LSG NRW, Az.: L 16 KR 391/15, Urteil vom 11.02.2016
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 23.04.2015 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat dem Kläger auch die notwendigen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Bewilligung von Krankengeld für die Zeit vom 01.02.2014 bis zum 01.03.2014.
Der 1957 geborene Kläger ist verheiratet und steht in einem Beschäftigungsverhältnis. Er ist wegen Überschreitens der Entgeltgrenze bei der Beklagten als freiwilliges Mitglied mit Anspruch auf Krankengeld versichert. Vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit im Jahr 2013 arbeitete er als Gruppenleiter im Tagebau. Er wies Großgeräte wie Bagger oder Absetzer ein.
Am 05.02.2013 wurde er aufgrund einer Halswirbelsäulenerkrankung arbeitsunfähig. Vom 19.11.2013 bis 17.12.2013 nahm er an einer stationären Rehabilitationsmaßnahme im Klinikzentrum N in Bad X, Abteilung Orthopädie, teil, aus der er unter Hinweis auf die noch bestehenden Beschwerden weiterhin als arbeitsunfähig entlassen wurde. Anschließend legte der Kläger der Beklagten Zahlscheine für die weiterhin bestehende Arbeitsunfähigkeit vor, zuletzt den Zahlschein vom 08.01.2014, mit dem der Arzt für Allgemeinmedizin Dr. C eine Arbeitsunfähigkeit bis zum 31.01.2014 attestierte und auf die Frage nach der Dauer der Arbeitsunfähigkeit darüber hinaus hinzufügte:, „unklar, ab 1.2.14 HH-Modell“. Ebenfalls am 08.01.2014 hatte der Kläger bei der Beklagten den Original-Wiedereingliederungsplan (Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben) vorgelegt, der nach einem Vermerk dem Kläger wieder ausgehändigt worden ist, weil die Erklärung des Arbeitgebers noch fehlte. In diesem Wiedereingliederungsplan bescheinigte Dr. C, dass der Zeitpunkt der Wiederherstellung der vollen Arbeitsfähigkeit für den 02.03.2014 absehbar sei. Zur stufenweisen Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit empfehle er für die Zeiträume vom 01.02.2014 bis 01.03.2014 Arbeitszeiten von täglich 3 Stunden und vom 16.02.2014 bis 01.03.2014 täglich 5 Stunden. Nach Rücksprache mit dem Arbeitgeber und dessen erklärtem Einverständnis mit der geplanten Wiedereingliederung legte der Kläger den Wiedereingliederungsplan (01.02.2014 – 01.03.2014: 4 bzw. 6 Stunden täglich) der Beklagten am 28.01.2014 erneut vor, wobei nunmehr die tägliche Stundenzahl von 3 auf 4 Stunden und anstelle von 5 auf Stunden 6 Stunden täglich korrigiert war. Für die Zeit der Wiedereingliederung wurde kein Arbeitsentgelt gezahlt. Ab dem 02.03.2014 übte der Kläger seine Beschäftigung wieder vollschichtig aus.
Am 18.03.2014 reichte der Kläger einen Auszahlungsschein bei der Beklagten ein, auf dem Dr. C unter dem 17.03.2014 eine Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich bis zum 01.03.2014 bescheinigt hatte.
Mit Bescheid vom 18.03.2014 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass in der Zeit vom 01.02.2014 bis zum 01.03.2014 der Anspruch auf Krankengeld ruhe, da die erneute Attestierung erst am 18.03.2014 und damit nicht innerhalb einer Woche nach der ärztlichen Feststellung am 31.01.2014 angezeigt worden sei.
Hiergegen legte der Kläger am 21.03.2014 Widerspruch ein und führte aus, er habe den Auszahlungsschein erst am 18.03.2014 eingereicht, weil er gedacht habe, der Wiedereingliederungsplan gelte als Arbeitsunfähigkeitsnachweis. Weder der Werksarzt noch der behandelnde Arzt hätten ihn auf Gegenteiliges hingewiesen.
Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 23.06.2014 zurück.
Dagegen hat der Kläger am 21.07.2014 Klage beim Sozialgericht (SG) Düsseldorf erhoben. Er sei davon ausgegangen, dass der Wiedereingliederungsplan als Ersatz für die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung gelten würde. Auch der Arbeitgeber habe keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung verlangt.
Der Kläger hat schriftsätzlich beantragt, den Bescheid vom 18.03.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.06.2014 aufzuheben und Krankengeld für den Zeitraum 01.02.2014 bis 01.03.2014 zu zahlen.
