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Anspruch auf Pflegegrad 3 scheitert ohne persönliche Begutachtung

Vier Diagnosen, täglich Hilfe beim Waschen – der beantragte Pflegegrad 3 bleibt aus. Die Versicherung lehnt ab, obwohl die Ärztin dringenden Unterstützungsbedarf bescheinigt. Doch das Sozialgericht Frankfurt stellt nun klar: Nicht die lange Diagnoseliste entscheidet, sondern der tatsächlich nötige Beistand im Alltag – und der muss persönlich geprüft sein.
Frau stützt sich mühsam beim Aufstehen von einem Stuhl ab, während ein Gutachter im Hintergrund Notizen macht.
Bei der Begutachtung zum Pflegegrad 3 ist der belegbare personelle Hilfaufwand im Alltag entscheidend für die Einstufung. Symbolfoto: KI

Zum vorliegenden Urteilstext springen: S 35 P-62/18

Das Wichtigste im Überblick

Das Gericht lehnt Pflegegeld nach Pflegegrad 3 für 2018 bis Juli 2024 ab.
  • Die Klägerin bekam nur Pflegegrad 2; Pflegegrad 3 kam erst ab August 2024.
  • Die Gutachten sahen im Streitzeitraum keine schweren Einschränkungen für Pflegegrad 3.
  • Spätere Befunde zählten nicht, weil sie den früheren Zustand nicht belegen.
  • Auch die Aktenunterlagen zeigten kein höheres Maß an Hilfebedarf.

  • Gericht: SG Frankfurt
  • Aktenzeichen: S 35 P-62/18
  • Verfahren: Gerichtsbescheid
  • Rechtsbereiche: Pflegeversicherung, Sozialrecht
  • Relevant für: Pflegebedürftige, Krankenkassen, Sozialrechtspraxis

Wann besteht ein Anspruch auf Pflegegrad 3?

Nach § 37 Abs. 1 SGB XI haben Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 Anspruch auf Pflegegeld, wenn weitere Voraussetzungen erfüllt sind. Die Einstufung erfolgt nach § 15 SGB XI durch die Ermittlung von gewichteten Punkten in sechs verschiedenen Modulen. Das bedeutet konkret: Nicht jeder Prüfbereich zählt gleich — etwa Selbstversorgung wird stärker gewichtet als Mobilität. Aus den gewichteten Modulpunkten ergibt sich die Gesamtpunktzahl, die über den Pflegegrad entscheidet. Pflegegrad 3 setzt nach § 15 Abs. 3 SGB XI eine Mindestpunktzahl von 47,5 Punkten voraus, die eine schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit belegt. Die Begutachtungsrichtlinien des GKV-Spitzenverbandes nach § 17 SGB XI dienen dabei als gesetzeskonkretisierende Verwaltungsvorschriften, die auch im Außenverhältnis zu berücksichtigen sind.

Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt, wobei dieses in sechs Module […] gegliedert ist. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar (§ 15 Abs. 2 Satz 3 SGB XI). – so das Sozialgericht Frankfurt

Das Sozialgericht Frankfurt musste in einem Fall entscheiden, in dem eine 1974 geborene Frau für den Zeitraum Januar 2018 bis Juli 2024 die Einstufung in Pflegegrad 3 statt Pflegegrad 2 begehrte. Trotz zahlreicher Diagnosen wie Wirbelsäulenverschleiß, Asthma bronchiale, chronischem Schmerzsyndrom und psychischen Störungen wie Panik und Dysthymie stellten die MDK-Gutachten — also die Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, der im Auftrag der Pflegekassen die Pflegebedürftigkeit begutachtet — zunächst nur 35 gewichtete Punkte fest. Das Gericht kam zu dem Ergebnis, dass die für Pflegegrad 3 erforderliche Punktzahl von 47,5 im streitigen Zeitraum nicht erreicht wurde. Mit Gerichtsbescheid vom 7. Mai 2025 wies die Kammer die Klage unter dem Aktenzeichen S 35 P-62/18 ab.

