Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

Wesen und Struktur des MDK

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist die Nachfolgeinstitution des Vertrauensärztlichen Dienstes in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Es handelt sich beim MDK also um einen sozialmedizinischen Beratungs- und Begutachtungsdienst. Er unterstützt und berät im gesetzlichen Auftrag die gesetzliche Krankenversicherung und die soziale Pflegeversicherung in medizinischen und pflegerischen Fragen. Hierzu haben die Krankenkassen in fast jedem Bundesland eine gemeinsam getragene Arbeitsgemeinschaft gegründet. Lediglich in Nordrhein-Westfalen bestehen mit dem MDK Nordrhein und dem MDK Westfalen-Lippe zwei Arbeitsgemeinschaften. Mit dem MDK Nord in Schleswig-Holstein und Hamburg sowie dem MDK Berlin-Brandenburg gibt es allerdings auch länderübergreifende Arbeitsgemeinschaften.

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (kurz: MDK) Foto: Nyul/Bigstock

Der gesetzliche Auftrag des MDK

Sinn und Zweck des MDK ist aus der Sicht der Patienten die Sicherstellung auf eine ausreichende, wirtschaftliche und zweckmäßige Gesundheitsversorgung. Der Gesetzgeber möchte erreichen, dass jede Person im Krankheits- bzw. Pflegefall mit allen notwendigen und angemessenen Leistungen versorgt wird, ohne dabei die Kosten der Versichertengemeinschaft explodieren zu lassen. Ein Gremium aus Vertretern der Krankenkassen als Kostenträger und Vertretern von Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten als Leistungserbringer legt fest, welcher konkrete Leistungsanspruch sich hieraus ergibt. Der MDK hat nun den gesetzlichen Auftrag, über diesen Leistungsanspruch unabhängig zu entscheiden. In SGB V und SGB XI wurde deshalb festgelegt, dass sich die Pflege- und Krankenkassen aufgrund der Überprüfung von Beratungs- und Begutachtungsfällen an den MDK wenden müssen.

Die Aufgaben des MDK

Aufgabe des MDK ist es, sowohl die medizinischen als auch die pflegerischen Fragestellungen der entsprechenden Kasse zu beantworten. Damit der MDK eine leistungsrechtliche Entscheidung im Sinne der Versichertengemeinschaft treffen kann, sind die Kranken- und Pflegeversicherungen gesetzlich dazu verpflichtet, den MDK bei komplexen Entscheidungen mit Begutachtungen zu beauftragen. Im Rahmen der Begutachtungen liegen die Schwerpunkte des MDK insbesondere bei Fragen zur

  • Arbeitsunfähigkeit
  • Notwendigkeit von Reha-Leistungen
  • Verordnung von Arznei- und Heilmitteln
  • Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung
  • Notwendigkeit einer häuslichen Pflege

Darüber hinaus berät der MDK die Kranken- und Pflegekassen in sämtlichen Grundsatzfragen der medizinischen Versorgung. Die Beratung umfasst beispielsweise die Krankenhausplanung oder die Qualitätssicherung in der ambulanten und stationären Behandlung. Im Interesse der Versichertengemeinschaft gehört es auch zu den Aufgaben, unausgereifte oder unwirtschaftliche Maßnahmen zu vermeiden.

Die sozialmedizinische Begutachtung im Einzelnen

Neben den bisher genannten Tätigkeitsfeldern gehören auch Auslandsbehandlungen und die Versorgung mit Zahnersatz zu den medizinischen Belangen, die der MDK begutachten muss. In anderen Fällen können die Krankenkassen zwar den MDK beauftragen, sie sind allerdings nicht gesetzlich dazu verpflichtet. Hierzu zählen in etwa die Bewilligung von Hilfsmitteln oder die Gewährung einer Dialysebehandlung. Bei Fragen bezüglich einzelner Reha-Leistungen oder generell bei Vorsorgeleistungen sind die Krankenkassen angehalten, die medizinischen Voraussetzungen in Stichproben zu überprüfen. Um ihrer umfänglichen Gutachtenspflicht nachkommen zu können, gesteht der Gesetzgeber dem MDK Einsicht in Patientenunterlagen zu. Das Einverständnis der betroffenen Patienten wird hierzu nicht benötigt.

Aufgaben für die Pflegeversicherung

Außerdem ist der MDK dafür verantwortlich, die Voraussetzungen einer Pflegebedürftigkeit zu prüfen. Es ist also die Aufgabe des MDK festzustellen, ob und welcher Pflegegrad ein Pflegebedürftiger erhält. Deshalb kann die zuständige Pflegeversicherung erst nach einem Gutachten durch den MDK entscheiden, welche Leistungen dem gesetzlich Versicherten zustehen.