Die Beklagte hat schriftsätzlich beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie hat den Hinweis auf den Wiedereingliederungsplan nicht für ausreichend gehalten, zumal die behandelnde Arztpraxis danach noch eine entsprechende Bescheinigung ausgestellt habe.
Das SG hat am 23.04.2015 im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung die Beklagte verurteilt, dem Kläger für die Zeit vom 01.02.2014 bis zum 01.03.2014 Krankengeld nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften zu bewilligen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, dem Kläger stehe für den streitigen Zeitraum ein Krankengeldanspruch zu. Er sei in der Zeit vom 01.02.2014 bis zum 01.03.2014 arbeitsunfähig gewesen. Entgegen dem Standpunkt der Beklagten sei die Arbeitsunfähigkeit des Klägers rechtzeitig ärztlich festgestellt und der Beklagten gemeldet worden. Der Wiedereingliederungsplan vom 08.01.2014 enthalte die ausreichende ärztliche Feststellung einer weiterhin vorliegenden Arbeitsunfähigkeit. Die Feststellung müsse nicht zwingend durch einen Vertragsarzt erfolgen und nicht auf dem durch § 5 Abs. 1 oder § 6 Abs. 1 Arbeitsunfähigkeitsrichtlinie dafür vorgesehenen Vordruck – Muster Nr. 1 bzw. 17 – (Hinweis auf BSG, Urteil vom 10.5.2012 – B 1 KR 20/11 R, Rn. 13). Auch habe die Beklagte weder im Klageverfahren noch in dem an den Kläger gerichteten Informationsschreiben vom 09.12.2013 konkretisiert, welche formalen Voraussetzungen sie für die gesetzlich gebotene ärztliche Feststellung als erforderlich erachte.
Gegen das ihr am 29.05.2015 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 26.06.2015 Berufung eingelegt. Der Kläger sei im Rahmen seiner ab dem 05.02.2013 bestehenden Arbeitsunfähigkeit mehrfach darauf hingewiesen worden, dass die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit rechtzeitig vor Ablauf des zeitlich befristeten Attestes festgestellt werden müsse. Sie ist der Auffassung, dass der Wiedereingliederungsplan nicht als ausreichender Nachweis der Arbeitsunfähigkeit zu betrachten sei. Mit dem Wiedereingliederungsplan werde der Krankenkasse lediglich eine Planung für die nächsten Wochen mitgeteilt. Er enthalte keinerlei Aussagen zu den Erkrankungen, die zur weiteren Arbeitsunfähigkeit geführt hätten. Gemäß § 8 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesauszuschusses für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung (Arbeitsunfähigkeitsrichtlinie) in Verbindung mit Ziffer 5 der Empfehlungen zur Umsetzung der stufenweisen Wiedereingliederung seien Versicherte während der Phase der stufenweisen Wiedereingliederung in regelmäßig Abständen vom behandelnden Arzt auf die gesundheitlichen Auswirkungen zu untersuchen. Im Rahmen dieser Untersuchungen, deren Abstände einen Zeitraum von 10 Tagen nicht überschreiten sollten, solle u.a. festgestellt werden, ob der Wiedereingliederungsplan hinsichtlich der Belastungseinschränkungen modifiziert werde müsse oder die Arbeitsunfähigkeit als beendet festzustellen sei. Die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit sei dann vom behandelnden Arzt zu attestieren. Insofern könne ein für mehrere Wochen erstellter Wiedereingliederungsplan keinen Nachweis einer Arbeitsunfähigkeit darstellen.
Soweit das SG darauf abstelle, der Kläger sei nicht über die formalen Voraussetzungen für die gesetzlich gebotenen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit konkret informiert worden, werde auf die höchstrichterliche Rechtsprechung (Hinweis auf BSG, Urteil vom 16.12.2014 – B 1 KR 25/14 R, Rn. 16, juris) Bezug genommen. Danach bestehe für die Krankenkasse keine Pflicht zur Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten.
Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 23.04.2015 zu ändern und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Es sei zwar richtig, dass er nicht gleich im Anschluss an die von seinem Arzt bis zum 31.01.2014 attestierte Arbeitsunfähigkeit eine erneute Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bei der Beklagten vorgelegt habe. Dies sei auch nicht erforderlich gewesen. Denn in dem von ihm mit der letzten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 08.01.2014 bei der Beklagten eingereichten Original-Eingliederungsplan habe Dr. C den Zeitpunkt der Wiederherstellung der vollen Arbeitsfähigkeit für den 02.03.2014 vorgesehen. Der Wiedereingliederungsplan enthalte die ausreichende ärztliche Feststellung einer weiterhin vorliegenden Arbeitsunfähigkeit. Die Beklagte habe ab Zugang der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 08.01.2014 und des Wiedereingliederungsplans gewusst, dass er nicht vor dem 02.03.2014 vollständig arbeitsfähig sei. Die ärztliche Feststellung einer Arbeitsunfähigkeit sei nicht an bestimmte Formen gebunden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Entscheidungsgründe
Die im Hinblick auf den streitigen Zahlungsanspruch von 2.513,79 Euro statthafte und auch im Übrigen zulässige Berufung der Beklagten ist unbegründet.
Das SG hat die Beklagte zu Recht verurteilt, dem Kläger für den Zeitraum vom 01.02.2014 bis zum 01.03.2014 Krankengeld zu bewilligen.
Nach § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn -abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung – Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Gemäß § 46 Satz 1 SGB V in der vom 01.08.2009 bis zum 22.07.2015 geltenden Fassung entsteht der Anspruch auf Krankengeld 1. bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, § 24, § 40 Abs. 2 und § 41 SGB V) von ihrem Beginn an, 2. im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt. Ob und in welchem Umfang Versicherte Krankengeld beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestands für Krankengeld vorliegt (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2014 – B 1 KR 32/13 R, Rn. 15 m.w.N., juris).
Der Kläger, der auch in dem hier streitigen Zeitraum vom 01.02. bis 01.03.2014 bei der Beklagten freiwillig mit Anspruch auf Krankengeld versichert gewesen ist, war in dieser Zeit nicht in der Lage, seine berufliche Tätigkeit als Gruppenleiter im Tagebau infolge seiner Wirbelsäulenerkrankung mehr als 6 Stunden täglich auszuüben. Dieses Ergebnis, welches zwischen den Beteiligten auch nicht streitig ist, folgt zur Überzeugung des Senats aus der Beurteilung des behandelnden Arztes Dr. C, die im Einklang mit dem ärztlichen Entlassungsbericht der Rehabilitationsklinik stehen. Die stufenweise Wiedereingliederung hatte vor dem 02.03.2014 noch keine Arbeitsfähigkeit herbeigeführt, weil bis zu diesem Zeitpunkt ein vollschichtiges Leistungsvermögen noch nicht gegeben war (vgl. auch § 2 Abs. 2 Satz 1 der Arbeitsunfähigkeitsrichtlinie, wonach die stufenweise Wiederaufnahme der Arbeit keine Arbeitsfähigkeit begründet).
Die Arbeitsunfähigkeit des Klägers ist auch ärztlich im Sinne des § 46 Abs. 2 Satz 1 SGB V festgestellt worden. Diese Feststellung hat der Arzt aufgrund persönlicher Untersuchung des Versicherten zu treffen, wobei er bei absehbar länger andauernder Arbeitsunfähigkeit diese längerfristig bescheinigen kann (BSG, Urteil vom 16.12.2014 – B 1 KR 25/14 R, Rn. 13, juris). Der Vertragsarzt Dr. C hatte am 08.01.2014 aufgrund persönlicher Untersuchung die fortdauernde Arbeitsunfähigkeit des Klägers festgestellt. Entgegen der Auffassung der Beklagten hat er sie aber nicht lediglich bis zum 31.01.2014 befristet. Zwar findet sich auf dem am 08.01.2014 ausgestellten Auszahlungsschein dieses Datum, jedoch ergänzt um den Zusatz „ab 01.02.2014 HH-Modell“. Dies ist ergänzt worden durch den Vermerk auf dem Vordruck für Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (Wiedereingliederungsplan), nach dem die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zum 02.03.2014 absehbar sei. Damit war die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit aber nicht lediglich bis zum 01.02.2014 beschränkt.
