Krankengeld abgelehnt? Kein Grund zur Panik! Verstehen Sie die Grundlagen, prüfen Sie die Ablehnungsgründe und legen Sie rechtzeitig Widerspruch ein. Nutzen Sie ärztliche Gutachten und lassen Sie sich im Zweifel professionell beraten. Ihr Anspruch auf finanzielle Absicherung im Krankheitsfall ist wichtig.
Übersicht
- Das Wichtigste: Kurz und knapp
- Grundlagen des Krankengeldes
- Gründe für die Ablehnung des Krankengeldes
- Das Widerspruchsverfahren im Überblick
- Vorbereitung und Einreichung des Widerspruchs
- Umgang mit ärztlichen Gutachten und Stellungnahmen
- Nach dem Widerspruch: Mögliche Szenarien und weitere Schritte
- 7. Praktische Tipps und häufige Fehler
- Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt
Das Wichtigste: Kurz und knapp
- Krankengeld ist eine Lohnersatzleistung der gesetzlichen Krankenversicherung, die den Verdienstausfall bei längerer Krankheit ausgleicht.
- Die gesetzlichen Grundlagen für das Krankengeld finden sich in den §§ 44 bis 51 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V).
- Voraussetzungen für den Krankengeldanspruch sind unter anderem die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung, eine ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit und die Dauer der Arbeitsunfähigkeit.
- Die Höhe des Krankengeldes beträgt 70 % des regelmäßigen Bruttoarbeitsentgelts, ist jedoch auf 90% des Nettoarbeitsentgelts begrenzt.
- Gründe für die Ablehnung von Krankengeld können sowohl formaler als auch medizinischer Natur sein.
- Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) spielt eine wichtige Rolle bei der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit.
- Ein Widerspruch gegen die Ablehnung des Krankengeldes ist innerhalb einer bestimmten Frist möglich.
- Im Widerspruchsverfahren können ärztliche Gutachten und Stellungnahmen eine entscheidende Rolle spielen.
- Nach einem Widerspruch kann das Krankengeld bewilligt, teilweise bewilligt oder abgelehnt werden.
- Bei Ablehnung des Widerspruchs kann Klage vor dem Sozialgericht erhoben werden.
Grundlagen des Krankengeldes
Das Krankengeld ist eine wichtige finanzielle Absicherung für Arbeitnehmer im Krankheitsfall. Bevor wir uns mit dem Widerspruchsverfahren befassen, ist es essenziell, die Grundlagen des Krankengeldes zu verstehen. Zu Beginn erläutern wir, was Krankengeld ist, welche gesetzlichen Regelungen es gibt und unter welchen Voraussetzungen ein Anspruch besteht.
Definition und Zweck des Krankengeldes
Krankengeld ist eine Lohnersatzleistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Es dient dazu, den Verdienstausfall auszugleichen, der in der Regel entsteht, wenn ein Arbeitnehmer aufgrund von Krankheit länger als sechs Wochen arbeitsunfähig ist. In bestimmten Fällen, wie bei Selbstständigen mit entsprechender Wahlerklärung oder wenn kein Anspruch auf Entgeltfortzahlung besteht, kann Krankengeld auch früher gezahlt werden. In den ersten sechs Wochen einer Arbeitsunfähigkeit zahlt in der Regel der Arbeitgeber das Gehalt weiter. Danach springt die Krankenkasse mit dem Krankengeld ein, um die finanzielle Existenz des Versicherten zu sichern.
Gesetzliche Grundlagen (§§ 44-51 SGB V)
Die rechtliche Basis für das Krankengeld bilden die §§ 44 bis 51 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V). Diese Paragraphen regeln detailliert die Anspruchsvoraussetzungen, die Berechnung und die Dauer des Krankengeldbezugs. Der § 44 SGB V regelt den Anspruch auf Krankengeld. Er legt fest, dass Versicherte Anspruch auf Krankengeld haben, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär behandelt werden. Zudem enthält er Bestimmungen für weitere Anspruchsberechtigte, wie beispielsweise hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige, die eine entsprechende Wahlerklärung abgegeben haben.