Diagnosen allein bringen keine Punkte: Ob Wirbelsäulenverschleiß, Asthma oder psychische Erkrankungen — entscheidend ist ausschließlich, wie viel konkrete Hilfe Sie im Alltag bei Mobilität, Selbstversorgung und Alltagsbewältigung brauchen. Bereiten Sie sich auf die Begutachtung vor, indem Sie für jeden der sechs Prüfbereiche konkrete Beispiele notieren: Wer hilft Ihnen beim Anziehen? Wer kocht für Sie? Wer begleitet Sie zum Arzt? Diese konkreten Alltagssituationen bestimmen Ihre Punktzahl, nicht die Anzahl Ihrer Diagnosen.

Infografik (Gegenüberstellung): Persönlich erhobene Gutachten vs. Aktenlage-Gutachten – nur belegter Hilfebedarf zählt vor Gericht.

Redaktionelle Leitsätze

  1. Für die Einstufung in einen höheren Pflegegrad ist der konkret belegbare personelle Hilfebedarf bei der Alltagsbewältigung maßgeblich. Medizinische Befunde begründen für sich genommen keinen höheren Pflegegrad, sofern sie keine schwereren Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit im Alltag nachweisen.
  2. Pflegegutachten, die auf einer persönlichen Untersuchung und eigener Befunderhebung beruhen, weisen vor Gericht einen wesentlich höheren Beweiswert auf als gutachterliche Feststellungen, die ausschließlich nach Aktenlage getroffen werden.

Wie wird Pflegebedürftigkeit begutachtet?

Nach § 14 Abs. 2 SGB XI werden sechs Bereiche geprüft: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, der Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen sowie die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Die Begutachtung erfolgt regelmäßig durch den Medizinischen Dienst, um den personellen Hilfebedarf objektiv zu erfassen. Für die richterliche Überzeugung sind vor allem persönliche Begutachtungen mit eigener Befunderhebung durch Sachverständige maßgeblich. Das heißt: Der Gutachter muss die pflegebedürftige Person selbst untersuchen und einen eigenen Eindruck gewinnen — nur solche Gutachten haben vor Gericht volles Gewicht.

Nach § 14 Abs. 1 SGB XI sind solche Personen pflegebedürftig im Sinne dieses Buches, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. – (§ 14 Abs. 1 SGB XI)

Zwei Gutachten, ein Ergebnis

Im Fall der Frankfurter Klägerin lagen zwei MDK-Gutachten aus dem Jahr 2018 vor, die jeweils auf Hausbesuchen basierten – vom 6. Februar und vom 26. Juni 2018. Ein vom Gericht bestellter Gutachter, Dr. R., ermittelte bei einer Untersuchung im Oktober 2021 lediglich 5 gewichtete Punkte im Modul 5 — also dem Bereich, der erfasst, wie die betroffene Person mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen umgeht, etwa Medikation, Arztbesuche oder Therapiemaßnahmen. Die Betroffene argumentierte, aus einer Kombination beider MDK-Gutachten müsse sich ein höherer Pflegegrad ergeben, weil die eine Gutachterin etwas erkannt habe, das der andere Gutachter übersehen habe, und umgekehrt – zudem sei sie bei der Medikation nicht selbstständig und ihr Sohn müsse oft für sie lesen. Die Kammer folgte dieser Argumentation nicht, da keines der Gutachten schwere Beeinträchtigungen im Sinne von Pflegegrad 3 belegte.

Welches Gewicht haben MD-Gutachten?

Gutachten, die auf einer persönlichen Untersuchung und unmittelbaren Befunderhebung basieren, haben einen hohen Beweiswert für das Gericht. Ein Gutachten nach Aktenlage, das lediglich auf den Angaben des Versicherten beruht, besitzt im Vergleich dazu einen geringeren Beweiswert. Ein höherer personeller Hilfebedarf muss zur Überzeugung des Gerichts nachgewiesen sein, um eine Höherstufung zu rechtfertigen.

