Krankengeld bei einer Berufsunfähigkeitsrente: Wann droht eine Rückzahlung?

Erstattung von Krankengeld

Die Klage wird abgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Klägerin wendet sich gegen die Erstattung von Krankengeld in Höhe von 8.918,22 € und begehrt weiteres Krankengeld für den Zeitraum 9. März 2022 bis 11. Mai 2022.

Die 1969 geborene Klägerin ist Ärztin, war als solche selbstständig erwerbstätig und bei der Beklagten mit Anspruch auf Krankengeld freiwillig gesetzlich krankenversichert. Sie war ab dem 25. Mai 2021 arbeitsunfähig erkrankt. Ab dem 6. Juli 2021 bezog sie von der Beklagten Krankengeld in Höhe von 36,89 € brutto und 36,33 € netto (Bescheid vom 13. Juli 2021). Mit Bescheid vom 23. März 2022 bewilligte die Ärzteversorgung Niedersachsen als für die Klägerin zuständige Rentenversicherungsträgerin eine Berufsunfähigkeitsrente rückwirkend ab dem 1. Juni 2021. Sie betrug ab dem 1. Juni 2021 1.099,92 € und ab 1. Januar 2022 1.105,42 €. Den Rentenbezug teilte die Klägerin der Beklagten am 25. März 2022 telefonisch mit. Mit Schreiben vom 31. März 2022 erklärte die Beklagte der Klägerin, dass der Anspruch auf Krankengeld ausgeschlossen ist, wenn eine Erwerbsminderungsrente bezogen werde. Dies gelte auch, wenn diese von einem berufsständigen Versorgungswerk bezogen werde. Sie forderte den Bewilligungsbescheid über die Berufsunfähigkeitsrente an. Die Klägerin reichte am 12. April 2022 den Bescheid und erklärte, sie beziehe eine Berufsunfähigkeitsrente und keine Erwerbsminderungsrente. Die Berufsunfähigkeitsrente der Ärzteversorgung sei nicht mit einer Erwerbsminderungsrente vergleichbar.

Mit Bescheid vom 12. Mai 2022 setzte die Beklagte eine Erstattung von Krankengeld für den Zeitraum 6. Juli 2021 bis 8. März 2022 in Höhe der für diesen Zeitraum geleisteten Rentennachzahlung von 8.918,22 € fest. Sie verblieb dabei, dass die Berufsunfähigkeitsrente zur Kürzung des Krankengeldes für die Vergangenheit und zum Wegfall des Anspruchs auf Krankengeld für die Zukunft führte. Das laufende Krankengeld wurde zum 9. März 2022 eingestellt.

Hiergegen erhob die Klägerin am 7. Juni 2022 Widerspruch. Zur Begründung führte sie aus, es bestehe keine Rechtsgrundlage für eine Erstattung des Krankengeldes. Die Berufsunfähigkeitsrente der Klägerin sei nicht mit einer Erwerbsminderungsrente oder einer Altersrente der Gesetzlichen Rentenversicherung vergleichbar. Der Gesetzgeber fordere für einen Wegfall des Krankengeldanspruchs gemäß § 50 Absatz 1 Nummer 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), dass eine Leistung eines berufsständigen Versorgungswerks ihrer Art nach einer Leistung nach § 50 Absatz 1 Nummer 1 SGB V entspricht. Damit führe nicht jede Rentenleistung zu einem Wegfall von Krankengeldansprüchen. Die Rente der Klägerin sei eine Berufsunfähigkeitsrente und knüpfe an die Aufgabe der ärztlichen Tätigkeit und die Unfähigkeit, den Arztberuf auszuüben, an. Eine Erwerbsminderungsrente der Gesetzlichen Rentenversicherung beziehe sich jedoch auf den Wegfall der Leistungsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt. Berufsunfähigkeitsrenten gebe es im Rahmen der Gesetzlichen Rentenversicherung nur noch für vor 1961 geborene Personen. Insofern sei die Berufsunfähigkeitsrente in § 50 Nummer 1 SGB V nicht mehr aufgeführt. Die Renten aus Versorgungswerken werden allein durch Satzungsrecht geregelt. Anders als Beiträge zur Gesetzlichen Rentenversicherung zahle die Beklagte bei Krankengeldbezug keine Rentenbeiträge für selbstständige Ärzte zu berufsständige Versorgungswerke. Die Beklagte handele widersprüchlich, denn sie habe den Versichertenstatus der Klägerin nicht auf Rentnerin umgestellt. Im Übrigen habe eine Erstattung nach Maßgabe von § 103 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) im Innenverhältnis zwischen Beklagter und Ärzteversorgung zu erfolgen. Jedenfalls seien die Kosten für die Begutachtung der Arbeitsfähigkeit in Abzug zu bringen. Diese habe die Klägerin im berufsständigen Versorgungswerk selbst zu tragen. Darüber hinaus seien die Anteile von der Erstattungssumme abzuziehen, die aus einer freiwilligen Höherversicherung der Klägerin resultierten.

