen. Die von der Beklagten aufgestellte Bedingung der Aufnahme von Psychotherapie habe sich mit Ablauf der Bewilligung zum 29. Februar 2020 erledigt. Überdies verkenne die Beklagte den Wortlaut des § 31 Abs. 6 S. 1 Nr. 2 SGB V. Ob eine Behandlung mit Cannabisblüten eine rein symptomatische Dauerbehandlung darstelle oder zur Behandlung der Grundkrankheit beitrage, könne dahinstehen. Der Versicherte habe danach bereits einen Anspruch auf die Leistung, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome bestehe. Die angestrebte positive Einwirkung sei eingetreten. Der Kläger sei unter fortlaufender Cannabistherapie unter kontinuierlicher Betreuung durch Frau R. emotional stabilisiert, habe sich erstmals seit Jahren eine stabile Lebenssituation aufbauen können und diese über einen Zeitraum von mittlerweile mehreren Jahren erfolgreich gehalten. Er lebe seit mehr als fünf Jahren in einer festen Partnerschaft und erziehe gemeinsam mit seiner in Vollzeit berufstätigen Lebensgefährtin deren zwei Kinder im Rahmen eines geregelten Wechselmodells mit dem Ex-Partner der Lebensgefährtin und mit vollständig geteilter Verantwortung. Der Kläger kümmere sich intensiv um die beiden Kinder, begleite Schulaufgaben, übernehme Alltagsorganisation, man lebe einen strukturierten Alltag mit gemeinsamen Mahlzeiten, Wochenendausflügen und Urlaubsreisen. Er befinde sich in einer Phase des Aufbruchs, erwäge eine Tätigkeit als Schöffe, plane den Erwerb des Führerscheins und entwickle berufliche Perspektiven. Dieser Zustand sei jedoch nicht dauerhaft gesichert, solange die Versorgung mit medizinischem Cannabis unter dem Druck einer drohenden Leistungsablehnung stehe.

Seit März 2020, also nach Beendigung der vorübergehenden Kostenübernahme durch die Beklagte gemäß Bescheid vom 21. Mai 2019, hat die Beklagte die Kosten für die Versorgung des Klägers mit Cannabis gemäß den Verordnungen von Frau R. getragen, nach dem Beschluss des Sozialgerichts vom 6. Mai 2020 (S 9 KR 501/20) zunächst durch Erstattung der durch Beschaffung auf Privatrezept entstandenen Kosten, dann bis Ende 2025 dadurch, dass Frau R. entsprechend den Schreiben der Beklagten vom 20. November 2020, 24. März 2021 und 26. November 2025 die Cannabisblüten auf Kassenrezept verordnet hat. Seit Anfang 2026 geschieht dies durch eine andere Fachärztin für Allgemeinmedizin, weil Frau R. nicht länger als Hausärztin des Klägers tätig ist, nachdem die Gemeinsame Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen in H. auf Antrag der Beklagten gegen diese mit Bescheid vom 6. Januar 2026 einen Verordnungsregress in Höhe von knapp 20.000 Euro für das 1.-4. Quartal 2023 festgesetzt hat. Zur Begründung wird angeführt, dass nach dem 2023 geltenden Recht noch zwingend die Notwendigkeit einer Genehmigung der Cannabistherapie durch den Kostenträger bestanden habe. Hieran habe es vorliegend gefehlt, weil das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 9. Juni 2022 nicht rechtskräftig sei. Somit könne dahingestellt bleiben, ob das Wirtschaftlichkeitsgebot im Rahmen der Verordnungen Beachtung gefunden habe.