Bestehen Sie bei jeder Begutachtung auf einer persönlichen Untersuchung in Ihrer gewohnten Umgebung. Wenn der Medizinische Dienst nur eine telefonische Begutachtung oder eine reine Aktenprüfung anbietet, widersprechen Sie schriftlich und verlangen Sie einen Hausbesuch mit eigener Befunderhebung. Nur persönlich erhobene Gutachten haben vor Gericht das nötige Gewicht, um einen höheren Pflegegrad durchzusetzen.

Das Aktenlage-Gutachten von 2024

Ein weiteres MDK-Gutachten vom September 2024 hatte 48,75 Punkte und damit Pflegegrad 3 ermittelt – basierte jedoch rein auf Aktenlage, ohne persönliche Untersuchung der Frau. Das Gericht verwarf dieses Gutachten für den zurückliegenden Zeitraum, da die darin beschriebenen Mobilitätseinschränkungen und Beeinträchtigungen in Modul 5 für die Jahre davor nicht belegt waren. Eine sozialmedizinische Stellungnahme des Medizinischen Dienstes Hessen — also eine fachliche Überprüfung der früheren Gutachten unter sozialmedizinischen Gesichtspunkten — bestätigte sogar, dass die erhebliche Mobilitätseinschränkung erst seit dem Höherstufungsantrag im August 2024 gutachterlich nachvollziehbar sei. Die persönlichen Begutachtungen von 2018 und 2021 hatten die von der Klägerin geschilderten schweren motorisch geprägten Verhaltensauffälligkeiten, die nächtliche Unruhe und das sozial inadäquate Verhalten gerade nicht in diesem Ausmaß bestätigt.

Zudem beruhen die Feststellungen in diesem Gutachten allein auf den Angaben der Klägerin und nicht auf einer persönlichen Begutachtung mit Befunderhebung, womit den Inhalten des Gutachtens ein geringerer Beweiswert zukommt als den Inhalten der vorherigen Gutachten. – so das Sozialgericht Frankfurt
Praxis-Hinweis: Aktenlage vs. persönliche Begutachtung

In diesem Fall scheiterte die rückwirkende Höherstufung maßgeblich daran, dass das einzige Gutachten mit ausreichender Punktzahl auf reiner Aktenlage beruhte — während die früheren persönlichen Begutachtungen niedrigere Werte ergeben hatten. Vor Gericht hat eine persönliche Untersuchung mit eigener Befunderhebung regelmäßig ein deutlich höheres Gewicht. Wer rückwirkend einen höheren Pflegegrad durchsetzen möchte, sollte prüfen, ob für den betreffenden Zeitraum Nachweise aus persönlichen Begutachtungen vorliegen oder sich zumindest gleichwertige Belege für den konkreten Hilfebedarf im Alltag finden lassen.

Wann ist eine Höherstufung rückwirkend möglich?

Eine Höherstufung setzt voraus, dass die gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit ein Ausmaß erreichen, das die nächsthöhere Punktschwelle überschreitet. Der Nachweis über die Verschlechterung muss für den spezifischen Zeitraum erbracht werden, für den Leistungen beansprucht werden. Medizinische Behandlungsunterlagen allein genügen nicht, wenn sie keine schwereren Beeinträchtigungen belegen als die bereits vorliegenden Gutachten.

Wer rückwirkend einen höheren Pflegegrad durchsetzen will, braucht mehr als ärztliche Befunde: Führen Sie ein Pflegetagebuch, das täglich dokumentiert, bei welchen Verrichtungen Sie Hilfe benötigen und wie lange diese dauert. Bitten Sie pflegende Angehörige oder Nachbarn um schriftliche Aufstellungen über den konkreten Unterstützungsumfang. Auch Aufzeichnungen von Pflegediensten oder Rechnungen für Hilfsleistungen zählen als Nachweis — solange sie den tatsächlichen Hilfebedarf im Alltag beschreiben und nicht nur Diagnosen wiederholen.