Voraussetzungen für den Krankengeldanspruch
Um Krankengeld zu erhalten, müssen mehrere Bedingungen erfüllt sein:
- Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung: Nur wer gesetzlich krankenversichert ist, hat Anspruch auf Krankengeld.
- Arbeitsunfähigkeit: Es muss eine ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit vorliegen.
- Dauer der Arbeitsunfähigkeit: In der Regel muss die Arbeitsunfähigkeit länger als sechs Wochen andauern oder unmittelbar an eine vorherige Arbeitsunfähigkeit anschließen. Es gibt jedoch Ausnahmen, bei denen Krankengeld auch früher gezahlt werden kann, beispielsweise bei Selbstständigen mit entsprechender Wahlerklärung oder wenn kein Anspruch auf Entgeltfortzahlung besteht.
- Rechtzeitige Meldung: Die Arbeitsunfähigkeit muss der Krankenkasse unverzüglich gemeldet werden.
- Kein anderweitiger Einkommensanspruch: Es darf kein Anspruch auf Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber mehr bestehen.
Berechnung und Höhe des Krankengeldes
Die Höhe des Krankengeldes beträgt 70 % des regelmäßigen Bruttoarbeitsentgelts, ist jedoch auf 90% des Nettoarbeitsentgelts begrenzt. Die Berechnung erfolgt in der Regel basierend auf dem durchschnittlichen Arbeitsentgelt der letzten drei abgerechneten Kalendermonate vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit. Bei schwankenden Einkommen oder Sonderzahlungen können jedoch auch andere Berechnungszeiträume maßgeblich sein.
Beispiel: Ein Arbeitnehmer verdient monatlich 3.000 € brutto (ca. 2.000 € netto). Das Krankengeld würde sich wie folgt berechnen:
- 70 % von 3.000 € = 2.100 €
- 90 % von 2.000 € = 1.800 €
Da der zweite Wert niedriger ist, beträgt das Krankengeld in diesem Fall 1.800 € pro Monat.
Es ist wichtig zu beachten, dass vom Krankengeld noch Beiträge zur Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung abgezogen werden. Die genaue Höhe kann daher individuell variieren.
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Gründe für die Ablehnung des Krankengeldes
Krankenkassen können Krankengeldanträge aus verschiedenen Gründen ablehnen. Um einen fundierten Widerspruch vorzubereiten, ist es wichtig, diese möglichen Ablehnungsgründe zu kennen und die eigene Situation richtig einzuschätzen.
Formale Gründe für eine Ablehnung
Oft scheitern Krankengeldanträge an formalen Hürden. Eine häufige Ursache ist die verspätete Meldung der Arbeitsunfähigkeit bei der Krankenkasse. Versicherte unterschätzen oft die Wichtigkeit einer rechtzeitigen Kommunikation. Auch fehlende oder unvollständige Unterlagen können zu einer Ablehnung führen. Besonders Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen müssen lückenlos und fristgerecht eingereicht werden. Der Versicherungsstatus spielt ebenfalls eine Rolle: Besteht kein aktives Versicherungsverhältnis, entfällt der Anspruch auf Krankengeld. Zudem kann ein Fristversäumnis bei der Einreichung von Folgebescheinigungen den Anspruch gefährden.
Medizinische Gründe für eine Ablehnung
Auch aus medizinischer Sicht kann ein Krankengeldantrag abgelehnt werden. Häufig zweifeln die Krankenkasse oder der Medizinische Dienst (MDK) an der tatsächlichen Arbeitsunfähigkeit des Versicherten. Dies geschieht besonders bei längeren Krankheitsperioden oder unklaren Diagnosen. Manchmal wird eingeschätzt, dass keine behandlungsbedürftige Erkrankung vorliegt oder die ärztlichen Unterlagen die Arbeitsunfähigkeit nicht ausreichend begründen. Ein weiterer Ablehnungsgrund kann die Verweigerung zumutbarer Rehabilitationsmaßnahmen sein, die die Arbeitsfähigkeit möglicherweise wiederherstellen könnten.