Die Beklagte stellte in der Folge fest, dass das Krankengeld tatsächlich 50,32 € brutto betragen müsse. Die Beklagte leistete eine Nachzahlung in Höhe von 3.225,68 €. Mit Bescheid vom 19. Januar 2023 hob die Beklagte die Bewilligung von Krankengeld vom 13. Juli 2021 teilweise in Höhe der bezogenen Rentenleistung für den Zeitraum 6. Juli 2021 bis 8. März 2022 auf. Es verblieb bei einer festgesetzten Erstattung in Höhe von 8.918,22 €. Hiergegen erhob die Klägerin am 20. Februar 2023 Widerspruch.

Mit Widerspruchsbescheid vom 13. April 2023 wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten die Widersprüche als unbegründet zurück. Gemäß § 44 Absatz 2 Nummer 4 Satz 2 SGB V gelte für Versicherte, die eine Rente aus einer öffentlich-rechtlichen Versicherungseinrichtung oder Versorgungseinrichtung ihrer Berufsgruppe oder von anderen vergleichbaren Stellen beziehen, die ihrer Art nach den in § 50 Absatz 1 SGB V genannten Leistungen entspricht, die Vorschrift des § 50 Absatz 2 über die Kürzung des Krankengeldes entsprechend. Dementsprechend sei das Krankengeld der Klägerin um den Betrag der Rente zu kürzen und nach Maßgabe von § 48 Absatz 1 Nummer 3 SGB X das Krankengeld rückwirkend teilweise aufzuheben. Die Rente der Klägerin sei mit einer Rente wegen voller Erwerbsminderung der Gesetzlichen Rentenversicherung zu vergleichen. Beide Renten sollten den Lebensunterhalt sichern. Das entspräche auch dem Zweck von § 50 Absatz 2 SGB V, eine Doppelversorgung zu vermeiden. Die Vorschrift des § 103 SGB X über die Erstattung von Sozialleistungen im Innenverhältnis sei nicht anwendbar, da es sich bei berufsständischen Versorgungswerken nicht um Sozialleistungsträger im Sinne des Sozialgesetzbuchs handele. Der Widerspruchsausschuss führte aus, dass von einer rückwirkenden teilweisen Aufhebung nur in einem atypischen Ausnahmefall abgesehen werden könne. Gründe hierfür seien nicht dargetan.

Sodann hat die Klägerin am 10. Mai 2023 Klage zum Sozialgericht Hannover erhoben. Sie trägt weiterhin vor, dass die Rente der Klägerin nicht mit einer Voll- oder Altersrente vergleichbar sei. Die in § 50 Absatz 1 Nummer 1 bis 5 SGB V abschließend aufgeführten Leistungen beschrieben allesamt Renten, die zum einen durch eine (volle) Erwerbsunfähigkeit des Versicherten bedingt sind und zum anderen Vollrenten darstellen. Weder sei eine (volle) Erwerbsunfähigkeit Voraussetzung einer Berufsunfähigkeitsrente der Ärzteversorgung noch stelle diese eine Vollrente mit dem Zweck der kompletten Sicherung des Lebensunterhaltes dar. Bei der Berufsunfähigkeitsrente der Klägerin durch die Ärzteversorgung werde zudem nicht einmal die gesamte Erwerbsbiographie berücksichtigt wie dies im Falle der in § 50 Absatz 1 SGB V genannten Renten der Fall ist. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) solle der Krankengeldanspruch nur dann entfallen, wenn der Entgeltausfall voll kompensieren solle und ein Ausscheiden aus dem Erwerbsleben erfolge. Die Berufsunfähigkeitsrente der Klägerin gleiche den Einkommensverlust durch ihren nunmehr nicht mehr durchführbaren Beruf als Ärztin nicht vollständig aus. Sie könne trotz Berentung jederzeit einer anderen Tätigkeit nachgehen und sich so eine andere Einkommensquelle schaffen, sofern sie arbeitsfähig ist. Damit scheide sie mit dem Erhalt Berufsunfähigkeitsrente gerade nicht aus dem Erwerbsleben aus, wie dies in den in § 50 Absatz 1 SGB V benannten Renten vorausgesetzt werde. Das Krankengeld solle den Verdienstausfall demgegenüber vollständig ausgleichen. Insofern hätten Rente und Krankengeld keine einen Doppelbezug begründende gleiche Zweckrichtung. Es sei bei der Klägerin lediglich die Unfähigkeit, den Arztberuf auszuüben festgestellt, nicht indes eine Erwerbsminderung. Im Übrigen wiederholt und vertieft sie ihren Vortrag aus dem Widerspruchsverfahren.