Die Pflegekasse bewilligte Pflegegrad 3 letztlich erst ab dem 1. August 2024, nachdem im August desselben Jahres ein entsprechender Höherstufungsantrag gestellt worden war. Für die Zeit davor – also für den gesamten Zeitraum von 2018 bis Juli 2024 – sah das Gericht keine Anhaltspunkte in der Akte, dass die Voraussetzungen für Pflegegrad 3 bereits vorlagen. Die von der Betroffenen vorgelegten ärztlichen Befundberichte, unter anderem von ihrer Hausärztin, einem Neurologen und einem Orthopäden, änderten nichts an dieser Einschätzung, da sie keinen umfangreicheren Hilfebedarf belegten, als die Gutachten bereits festgestellt hatten. Die Klage blieb deshalb in vollem Umfang ohne Erfolg, und die Kammer entschied, dass die Beteiligten einander keine Kosten zu erstatten haben. Im sozialgerichtlichen Verfahren bedeutet das: Unabhängig vom Ausgang tragen Versicherte und Pflegekasse jeweils ihre eigenen Kosten — es besteht kein Risiko, die Anwaltskosten der Gegenseite tragen zu müssen.

Stellen Sie einen Höherstufungsantrag sofort, wenn sich Ihr Zustand verschlechtert hat — warten Sie nicht, bis alle Unterlagen vollständig sind. Die Pflegekasse gewährt den höheren Pflegegrad frühestens ab dem Monat der Antragstellung. Jeder Monat, den Sie mit dem Sammeln von Belegen verbringen, bedeutet dauerhaft verlorenes Pflegegeld. Den Antrag formlos bei Ihrer Pflegekasse einreichen und die Nachweise im laufenden Begutachtungsverfahren nachliefern.

Achtung Falle: Ärztliche Atteste belegen Diagnosen, nicht den Pflegeaufwand

Viele Versicherte sammeln ärztliche Befundberichte in der Erwartung, damit einen höheren Pflegegrad zu belegen. Dieses Urteil zeigt die Grenze: Solange ärztliche Unterlagen keinen über das MDK-Gutachten hinausgehenden personellen Hilfebedarf im Alltag beschreiben, verändern sie das Ergebnis nicht. Entscheidend ist nicht die Schwere der Diagnose, sondern der konkrete Unterstützungsbedarf — also wie viel Hilfe bei Mobilität, Selbstversorgung oder Alltagsbewältigung tatsächlich anfällt. Wer Atteste einreicht, sollte darauf achten, dass diese den täglichen Pflegeaufwand konkret beschreiben und nicht nur Krankheitsbilder auflisten.

Was bedeutet das Urteil für Höherstufungen?

Das Sozialgericht Frankfurt hat mit Gerichtsbescheid vom Mai 2025 klargestellt, dass eine rückwirkende Höherstufung in Pflegegrad 3 nur mit lückenlosen Nachweisen aus persönlichen Begutachtungen für den gesamten geltend gemachten Zeitraum gelingt. Die Entscheidung ist erstinstanzlich und bindet nur die Prozessparteien — die dahinterstehenden Grundsätze zur Beweiswertigkeit persönlicher Gutachten gegenüber Aktenlage-Gutachten gelten jedoch in der sozialgerichtlichen Praxis bundesweit.

Wer aktuell Pflegegrad 2 hat und eine Höherstufung anstrebt, sollte drei Punkte beachten: den Antrag sofort stellen, um keinen Monat Pflegegeld zu verlieren; auf einer persönlichen Begutachtung mit Hausbesuch bestehen; und den konkreten täglichen Hilfebedarf dokumentieren — mit Pflegetagebuch, Angehörigenaufstellungen oder Pflegedienstnachweisen statt reiner Diagnose-Atteste.


Pflegegrad-Höherstufung durchsetzen – wir prüfen Ihre Erfolgsaussichten

Ob rückwirkende Ansprüche oder aktuelle Einstufung – entscheidend ist der lückenlose Nachweis des täglichen Hilfebedarfs. Unsere Rechtsanwälte analysieren, ob Ihre Gutachten ausreichend sind und welche Belege für ein Widerspruchs- oder Klageverfahren noch fehlen. Wir helfen Ihnen, eine persönliche Begutachtung durchzusetzen und dokumentieren gemeinsam den konkreten Pflegeaufwand, der zählt.