Die Rolle des Medizinischen Dienstes (MDK)
Der Medizinische Dienst nimmt eine Schlüsselposition bei der Beurteilung von Krankengeldansprüchen ein. Als gutachterliche Instanz erstellt der MDK auf Anfrage der Krankenkasse Einschätzungen zur medizinischen Notwendigkeit der Arbeitsunfähigkeit. Dafür können die MDK-Ärzte Einsicht in die medizinischen Unterlagen nehmen oder den Versicherten persönlich untersuchen. Obwohl die Einschätzung des MDK für die Krankenkasse nicht bindend ist, dient sie oft als wichtige Entscheidungsgrundlage. Der MDK soll unabhängig und neutral agieren, wird aber von manchen Versicherten als parteiisch wahrgenommen.
Häufige Missverständnisse bei der Krankengeldbeantragung
Einige Ablehnungen resultieren aus Missverständnissen seitens der Versicherten. Ein verbreiteter Irrtum ist die Annahme, dass Krankengeld automatisch gezahlt wird, sobald die Lohnfortzahlung endet. Tatsächlich muss der Anspruch aktiv geltend gemacht werden. Auch über die maximale Bezugsdauer von Krankengeld herrscht oft Unklarheit. Viele Versicherte wissen zudem nicht, dass bestimmte Nebentätigkeiten den Krankengeldanspruch gefährden können. Ein weiteres Missverständnis betrifft Urlaubsreisen während des Krankengeldbezugs, die keineswegs unproblematisch sind und zu Ablehnungen führen können.
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Das Widerspruchsverfahren im Überblick
Das Widerspruchsverfahren ermöglicht Versicherten, gegen die Ablehnung ihres Krankengeldantrags vorzugehen. Es ist ein wichtiger Rechtsschutz im Sozialrecht.
Rechtliche Grundlagen des Widerspruchs (§§ 84-93 SGB X)
Die §§ 84 bis 93 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) regeln das Widerspruchsverfahren. § 84 SGB X legt fest, dass gegen einen Verwaltungsakt Widerspruch erhoben werden kann. Der Widerspruch muss schriftlich oder zur Niederschrift bei der Behörde eingelegt werden, die den Verwaltungsakt erlassen hat. In diesem Fall ist das die Krankenkasse, die das Krankengeld abgelehnt hat.
Fristen für den Widerspruch
Die Widerspruchsfrist beträgt einen Monat ab Zugang des Ablehnungsbescheids. Der Tag des Zugangs zählt nicht mit. Fällt das Fristende auf einen Samstag, Sonntag oder Feiertag, verlängert sich die Frist bis zum nächsten Werktag. Bei fehlender oder fehlerhafter Rechtsbehelfsbelehrung im Bescheid verlängert sich die Frist auf ein Jahr. Die Einhaltung der Frist ist entscheidend für die Zulässigkeit des Widerspruchs.
Form und Inhalt des Widerspruchs
Der Widerspruch muss schriftlich oder zur Niederschrift bei der Behörde erfolgen. Er sollte folgende Elemente enthalten:
- Name und Anschrift des Widersprechenden
- Genaue Bezeichnung des angefochtenen Bescheids
- Erklärung, dass Widerspruch eingelegt wird
- Begründung, warum der Bescheid für falsch gehalten wird
- Unterschrift des Widersprechenden oder seines Vertreters
Eine ausführliche Begründung kann nachgereicht werden. Wichtig ist, den Widerspruch fristgerecht einzulegen.