Am 26. Februar 2026 hat der Senat über die Berufung mündlich verhandelt. Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Sitzungsniederschrift und den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der ausweislich der Sitzungsniederschrift beigezogenen Akten und Unterlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die statthafte (§§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes ) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung der Beklagten ist unbegründet. Das SG hat der Klage im Ergebnis zu Recht stattgegeben. Dabei sind der klägerische Antrag und der Tenor des sozialgerichtlichen Urteils, die beide auf die zukünftige Versorgung mit Cannabisblüten gerichtet sind, dahingehend auszulegen – und dies in einem Maßgabetenor umzusetzen –, dass es um die Erteilung einer Genehmigung der vertragsärztlichen Verordnung von Cannabisblüten ab dem 1. März 2020 geht. Eine solche war nach der damals geltenden Fassung des § 31 Abs. 6 SGB V noch konstitutive Tatbestandsvoraussetzung (§ 31 Abs. 6 S. 2 SGB V) und ist mit der Anfechtungs- und Verpflichtungsklage zu verfolgen (s. nur BSG, Urteil vom 29. August 2023 – B 1 KR 26/22 R; BSG, Urteil vom10. November 2022 – B 1 KR 28/21 R). Damit erreicht der Kläger auch sein Klageziel. Die Verpflichtung der Beklagten zur Erteilung einer Genehmigung mit Wirkung ab 1. März 2020 führt dazu, dass die aufgrund des Beschlusses des SG im Verfahren S 9 KR 501/20 ER bis zum Abschluss des Jahres 2020 vorläufig erbrachten Leistungen zu endgültigen erstarken. Jedenfalls Entsprechendes gilt auch für die ab Anfang 2021 bis heute erbrachten Leistungen, bei denen es sich möglicherweise nicht einmal um vorläufige im Rechtssinn gehandelt hat. Denn eine Verpflichtung zur vorläufigen Leistung hat für die Beklagte aufgrund des Beschlusses des Sozialgerichts vom 6. Mai 2020 jedenfalls nur bis Ende 2020 bestanden. Ein ausdrücklicher und zulässiger Vorläufigkeitsvorbehalt dürfte dem Schreiben vom 20. November 2020, auf dessen Grundlage die weitere Versorgung fortlaufend durch Kassenrezepte erfolgte, nicht zu entnehmen sein. Gleiches gilt für das Schreiben vom 24. März 2021, das auch noch vor dem vorläufig vollstreckbaren Urteil des Sozialgerichts vom 9. Juni 2022 erging.

Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Erteilung einer Genehmigung der vertragsärztlichen Verordnung von Cannabisblüten entsprechend den bereits zuvor erteilten und von der Beklagten bis zum 29. Februar 2020 akzeptierten ärztlichen Verordnungen der Frau R.. Mit diesen war der Umfang der über das Ende Februar 2020 hinaus begehrten Versorgung konkretisiert worden, ohne dass mit der vorherigen Kostenübernahme durch die Beklagte bereits eine Genehmigung verbunden gewesen wäre. Denn die Bewilligungsbescheide vom 21. Mai 2019 und 14. Oktober 2019 waren jeweils mit einer Nebenbestimmung in Form einer Bedingung und Befristung verbunden, deren Rechtmäßigkeit angesichts der eingetretenen Bestandskraft dahingestellt bleiben kann.

Dass die Voraussetzungen für die Erteilung einer Genehmigung nach § 31 Abs. 6 SGB V in der damals geltenden Fassung am 1. März 2020 vorlagen, hat das SG zutreffend dargestellt. Hierauf wird zur Vermeidung von Wiederholungen nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug genommen, wobei klargestellt wird, dass nach Überzeugung des Senats bereits die von Frau R. unter dem 5. bzw. 13. September 2019 abgegebene Einschätzung den gesetzlichen Voraussetzungen genügt, ohne dass es auf die gegenüber dem Sozialgericht abgegebenen weiteren Ausführungen noch ankäme.

Das Berufungsvorbringen der Beklagten gibt keinen Anlass zu einer hiervon abweichenden rechtlichen Bewertung. Der schlüssigen Berufungserwiderung des Klägers ist eigentlich nicht viel hinzuzufügen; der Senat macht sich diese Ausführungen zu eigen.

Die von Frau R. unter dem 5. bzw. 13. September 2019 abgegebene Einschätzung ist nach Überzeugung des erkennenden Senats ausreichend begründet im Sinne des § 31 Abs. 6 S. 1 Nr. 1 Buchst. b SGB V und der dazu ergangenen, auch von den Beteiligten zitierten Rechtsprechung des BSG. Die erforderlichen Angaben zur Schwere der Erkrankung und den nicht zur Verfügung stehenden Standardtherapien sowie dem angestrebten – vorliegend wegen der laufenden Behandlung teilweise bereits erreichten – Therapieziel als Grundlage der Abwägung sind vollständig und – gerade in Kenntnis der auch der Beklagten bekannten Vorgeschichte seit dem Erstantrag im Oktober 2017 – inhaltlich nachvollziehbar, das Abwägungsergebnis ist jedenfalls nicht völlig unplausibel (vgl. zu diesen Anforderungen nur BSG, Urteil vom 10. November 2022 – B 1 KR 28/21 R). Dass die alternativ für eine Behandlung zur Verfügung stehenden Psychopharmaka zum einen erhebliche Nebenwirkungen haben können, die die mit der konkreten Cannabistherapie verbundenen möglichen Nebenwirkungen, die allerdings nunmehr bereits in jahrelanger Behandlung nicht, jedenfalls nicht in belastender Form aufgetreten sind, deutlich übersteigen, und dass deren Einnahme zum anderen aufgrund der Phobien des Klägers nicht zumutbar ist, erscheint plausibel. Im Hinblick auf die Behandlungsmöglichkeit Psychotherapie bleibt festzuhalten, dass diese zum einen allenfalls begleitenden Charakter hätte und zum anderen auch hier – jedenfalls bislang – die phobische Erkrankung des Klägers und die noch nicht ausreichende Stabilisierung einer Aufnahme im Wege standen. Hinzu kamen die frustranen dann doch durchgeführten Kontaktaufnahmen mit dem Ziel der Einleitung einer Therapie, bei denen jeweils eine Beendigung der Behandlung mit Cannabinoiden als Voraussetzung genannt wurde. Es ist nachvollziehbar, dass ein Aussetzen der medikamentösen Therapie (hier mit Cannabis) für die nicht unerhebliche Dauer einer ambulanten Psychotherapie angesichts der zu erwartenden Folgen (Rückfall in die soziale Isolation aufgrund der Ängste, massive Beeinträchtigungen des mittlerweile möglichen Familienlebens) nicht zumutbar wäre; dies würde den Kläger unter Umständen sogar an der konzentrierten Durchführung der Therapie hindern (s. zu diesem Aspekt bereits Beschluss des erkennenden Senats vom 13. Februar 2024 – L 1 KR 26/23 D – betr. einen Versicherten, der v.a. an einer ADHS-Erkrankung leidet).