Die Klägerin beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 12. Mai 2022 in Gestalt des Bescheids vom 19. Januar 2023 und des Widerspruchsbescheids vom 13. April 2023 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr weiteres Krankengeld für den Zeitraum vom 9. März 2022 bis 11. Mai 2022 in gesetzlicher Höhe zu gewähren.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Sie wiederholt ihr Ausführungen aus dem Widerspruchsbescheid.

Wegen der Einzelheiten wird auf die Gerichts- und Verwaltungsakten verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist bezüglich des Zeitraums 6. Juli 2021 bis 8. März 2022 als isolierte Anfechtungsklage gemäß § 54 Absatz 1 Satz 1 Alternative 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) gegen den Bescheid vom 12. Mai 2022 in Gestalt des Bescheides vom 19. Januar 2022 und des Widerspruchsbescheides vom 13. April 2024 sowie als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Absatz 1 Satz 1 in Verbindung mit Absatz 4 SGG gegen die Bescheide betreffend den Zeitraum 9. März 2022 bis 11. Mai 2022 zulässig, aber unbegründet.

Die Beklagte kürzte zu Recht das Krankengeld für den Zeitraum 6. Juli 2021 bis 8. März 2022 in Höhe der gewährten Berufsunfähigkeitsrente von insgesamt 8.918,22 €, hob die Bewilligung entsprechend auf und setzte eine Erstattung fest.

Gemäß § 48 Absatz 1 Nummer 3 SGB X soll ein rechtmäßiger, begünstigender Verwaltungsakt rückwirkend zum Zeitpunkt der Änderung in den Verhältnissen aufgehoben werden, wenn nach Antragstellung oder Erlass des Verwaltungsaktes Einkommen oder Vermögen erzielt worden ist, das zum Wegfall oder zur Minderung des Anspruchs geführt haben würde. Der Anspruch auf Krankengeld minderte sich ab der Bewilligung der Berufungsunfähigkeitsrente durch die Ärzteversorgung Niedersachsen zum 6. Juli 2022 um den Betrag der Rente.

Gemäß § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 4 in Verbindung § 50 Absatz 2 SGB V wird dann, wenn eine der Rente wegen Erwerbsminderung aus der gesetzlichen Rentenversicherung vergleichbare Leistung nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit aus einer öffentlich-rechtlichen oder berufsständigen Versorgungseinrichtung zuerkannt wird, das Krankengeld um den Zahlbetrag der Rentenleistung gekürzt. Die Klägerin erhielt ab dem 1. Juli 2021 aufgrund eines Bescheides vom 23. März 2022 eine Berufsunfähigkeitsrente der Ärzteversorgung Niedersachsen, dem berufsständigen Versorgungswerk der Ärztekammer Niedersachsen. Mit Beginn des Rentenbezugs ist das bereits gewährte Krankengeld zu kürzen.

Die Berufungsunfähigkeitsrente, die die Klägerin von der Ärzteversorgung Niedersachsen erhält, ist im Sinne von § 44 Absatz 2 Nummer 4 Satz 2 SGB V mit einer Rente wegen voller Erwerbsminderung der Gesetzlichen Rentenversicherung vergleichbar. Einer Vergleichbarkeit steht nicht entgegen, dass die volle Erwerbsminderung gemäß § 43 Absatz 2 Satz 2 Sechstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VI) an der Unfähigkeit, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens sechs Stunden täglich erwerbstätig zu sein, anknüpft und die Berufsunfähigkeitsrente der Ärzteversorgung gemäß § 16 Absatz 1 Satz 1 der Alterssicherungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen (ASO) daran anknüpft, dass sie zur Ausübung des ärztlichen Berufs unfähig ist und deshalb ihre gesamte ärztliche Tätigkeit einstellt. Die ASO gewährt Berufsschutz, was im Rahmen der Gesetzlichen Rentenversicherung nicht der Fall ist. Dennoch sichern beide Sicherungssysteme das Risiko ab, aufgrund einer Erkrankung nicht mehr erwerbstätig sein zu können. In Hinblick auf Kürzung und Entfallen von Krankengeldansprüchen sind beide Renten gleich zu behandeln.