Ablauf des Widerspruchsverfahrens
Nach Eingang des Widerspruchs prüft die Krankenkasse zunächst, ob sie dem Widerspruch abhilft. Ist dies nicht der Fall, wird der Widerspruch an die Widerspruchsstelle weitergeleitet. Diese überprüft den Fall erneut und holt gegebenenfalls weitere Stellungnahmen ein. Der Versicherte hat das Recht auf Akteneinsicht. Am Ende des Verfahrens ergeht ein Widerspruchsbescheid, der den ursprünglichen Bescheid bestätigt, aufhebt oder ändert.
Vorbereitung und Einreichung des Widerspruchs
Die sorgfältige Vorbereitung und korrekte Einreichung des Widerspruchs sind entscheidend für den Erfolg des Verfahrens.
Sammlung relevanter Unterlagen
Für einen fundierten Widerspruch ist eine umfassende Dokumentation unerlässlich. Versicherte sollten alle relevanten Unterlagen zusammentragen:
Ärztliche Atteste, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, Arztberichte, Laborbefunde und Krankenhaus-Entlassungsberichte bilden die medizinische Grundlage. Auch der Schriftverkehr mit der Krankenkasse, insbesondere der Ablehnungsbescheid, ist wichtig. Bei komplexen Fällen können Gutachten von Fachärzten die Argumentation stützen.
Formulierung des Widerspruchsschreibens
Das Widerspruchsschreiben sollte klar und sachlich formuliert sein. Es beginnt mit den persönlichen Daten und der genauen Bezeichnung des angefochtenen Bescheids. Eine kurze Einleitung erklärt den Grund des Widerspruchs. Der Hauptteil widerlegt die Ablehnungsgründe der Krankenkasse Punkt für Punkt mit Verweis auf die beigefügten Unterlagen. Abschließend wird die Aufhebung des Ablehnungsbescheids und die Bewilligung des Krankengeldes beantragt.
Begründung des Widerspruchs
Die Begründung ist das Kernstück des Widerspruchs. Sie sollte auf die spezifischen Ablehnungsgründe eingehen und diese widerlegen. Bei medizinischen Gründen können ärztliche Stellungnahmen die eigene Position stärken. Bei formalen Gründen gilt es, Missverständnisse aufzuklären oder Versäumnisse zu erklären. Die Argumentation muss logisch und nachvollziehbar sein. Wichtig ist, alle Behauptungen mit entsprechenden Nachweisen zu belegen.
Einreichung des Widerspruchs
Der Widerspruch kann per Post, Fax oder persönlich eingereicht werden. Der Postweg ist am sichersten, wenn er per Einschreiben mit Rückschein erfolgt. Dies dient als Nachweis für die fristgerechte Einreichung. Bei persönlicher Abgabe sollte man sich den Eingang bestätigen lassen. Die Faxübermittlung ist zwar rechtlich zulässig, birgt aber Risiken hinsichtlich des Nachweises des fristgerechten Zugangs, da technische Probleme auftreten können und ein Sendeprotokoll allein nicht als sicherer Zugangsnachweis gilt. Unabhängig von der Einreichungsform sollte eine Kopie des Widerspruchs und aller Anlagen für die eigenen Unterlagen aufbewahrt werden.
Umgang mit ärztlichen Gutachten und Stellungnahmen
Medizinische Dokumente spielen eine zentrale Rolle im Widerspruchsverfahren gegen abgelehnte Krankengeldanträge.
Bedeutung ärztlicher Gutachten im Widerspruchsverfahren
Ärztliche Gutachten bilden oft das Fundament eines erfolgreichen Widerspruchs. Sie liefern eine fachliche Einschätzung des Gesundheitszustands und der Arbeitsfähigkeit des Versicherten. Krankenkassen und Sozialgerichte messen diesen Gutachten großes Gewicht bei. Ein detailliertes, schlüssiges Gutachten kann die Erfolgsaussichten des Widerspruchs erheblich steigern.