Im Übrigen wird noch einmal darauf hingewiesen, dass die dem Vertragsarzt eingeräumte Einschätzungsprärogative eine weitergehende Prüfung des Abwägungsergebnisses auf Richtigkeit ausschließt, es den Krankenkassen und Gerichten nicht zusteht, die Anwendbarkeit einer verfügbaren Standardtherapie selbst zu beurteilen und diese Beurteilung an die Stelle der Abwägung des Vertragsarztes zu setzen (BSG, Urteil vom 29. August 2023 – B 1 KR 26/22 R, m.w.N.).

Soweit die Beklagte rügt, der Kläger zeige keinerlei Bereitschaft, allgemein anerkannte und dem medizinischen Standard entsprechende Therapien auszuprobieren, vermag der Senat – ohne dass es hier darauf ankäme – dem aufgrund der aufgezeigten Umstände jedenfalls für die im Rahmen dieses Rechtsstreits allein maßgebliche Vergangenheit nicht zu folgen. Soweit die Beklagte befürchtet, dass eine rein symptomatische Dauerbehandlung drohe, die eine Heilung verhindere, übersieht sie, dass die behandelnde Ärztin gehalten ist, die Zweckmäßigkeit einer Weiterbehandlung in regelmäßigen Abständen zu beurteilen (§ 44 Abs. 4 S. 1 der Arzneimittel-Richtlinie in der Fassung vom 18. Dezember 2008 / 22. Januar 2009, zuletzt geändert am 9. Dezember 2025). Sie wird regelmäßig abwägen müssen, ob die Umstände, die zur Genehmigung der vertragsärztlichen Verordnung von Cannabisblüten geführt haben, sich dahingehend verändert haben, dass ein Wechsel der Therapie oder eine Ergänzung, zum Beispiel durch eine Psychotherapie, nunmehr angemessen erscheint, auch dies allerdings im Rahmen ihrer Therapiefreiheit. Aus diesem Grund vermag das Gericht auch dem Kläger nicht die Gewissheit zu geben, dass er auch zukünftig zeitlich unbegrenzt mit Cannabisblüten zulasten der Beklagten versorgt wird. Dies hängt von der künftigen Einschätzung der behandelnden Ärztin ab, die dabei auch das Wirtschaftlichkeitsprinzip zu beachten hat und sich anderenfalls einem Regressrisiko aussetzt. Die Kompetenz, die Therapie mit Cannabis fortzusetzen, kann der behandelnden Fachärztin für Allgemeinmedizin jedenfalls nicht abgesprochen werden, wie es die Beklagte getan hat. Vielmehr gehören Fachärzte für Allgemeinmedizin nach der Anlage XI zum Abschnitt N AM-RL zu den Ärzten, die ausdrücklich die ärztliche Qualifikation zur Verordnung von Cannabis-Arzneimittel erfüllen.

Abschließend sieht der Senat sich veranlasst, seiner Verwunderung darüber Ausdruck zu verleihen, dass die Gemeinsame Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen in H. auf Antrag der Beklagten gegen die bis Ende 2025 den Kläger behandelnde Ärztin R. mit Bescheid vom 6. Januar 2026 einen Verordnungsregress in Höhe von knapp 20.000 Euro für das 1.-4. Quartal 2023 unter Hinweis auf die fehlende Genehmigung der Cannabis-Versorgung des Klägers festgesetzt hat, obwohl während dieses Zeitraums mit Billigung der Beklagten (und möglicherweise ohne wirksamen Vorläufigkeitsvorbehalt) eine Versorgung auf Kassenrezept erfolgte und darüber hinaus das vorläufige vollstreckbare Urteil des Sozialgerichts bereits in der Welt war.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

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