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Experten-Kommentar

Die größte Hürde bei rückwirkenden Ansprüchen ist die nachträgliche Rekonstruktion des Alltags. Vor Gericht erleben wir ständig, dass Gutachter nach Jahren den Zustand am Tag X gar nicht mehr verläßlich einschätzen können und deshalb im Zweifel gegen den Betroffenen entscheiden. Ein späterer Erfolg hängt fast nie an den Paragrafen, sondern an der lückenlosen Historie der tatsächlichen Einschränkungen.

Wer für die Vergangenheit streitet, sollte daher jede Verschlechterung sofort mit einem ärztlichen Kurzbrief dokumentieren lassen, der explizit den gestiegenen Hilfebedarf im Haushalt erwähnt. Sichern Sie solche Belege laufend und warten Sie mit der Beweissicherung niemals bis zum eigentlichen Gerichtsverfahren.


Ein Holzfragezeichen steht neben einem Buch mit der Aufschrift "SGB Sozialrecht" auf einem Holzuntergrund. Daneben befinden sich ein Paar Schuhe, ein Stift und eine Registerkarte in einem warmen, orangefarbenen Licht.

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

Reichen meine ärztlichen Diagnosen aus, um den höheren Pflegegrad 3 gerichtlich durchzusetzen?

Nein, ärztliche Diagnosen allein reichen nicht aus, um Pflegegrad 3 gerichtlich durchzusetzen. Maßgeblich ist nicht die Anzahl oder Schwere der Krankheiten, sondern der konkret nachgewiesene Hilfebedarf bei den täglichen Verrichtungen.

Nach § 15 SGB XI wird die Pflegebedürftigkeit in sechs Modulen der Selbstständigkeit bewertet, etwa bei Mobilität, Selbstversorgung und dem Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen. Deshalb bringen Befunde wie Wirbelsäulenverschleiß, Asthma oder psychische Erkrankungen nur dann etwas, wenn sie zeigen, welche Hilfe im Alltag tatsächlich regelmäßig nötig ist. Vor Gericht zählt also, ob Sie etwa beim Waschen, Anziehen, Kochen, Einkaufen oder bei der Medikamenteneinnahme auf fremde Hilfe angewiesen sind. Ein Attest muss diesen Aufwand möglichst konkret beschreiben, damit es den Pflegegrad stützen kann.

Für eine Höherstufung sind deshalb vor allem Tagebuchnotizen, konkrete Hilfebeschreibungen von Angehörigen oder Pflegekräften und Unterlagen mit Zeitangaben wichtig. Ein Arztbrief, der nur Diagnosen auflistet, wird häufig nicht genügen, wenn er keinen messbaren Unterstützungsbedarf im Alltag belegt.


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Kann ich mich gegen ein MDK-Gutachten wehren, das nur nach Aktenlage erstellt wurde?

Ja, Sie können sich gegen ein solches Gutachten wehren, weil ein reines Aktenlage-Gutachten vor Gericht deutlich weniger Beweiswert hat als eine persönliche Begutachtung mit eigener Befunderhebung. Wenn der Medizinische Dienst nur Unterlagen auswerten will, sollten Sie der Begutachtung nach Aktenlage schriftlich widersprechen und einen Hausbesuch verlangen.

Der Grund ist einfach: Bei der Pflegebegutachtung zählt nicht nur, was in Berichten steht, sondern wie sich Ihre Selbstständigkeit im Alltag tatsächlich darstellt. Ein Gutachter muss Sie grundsätzlich persönlich sehen, um Mobilität, Selbstversorgung und Hilfebedarf zuverlässig beurteilen zu können. Beruht die Einschätzung nur auf Ihren Angaben oder auf Arztunterlagen, fehlt diese unmittelbare Befunderhebung. Genau deshalb haben Gerichte Aktenlage-Gutachten schon zurückhaltender bewertet, selbst wenn rechnerisch eine ausreichend hohe Punktzahl erreicht wurde.