Anforderung und Vorlage zusätzlicher ärztlicher Stellungnahmen
Versicherte können eigeninitiativ zusätzliche ärztliche Stellungnahmen einholen. Der behandelnde Arzt sollte dabei gezielt auf die Ablehnungsgründe der Krankenkasse eingehen. Eine fachärztliche Stellungnahme kann besonders wertvoll sein, wenn sie die Arbeitsunfähigkeit ausführlich begründet und den Krankheitsverlauf detailliert dokumentiert. Diese Stellungnahmen sollten zeitnah nach Erhalt des Ablehnungsbescheids angefordert werden.
Umgang mit MDK-Gutachten
MDK-Gutachten sind oft ausschlaggebend für die Entscheidung der Krankenkasse. Versicherte haben das Recht, diese Gutachten einzusehen. Bei Unstimmigkeiten oder Fehlern im MDK-Gutachten ist es ratsam, diese im Widerspruch konkret anzusprechen und mit Gegengutachten zu entkräften. Ein fundierter medizinischer Widerspruch gegen ein MDK-Gutachten kann die Krankenkasse zu einer Neubewertung bewegen.
Datenschutz und Schweigepflichtentbindung
Der Umgang mit medizinischen Daten unterliegt strengen datenschutzrechtlichen Bestimmungen. Für die Weitergabe ärztlicher Unterlagen an die Krankenkasse ist in der Regel eine Schweigepflichtentbindung des Patienten erforderlich. Für die Weitergabe an den MDK gilt jedoch eine gesetzliche Ausnahme, wonach die erforderlichen Unterlagen ohne gesonderte Einwilligung des Versicherten direkt übermittelt werden dürfen. Diese sollte möglichst konkret formuliert sein und den Umfang der freigegebenen Informationen genau definieren. Versicherte sollten sorgfältig abwägen, welche Informationen sie für den Widerspruch freigeben.
Nach dem Widerspruch: Mögliche Szenarien und weitere Schritte
Nach Einreichung des Widerspruchs ergeben sich verschiedene mögliche Ausgänge. Die Krankenkasse kann dem Widerspruch stattgeben, ihn teilweise anerkennen oder vollständig ablehnen. Jedes Szenario erfordert unterschiedliche Reaktionen und weitere Schritte seitens des Versicherten.
Erfolgreicher Widerspruch: Bewilligung des Krankengeldes
Bei einem erfolgreichen Widerspruch erkennt die Krankenkasse den Anspruch auf Krankengeld an. Sie hebt den ursprünglichen Ablehnungsbescheid auf und erlässt einen neuen, positiven Bescheid. Das Krankengeld wird rückwirkend ab dem Zeitpunkt gezahlt, ab dem der Anspruch ursprünglich bestand. Versicherte sollten den neuen Bescheid sorgfältig prüfen, um sicherzustellen, dass alle Aspekte ihres Anspruchs berücksichtigt wurden.
Teilweise Stattgabe des Widerspruchs
In manchen Fällen gibt die Krankenkasse dem Widerspruch nur teilweise statt. Dies kann bedeuten, dass Krankengeld für einen kürzeren Zeitraum als beantragt bewilligt wird oder der Leistungsumfang eingeschränkt ist. Versicherte müssen abwägen, ob sie dieses Teilergebnis akzeptieren oder dagegen erneut Widerspruch einlegen bzw. Klage erheben. Die Entscheidung hängt von den individuellen Umständen und der Erfolgsaussicht weiterer rechtlicher Schritte ab.
Ablehnung des Widerspruchs: Optionen und nächste Schritte
Wird der Widerspruch vollständig abgelehnt, erhalten Versicherte einen schriftlichen Widerspruchsbescheid. Dieser muss eine Begründung und eine Rechtsbehelfsbelehrung enthalten. Nach einer Ablehnung gibt es zwei Hauptoptionen:
- Akzeptanz der Entscheidung, wenn die Begründung nachvollziehbar ist oder die Erfolgsaussichten weiterer Schritte als gering eingeschätzt werden.