Die unterschiedliche Definition des Versicherungsfalles für den Anspruch auf eine Berufsunfähigkeitsrente und eine Erwerbsunfähigkeitsrente ist bereits systemimmanent und kann daher eine Vergleichbarkeit beider Renten im Sinne von § 44 Absatz 2 Nummer 4 Satz 2 SGB V nicht entfallen lassen. Die gesetzliche Definition der Erwerbsunfähig nach § 43 Absatz 2 Satz 2 SGB VI umfasst den gesamten Versichertenkreis der Träger der Gesetzlichen Rentenversicherung aus allen Berufsgruppen. Demgegenüber betrifft die satzungsrechtliche Definition der Berufsunfähigkeit nach § 16 Absatz 1 Satz 1 ASO lediglich den ausschließlich aus Ärzten bestehenden Kreis der Mitglieder des Ärztlichen Versorgungswerks Niedersachsen. Das Satzungsrecht des Versorgungswerks kann dabei nur den Zugang zu Rentenversicherungsleistungen regeln, soweit die Satzungsautonomie der Ärztekammer reicht. Anders als der Gesetzgeber für die Versicherten in der Gesetzlichen Rentenversicherung ist die Satzungsautonomie auf die Regelung der Absicherung der Ärzteschaft begrenzt. Gemäß § 12 Absatz 1 Satz 1 Kammergesetz für die Heilberufe Niedersachsen (HKG) kann die Ärztekammer durch Satzung eine Versorgungseinrichtung zur Sicherung der Kammermitglieder im Alter und bei Berufsunfähigkeit sowie zur Sicherung der Hinterbliebenen schaffen. Von dieser Ermächtigung hat die Ärztekammer Niedersachsen Gebrauch gemacht. Sie darf auf Grundlage der Ermächtigungsgrundlage gerade keine Regelungen über die allgemeine Berufsunfähigkeit treffen, sondern lediglich die berufsspezifische Berufsunfähigkeit regeln. Zu Regelungen betreffend die Voraussetzungen einer Erwerbsminderung über das ärztliche Berufsfeld hinaus, ist sie nicht befugt. Dementsprechend regeln auch die Satzungen anderer berufsständiger Versorgungswerke die Versorgung bei spezifischer Berufsunfähigkeit der Berufsträger und nicht bei Erwerbsminderung (so z.B. § 14 Absatz 1 Satz 1 Satzung des Rechtsanwaltsversorgungswerks Niedersachsen, § 17 Absatz 2 Satzung für die Alters-, Berufsunfähigkeits- und Hinterbliebenenversicherung des Altersversorgungswerks der Zahnärztekammer Niedersachsen).

Es entspricht gerade auch der Intention des Gesetzgebers, berufsständische Berufsunfähigkeitsrenten von § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 4 Satz 2 in Verbindung mit § 50 Absatz 2 Nummer 5 SGB V mitzuumfassen. Die Klägerin war als Ärztin hauptberuflich selbstständig erwerbstätig und bei der Beklagten mit Krankengeld freiwillig gesetzlich krankenversichert. Der Krankengeldanspruch setzt bei hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen gemäß § 44 Absatz 2 Nummer 2 SGB V die Wahlerklärung voraus, dass die Mitgliedschaft in der Gesetzlichen Krankenversicherung den Anspruch auf Krankengeld umfassen soll. Die gesetzliche Möglichkeit zur Abgabe der Wahlerklärung ist erst durch das Gesetz vom 26. März 2007 – Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (BGBl. I 2007 Nr. 11, Seite 378) zum 1. September 2009 eingefügt worden. Zuvor sah § 44 Absatz 2 SGB V a.F. die satzungsrechtliche Möglichkeit für Krankenkassen vor, den Krankengeldanspruch für freiwillig versicherte Mitglieder auszuschließen. Mithin bestand keine allgemeine, auf alle Krankenkassen bezogene Möglichkeit für den Personenkreis der hauptberuflich Selbstständigen, einen Krankengeldanspruch zu erwerben. Erst mit der Neuregelung wollte der Gesetzgeber den Ausschluss bzw. die Kürzung von Krankengeldansprüchen bei Bezug von der Erwerbsminderungsrente vergleichbaren Leistungen vor dem Hintergrund der Schaffung der gesetzlichen Möglichkeit, die Wahlerklärung abzugehen, anpassen (BT-Drs. 16/3100, Seite 107). Der Gesetzgeber hatte bei der Neuregelung gerade im Blick, dass nicht in der Gesetzlichen Rentenversicherung pflichtversicherte Personen Krankengeld beanspruchen werden und regelte daher den Ausschluss und die Kürzung des Anspruchs auf Krankengeld bei Bezug von Versorgungsleistungen aus anderen Sicherungssystemen wie berufsständigen Versorgungssystemen. Hierbei generalisierte er und differenzierte nicht zwischen den unterschiedlichen Versorgungswerken und Versicherungssystemen sowie deren spezifischen Voraussetzungen für Leistungen bei verminderter Erwerbsfähigkeit.