Wichtig ist, dass Sie einer Aktenprüfung möglichst vorab und schriftlich widersprechen, denn eine spätere Zustimmung lässt sich oft nur schwer korrigieren. Fordert der Medizinische Dienst dennoch keine persönliche Untersuchung an, können Sie zusätzlich begründen, warum Ihre Einschränkungen nur im Alltag vor Ort erkennbar sind. Bei einem laufenden Höherstufungsverfahren stärkt das Ihre Position, weil dann nicht nur Diagnosen, sondern der konkrete Pflegebedarf geprüft werden muss.


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Habe ich eine Chance auf Höherstufung, wenn meine Punktzahl nur knapp unter 47,5 liegt?

Nein, die Schwelle von 47,5 Punkten ist gesetzlich starr, aber eine bessere Vorbereitung auf die Begutachtung kann Ihre Punktzahl beim nächsten Termin realistisch erhöhen. Ein Gericht darf diese Mindestpunktzahl nach § 15 Abs. 3 SGB XI nicht aus Kulanz „knapp“ anheben.

Die Punktzahl entsteht aus der Bewertung konkreter Alltagsbeeinträchtigungen in den sechs Modulen des § 14 Abs. 2 SGB XI. Deshalb zählen nicht Diagnosen oder Beschwerden allein, sondern die Frage, welche Hilfe Sie bei Mobilität, Selbstversorgung, krankheitsbedingten Anforderungen und der Alltagsgestaltung tatsächlich brauchen. Wer im Gutachten seine Einschränkungen aus Scham zu positiv darstellt oder Hilfebedarf verschweigt, riskiert eine zu niedrige Einstufung. Ihre Chance liegt daher nicht im Ermessensspielraum des Gerichts, sondern darin, die tatsächlichen Schwierigkeiten beim nächsten Termin vollständig und nachvollziehbar zu schildern.

Gerade bei einer knappen Unterschreitung lohnt es sich, die Begutachtung gezielt vorzubereiten, weil einzelne Module unterschiedlich stark gewichtet werden und kleine Zusatzpunkte den Ausschlag geben können. Schreiben Sie vor dem Termin zu jedem Modul konkrete Alltagssituationen auf, in denen Sie regelmäßig Unterstützung benötigen, und nehmen Sie diese Notizen mit. So kann der Gutachter den tatsächlichen Hilfebedarf besser erfassen und die Punktzahl fällt eher realistisch aus.


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Wie weise ich meinen Pflegebedarf nach, wenn ich mich beim MDK-Besuch verstellt habe?

Führen Sie ab sofort ein tägliches Pflegetagebuch und lassen Sie Angehörige oder den Pflegedienst Ihren tatsächlichen Hilfebedarf schriftlich bestätigen. Diese Drittnachweise können ein ungenaues MDK-Gutachten entkräften, wenn sie den Alltag genauer abbilden als der kurze Eindruck beim Termin.

Der Medizinische Dienst bewertet nicht nur Diagnosen, sondern vor allem den konkreten Hilfebedarf bei Mobilität, Selbstversorgung und Alltagsgestaltung. Wenn Sie sich beim Termin „besser dargestellt“ haben, zählt deshalb nicht der Moment des Besuchs, sondern das Gesamtbild Ihres Alltags über einen längeren Zeitraum. Ein Pflegetagebuch zeigt, wie oft und wobei Hilfe nötig ist, während schriftliche Angaben von Angehörigen oder Pflegediensten die Dokumentation objektivieren. So können Sie belegen, dass das Gutachten den tatsächlichen Zustand unterschätzt hat.

Wichtig ist die zeitnahe Antragstellung, weil ein höherer Pflegegrad grundsätzlich frühestens ab dem Monat des Höherstufungsantrags berücksichtigt wird. Ärztliche Atteste helfen nur ergänzend, wenn sie konkrete Einschränkungen im Alltag beschreiben; reine Diagnosen reichen regelmäßig nicht aus. Je lückenloser Ihre Alltagsdokumentation ist, desto eher lässt sich ein späterer Antrag oder Widerspruch trotz eines schlechten Gutachtens durchsetzen.


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Das vorliegende Urteil


SG Frankfurt – Az.: S 35 P-62/18




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