- Erhebung einer Klage vor dem Sozialgericht, wenn weiterhin von der Rechtmäßigkeit des Anspruchs ausgegangen wird.
Klage vor dem Sozialgericht (§ 78 SGG)
Die Klage muss innerhalb eines Monats nach Zugang des Widerspruchsbescheids beim zuständigen Sozialgericht eingereicht werden. Das Verfahren vor dem Sozialgericht ist für Versicherte kostenfrei und erfordert keinen Anwalt. Dennoch kann juristische Unterstützung sinnvoll sein, besonders bei komplexen Fällen.
Im Klageverfahren prüft das Gericht den Fall umfassend. Es kann weitere Beweise erheben, etwa durch Sachverständigengutachten. Am Ende steht ein Urteil, das den Anspruch auf Krankengeld bestätigt oder ablehnt.
Versicherte sollten bedenken, dass ein Gerichtsverfahren Zeit in Anspruch nimmt. In dringenden Fällen besteht die Möglichkeit, einen Eilantrag auf vorläufige Gewährung von Krankengeld zu stellen.
7. Praktische Tipps und häufige Fehler
Das Widerspruchsverfahren gegen einen abgelehnten Krankengeldantrag kann komplex und herausfordernd sein. Einige praktische Hinweise und die Kenntnis typischer Fallstricke können den Prozess erleichtern und die Erfolgschancen erhöhen.
Checkliste für einen erfolgreichen Widerspruch
□ Fristwahrung sicherstellen (Ein Monat ab Erhalt des Ablehnungsbescheids)
□ Ablehnungsbescheid sorgfältig prüfen
□ Alle relevanten medizinischen Unterlagen zusammenstellen:
□ Aktuelle ärztliche Atteste □ Befundberichte
□ Krankenhausentlassungsberichte
□ Rehabilitationsberichte (falls zutreffend)
□ Widerspruchsschreiben verfassen:
□ Persönliche Daten und Versicherungsnummer angeben
□ Auf Ablehnungsbescheid Bezug nehmen (Datum und Aktenzeichen)
□ Ablehnungsgründe gezielt ansprechen und widerlegen
□ Sachlich und präzise argumentieren
□ Zusätzliche relevante Informationen beifügen:
□ Arbeitsplatzbeschreibung (bei berufsbedingten Erkrankungen)
□ Informationen zu persönlichen Lebensumständen (falls relevant)
□ Widerspruch und alle Anlagen kopieren
□ Widerspruch fristgerecht einreichen:
□ Per Einschreiben mit Rückschein oder
□ Persönliche Abgabe mit Eingangsbestätigung
□ Eingangsbestätigung der Krankenkasse aufbewahren
□ Bei Bedarf fachliche Unterstützung einholen:
□ Sozialverband kontaktieren oder
□ Fachanwalt oder Rechtsanwalt für Sozialrecht konsultieren
□ Für Rückfragen der Krankenkasse erreichbar bleiben
□ Weitere relevante Unterlagen nachreichen, falls sie später verfügbar werden
Häufige Fehler im Widerspruchsverfahren
Einige typische Fehler können die Erfolgschancen des Widerspruchs mindern:
Fristversäumnis ist ein häufiger und folgenschwerer Fehler. Unvollständige oder widersprüchliche medizinische Unterlagen schwächen die Position des Versicherten. Emotionale oder unsachliche Argumentation kann kontraproduktiv sein. Die Unterschätzung der Komplexität des Verfahrens führt oft zu unzureichend vorbereiteten Widersprüchen. Fehlende Kenntnis der rechtlichen Grundlagen kann zu falschen Erwartungen und Strategien führen.