Der Kürzungstatbestand des § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 4 Satz 2 in Verbindung mit § 50 Absatz 2 Nummer 5 SGB V ginge auch ins Leere, wenn man annähme, die berufsständige Berufsunfähigkeitsrente wäre nicht mit einer Erwerbsminderungsrente der Gesetzlichen Rentenversicherung vergleichbar. Eine berufsständige Berufsunfähigkeitsrente, die nur an der Unfähigkeit, einen spezifischen Beruf auszuüben anknüpfen kann, könnte stets nicht zu einer Kürzung des Krankengeldes führen, obwohl der Wortlaut von § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 4 SGB V gerade Versorgungseinrichtungen von Berufsgruppen benennt. Daher kann die Klägerin der Kürzung des Krankengeldes auch nicht entgegenhalten, dass sie ohne Auswirkung auf ihre Rente eine nicht-ärztliche Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt aufnehmen kann.

Aufgrund der Neufassung von § 44 SGB X ist die frühere Rechtsprechung des Bundessozialgerichts obsolet. Sie nahm an, dass eine Invaliditätsrente für Ärzte aus einem ärztlichen Versorgungswerk nicht zu einer Kürzung des Krankengeldes führe (BSG, Urteil vom 23. April 1996 – 1 RK 19/95 –juris Rn. 14). Diese Entscheidung war darauf gestützt, dass in der früheren Fassung eine Kürzung bei Bezug von der Gesetzlichen Rente vergleichbaren Versorgungsleistungen nicht vorgesehen war und die Voraussetzungen für einen Analogieschluss nicht vorlagen.

Ein anderes Ergebnis kann auch nicht daraus resultieren, dass die Beklagte den Versichertenstatus der Klägerin nicht auf Rentnerin umstellte. Der Versichertenstatus der Klägerin als freiwilliges Mitglied in der Gesetzlichen Krankenversicherung oder – sofern die Voraussetzungen hierfür vorliegen – Versicherte in der Krankenversicherung der Rentner ist unabhängig von den Voraussetzungen für Kürzung und Wegfall des Krankengeldanspruchs.

Das die Rente übersteigende Krankengeld hat die Klägerin nach Maßgabe von § 50 SGB X zu erstatten. Hierbei ist der Erstattungsbetrag nicht um die Aufwendungen zu kürzen, die die Klägerin zur Feststellung ihrer Berufsunfähigkeit hatte. Diese beruhen auf ihrer satzungsrechtlichen Verpflichtung, die Kosten für die Feststellung der Berufungsfähigkeit selbst zu tragen. Das Satzungsrecht der Ärzteversorgung Niedersachsen vermag die gesetzliche Regelung von § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 4 in Verbindung mit § 50 Absatz 2 SGB V nicht zu modifizieren. Eine Erstattung des Kürzungsbetrags hat nicht gemäß § 103 SGB X im Verhältnis zwischen Ärzteversorgung Niedersachsen und der Beklagten zu erfolgen. Die Ärzteversorgung ist kein Sozialleistungsträge im Sinne von § 12 Satz 1 in Verbindung mit §§ 18 bis 29 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I), sodass die Anwendbarkeit des SGB X gemäß § 1 SGB X nicht eröffnet ist. Zweifel an der korrekten Berechnung des Erstattungsbetrags bestehen keine.

Nach dem oben Dargestellten hat die Klägerin auch keinen weiteren Anspruch auf Krankengeld für den Zeitraum 9. März 2022 bis 11. Mai 2022 in Betracht. Gemäß § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 4 Satz 1 SGB V haben Versicherte, die eine der Erwerbsminderungsrente vergleichbare Leistung erhalten, keinen Anspruch auf Krankengeld. Diese Voraussetzung war auf die Zukunft gerichtet ab Bewilligung der Berufsunfähigkeitsrente durch Bescheid vom 23. März 2022 erfüllt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

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