Pflegebegutachtung - MDK
Die Pflege spielt immer eine große Rolle. Daher ist die Pflegebegutachtung durch den MDK immer öfter ein Streitpunkt. Was passiert, wenn die Einstufung in den Pflegegrad falsch ist? Foto: style-photographs/Bigstock

Zu der Überprüfung der Pflegebedürftigkeit kann der MDK auch Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation vorschlagen. Zudem wird ein Urteil über das Vorliegen einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz gefällt. Bei einer Bejahung stehen dem Patienten zusätzliche Betreuungsleistungen zu. Es gilt jedoch zu beachten, dass der MDK keine endgültige Entscheidung über den Pflegegrad treffen kann. Das Gutachten stellt lediglich eine Empfehlung dar, die an die entsprechende Pflegekasse weitergeleitet wird.

Die Begutachtungsrichtlinien des MDK

In § 18 SGB XI ist normiert, dass der MDK den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen hat. Obwohl grundsätzlich auch eine Begutachtung nach Aktenlage möglich ist, ist sie zumeist nicht im Sinne des Patienten und sollte deshalb vermieden werden. Für die Begutachtung des Versicherten in seinem Wohnbereich legen die Pflegebegutachtungs-Richtlinien, die auch MDK-Richtlinien genannt werden, einheitliche Grundlagen fest. In den MDK-Richtlinien sind die Begutachtungskriterien ausführlich beschrieben und stellen vor allem für den Versicherten und dessen Angehörige eine hilfreiche Vorbereitung auf den Begutachtungstermin dar. Zur Einstufung der Pflegebedürftigkeit gibt es laut MDK-Richtlinien unterschiedliche Schweregrade. Diese reichen von “selbständig” über “überwiegend selbständig” und “überwiegend unselbständig” bis hin zu “unselbständig”. Diese Einstufungen dienen schließlich zur Orientierung für die Zuweisung eines Pflegegrads.

Die Unabhängigkeit der Pflegebegutachtung

Gemäß § 275 V SGB V sind die vom MDK beauftragten Gutachter in ihrer Entscheidung unabhängig und nur ihrem Gewissen unterworfen. Dennoch behaupten kritische Stimmen immer wieder, dass viele Gutachten des MDK zugunsten der Pflegekassen ausfallen. Da der MDK ausschließlich von den Pflege- und Krankenkassen über eine Umlage finanziert wird, kann deren Gutachtern durchaus daran gelegen sein, dass die Pflegekassen weniger Leistungen erbringen müssen. Dem steht allerdings entgegen, dass der Verwaltungsrat des MDK trotz seiner Haushaltskompetenz keinerlei Einfluss auf Einzelfallentscheidungen der Gutachter hat. Zudem wird durch die Finanzierung per Umlage verhindert, dass einzelne Kassen bzw. Leistungserbringer einen direkten Einfluss nehmen können. Nichtsdestotrotz sehen fachkundige Beobachter das Vorgehen der MDK-Begutachter weiterhin kritisch.

Der Widerspruch und seine Erfolgsaussichten

MDS
Der MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen) ist eine medizinische und pflegefachliche Expertenorganisation, welche den GKV-Spitzenverband beratend zur Seite steht und die fachliche Arbeit des MDK koordiniert. – Foto:Serhii Bobyk / Bigstock

Ohnehin ist es in vielen Fällen sinnvoll, sich gegen das Gutachten des MDK zu wehren. Obwohl der Betroffene sich nicht direkt gegen das Gutachten wehren kann, steht ihm die Möglichkeit offen, sich gegen den Bescheid der Kranken- bzw. Pflegekasse zur Wehr zu setzen. Nach dem Zugang des Bescheids hat der Versicherte hierzu vier Wochen lang Zeit. Die Praxis zeigt, dass gerade der Pflegebedarf durch den MDK oftmals falsch eingeschätzt wird, wodurch pflegebedürftige Menschen trotz eines tatsächlich vorliegenden Pflegebedarfs nicht den ihnen zustehenden Pflegegrad erhalten. Obwohl ein Widerspruch grundsätzlich auch ohne Begründung möglich ist, sollte der Widerspruch dennoch eine fachliche Begründung enthalten. Die Pflegekasse wird ihre Meinung in aller Regel nur ändern, wenn der Versicherte darlegt, warum die Einschätzung des MDK unrichtig sein könnte. Bei der Begründung des Widerspruchs sollten deshalb die Unterschiede zwischen der Begutachtung durch den MDK und dem tatsächlichen Pflegeaufwand minutiös aufgeführt und argumentativ belegt werden.

Die negative Bescheidung des Widerspruchs

Fällt trotz allem auch die Widerspruchsbegutachtung negativ aus, kann der Versicherte vor dem Widerspruchsausschuss der Pflegeversicherung sein Anliegen erneut vortragen und bescheiden lassen. Doch in den allermeisten Fällen wird der Widerspruchsausschuss das negative Urteil des MDK bestätigen. Dann bleibt dem Betroffenen nur noch die Möglichkeit einer Klage vor dem Sozialgericht. Haben Sie Probleme mit der Entscheidung des MDK? Das wenden Sie sich vertrauensvoll an uns. Als Rechtsanwanwalt für Sozialrecht und Fachanwalt für Versicherungsrecht sind wir Ihr kompetenter Ansprechpartner.