Umgang mit Stress und emotionaler Belastung
Das Widerspruchsverfahren kann für Betroffene sehr belastend sein. Einige Strategien können helfen, den Stress zu reduzieren:
Eine realistische Einschätzung der Situation und der Verfahrensdauer ist wichtig. Die Trennung von rechtlichen und emotionalen Aspekten kann hilfreich sein. Der Austausch mit anderen Betroffenen, etwa in Selbsthilfegruppen, kann entlastend wirken. Professionelle psychologische Unterstützung kann in Betracht gezogen werden. Eine gute Organisation und strukturierte Herangehensweise können das Gefühl der Kontrolle stärken.
Unterstützungsmöglichkeiten
Versicherte müssen das Widerspruchsverfahren nicht alleine bewältigen. Es gibt verschiedene Unterstützungsmöglichkeiten:
Sozialverbände wie VdK oder SoVD bieten kostengünstige Beratung und Vertretung an. Gewerkschaften unterstützen oft ihre Mitglieder in sozialrechtlichen Fragen. Patientenberatungsstellen können wertvolle Informationen und Hilfestellung geben. Fachanwälte für Sozialrecht können in komplexen Fällen hinzugezogen werden. Beratungshilfeschein und Prozesskostenhilfe können die Kosten für rechtliche Unterstützung decken.
Die Nutzung dieser Unterstützungsmöglichkeiten kann die Qualität des Widerspruchs verbessern und die emotionale Belastung reduzieren.
Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt
- Arbeitsunfähigkeit: Von einem Arzt festgestellter Zustand, in dem ein Arbeitnehmer aufgrund von Krankheit seine bisherige Tätigkeit nicht oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausüben kann. Voraussetzung für den Bezug von Krankengeld. Die Feststellung erfolgt durch Ausstellung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, die der Krankenkasse vorgelegt werden muss.
- Medizinischer Dienst (MDK): Unabhängiger Beratungs- und Begutachtungsdienst für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung. Prüft im Auftrag der Krankenkassen die medizinische Notwendigkeit von Leistungen, etwa die Berechtigung des Krankengeldanspruchs. MDK-Gutachten haben großes Gewicht bei Entscheidungen der Krankenkassen, sind aber nicht bindend.
- Widerspruchsverfahren: Rechtsmittel gegen Verwaltungsakte wie die Ablehnung von Krankengeld. Ermöglicht die nochmalige Überprüfung der Entscheidung durch die Behörde, bevor der Rechtsweg beschritten wird. Muss innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids schriftlich bei der Krankenkasse eingelegt werden. Bietet die Chance, mit zusätzlichen Argumenten und Unterlagen die ursprüngliche Entscheidung zu kippen.
- Widerspruchsbescheid: Schriftliche Entscheidung der Krankenkasse über den eingelegten Widerspruch. Kann den ursprünglichen Bescheid aufheben, ändern oder bestätigen. Muss eine Begründung und eine Rechtsbehelfsbelehrung enthalten. Eröffnet bei Ablehnung den Weg zur Klage vor dem Sozialgericht.
- Schweigepflichtentbindung: Schriftliche Erklärung des Patienten, die Ärzte von ihrer ärztlichen Schweigepflicht entbindet. Ermöglicht die Weitergabe medizinischer Informationen an Dritte, etwa die Krankenkasse im Rahmen des Krankengeldantrags. Sollte möglichst konkret formuliert sein und den Umfang der freigegebenen Informationen genau definieren. Wichtig für die Vorlage aussagekräftiger medizinischer Unterlagen im Widerspruchsverfahren.
- Sozialgerichtsverfahren: Gerichtliches Verfahren zur Überprüfung von Entscheidungen der Sozialverwaltung, etwa bei Ablehnung von Krankengeld. Zuständig sind die Sozialgerichte. Für Versicherte kostenfrei und ohne Anwaltszwang. Klage muss innerhalb eines Monats nach Zugang des Widerspruchsbescheids eingereicht werden. Das Gericht prüft den Fall umfassend neu und kann weitere Beweise erheben.