Soweit die Beklagte im Berufungsverfahren auf § 8 der Arbeitsunfähigkeitsrichtlinie in Verbindung mit Ziffer 5 der Anlage (Empfehlungen zur Umsetzung der stufenweisen Wiedereingliederung) hinweist, stehen die Ausführungen in der Richtlinie und der Anlage der Beurteilung des Senats nicht entgegen. Wie sich aus § 8 der Arbeitsunfähigkeitsrichtlinie ergibt, handelt es sich bei der Anlage (lediglich) um Empfehlungen zur Ausgestaltung einer stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben gemäß § 74 SGB V und § 28 SGB IX. Auch ist der Ziffer 5 der Anlage nicht zu entnehmen, dass im Rahmen der Wiedereingliederung die Untersuchungen einen Zeitraum von 10 Tagen nicht überschreiten sollen. In Ziffer 5 wird lediglich ausgeführt, dass während der stufenweisen Wiedereingliederung Versicherte in regelmäßigen Abständen von der behandelnden Ärztin oder vom behandelnden Arzt auf die gesundheitlichen Auswirkungen zu untersuchen sind. Hält der behandelnde Arzt die Wiedereingliederung in einem relativ kurzen Zeitraum, hier innerhalb eines Monats, für realisierbar und enthält der Wiedereingliederungsplan eine zeitlich festgelegte Steigerung der Belastung, besteht keine Notwendigkeit für eine weitere Untersuchung, solange der Plan wie hier zielgenau umgesetzt werden kann. Die Empfehlung einer regelmäßigen Untersuchung durch die Arbeitsunfähigkeitsrichtlinie geht dagegen ersichtlich von einem nicht vorhersehbaren Eingliederungszeitraum, der bis zu sechs Monaten betragen kann, und der damit korrespondierenden Notwendigkeit der Überprüfung der Belastungsgrenze aus. Solche Umstände waren hier nicht gegeben, so dass auch eine weitere Untersuchung des Klägers in der Wiedereingliederungsphase nicht angezeigt gewesen ist.
Schließlich ruhte der Anspruch des Klägers auf Krankengeld auch nicht gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V. Danach ruht der Anspruch auf Krankengeld, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt. Die Voraussetzungen dieser Vorschrift sind nicht gegeben. Entgegen der Auffassung der Beklagten ist ihr die Arbeitsunfähigkeit des Klägers spätestens durch die nochmalige Einreichung des Wiedereingliederungsplans am 28.01.2014, die nach den obigen Ausführungen eine ausreichende ärztliche Feststellung einer weiterhin vorliegenden Arbeitsunfähigkeit beinhaltet, gemeldet worden. Die Meldung der Arbeitsunfähigkeit ist eine reine Tatsachenmitteilung. Maßgebend ist, dass der Arzt (weiterhin) feststellt, dass der Versicherte arbeitsunfähig ist (Brinkhoff in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage 2016, Stand 25.01.2016, § 49 Rn. 45). Die Verwendung des zwischen den Krankenkassen und den Kassenärzten vereinbarten Formulars ist nicht zwingendes Erfordernis für den Nachweis der Meldung (BSG, Urteil vom 10.05.2012 – B 1 KR 20/11 R, Rn. 13, juris). Es wird nicht vorausgesetzt, dass die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung auf dem dafür vorgesehenen Vordruck erfolgt (BSG, Beschluss vom 30.09.2015 – B 3 KR 40/15 B, Rn. 11, juris).
Der Rechtsauffassung des Senats entspricht auch Sinn und Zweck des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V. Diese Vorschrift soll ebenso wie die Ausschlussregelung des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V die Krankenkassen davon freistellen, die Voraussetzungen eines verspätet geltend gemachten Krankengeldanspruchs im Nachhinein aufklären zu müssen, und ihr so die Möglichkeit erhalten, die Arbeitsunfähigkeit zeitnah durch den MDK überprüfen zu lassen, um der Gefahr eines Leistungsmissbrauchs entgegentreten und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können (BSG, Urteil vom 08.11.2005 – B 1 KR 30/04 R, Rn. 17 m.w.N., juris; Knittel in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, Stand August 2015, § 49 Rn. 31). Missbrauchsgefahr und praktische Schwierigkeiten sind hier nicht gegeben. Eine im Nachhinein durch die Beklagte erforderliche Aufklärung der Voraussetzungen des Krankengeldanspruchs des Klägers bestand nicht. Der Beklagten lag bereits am 28.01.2014 der vollständig ausgefüllte Wiedereingliederungsplan bezüglich einer Arbeitsunfähigkeit des Klägers für den Zeitraum vom 01.02.2014 bis 01.03.2014 vor. Mithin wäre auch eine zeitnahe Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit des Klägers durch den MDK möglich gewesen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG
Gründe, die Revision zuzulassen, sind nicht gegeben.
