Übersicht
- Das Wichtigste im Überblick
- Wer hat Anspruch auf das Pflegegeld nach Pflegegrad 4?
- Redaktionelle Leitsätze
- Wann reichen Gutachten für Pflegegrad 4?
- Wann kippt der Medizinische Dienst?
- Wann scheitert Pflegegrad 4 vor Gericht?
- Experten-Kommentar
- Häufig gestellte Fragen (FAQ)
- Darf ich das Pflegegeld bei Pflegegrad 4 bekommen, wenn ich knapp unter 70 Punkten liege?
- Was kann ich tun, wenn meine medizinischen Unterlagen meinen Bedarf zur Pflege eklatant widersprechen?
- Wie wehre ich mich gegen ein falsches MDK-Gutachten, wenn wichtige Dokumente ignoriert wurden?
- Wann sollte ich im Gerichtsverfahren unbedingt ein eigenes Gutachten nach Paragraph 109 SGG beantragen?
- Das vorliegende Urteil
Zum vorliegenden Urteilstext springen: L 6 P-8/23
Das Wichtigste im Überblick
Das Gericht lehnt Pflegegrad 4 ab. Der Kläger bleibt bei Pflegegrad 3.
- Die Berufung scheitert. Das Gericht bestätigt die Klageabweisung.
- Kein Gutachten erreichte die nötigen 70 Punkte für Pflegegrad 4.
- Berichte zeigten gute Selbstständigkeit nach dem Schlaganfall.
- Weitere Ermittlungen lehnte das Gericht ab.
- Gericht: Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern
- Datum: 17.07.2025
- Aktenzeichen: L 6 P-8/23
- Verfahren: Berufung
- Rechtsbereiche: Pflegeversicherung, Sozialrecht
- Relevant für: Pflegebedürftige, Pflegekassen, Sozialgerichte
Wer hat Anspruch auf das Pflegegeld nach Pflegegrad 4?
Nach § 37 SGB XI haben Pflegeversicherte bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen Anspruch auf Pflegegeld. Die Einstufung in einen Pflegegrad richtet sich nach einem Punktesystem, das die Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit erfasst. Für die Einstufung in den Pflegegrad 4 ist eine Gesamtpunktzahl von mindestens 70 Punkten erforderlich.
Keines der insgesamt vier vorliegenden pflegefachlichen Gutachten, von welchen die drei durch den Medizinischen Dienst (der Krankenversicherung) erstellten im Wege des Urkundenbeweise Berücksichtigung finden können, gelangt im Ergebnis zu der für den Pflegegrad 4 hinreichenden Gesamtpunktzahl von 70. – so das Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern
Ein 1970 geborener Mann erlitt im Januar 2021 einen Schlaganfall in Form eines hämorrhagischen Insults mit rechtsbetonter Hemiparese. Nach seiner Reha-Entlassung bewilligte ihm seine Pflegekasse Pflegegeld nach Pflegegrad 3 – er wollte jedoch mehr und beantragte die Einstufung in Pflegegrad 4. Grundlage der Ablehnung waren insgesamt vier Gutachten, unter anderem vom Medizinischen Dienst und von einer gerichtlich bestellten Sachverständigen, die Werte zwischen 48,75 und 66,25 Punkten ermittelten. Der Medizinische Dienst ist die unabhängige Prüfstelle der gesetzlichen Krankenkassen und begutachtet im Auftrag der Pflegekasse, wie stark jemand in seiner Selbständigkeit eingeschränkt ist. Keines der vorliegenden pflegefachlichen Gutachten erreichte den Schwellenwert von 70 Punkten.
Redaktionelle Leitsätze
- Die Einstufung in den Pflegegrad 4 setzt zwingend das Erreichen der gesetzlichen Schwelle von mindestens 70 Gesamtpunkten in einer pflegefachlichen Begutachtung voraus. Eine abweichende, rein subjektive Einschätzung der eigenen Hilfsbedürftigkeit bezüglich alltäglicher Verrichtungen vermag einen höheren Pflegegrad ohne Stützung durch objektive medizinische Befunde nicht zu begründen.
- Stehen behauptete gesundheitliche Einschränkungen in deutlichem Widerspruch zu den Feststellungen zeitnaher klinischer Berichte, besteht für das Gericht keine Pflicht zur weiteren Sachverhaltsaufklärung von Amts wegen, wenn die rechtlich eingeräumte Möglichkeit ungenutzt blieb, ein eigenes Sachverständigengutachten nach § 109 SGG zu beantragen.
Wann reichen Gutachten für Pflegegrad 4?
Der Senat prüft die Rechtmäßigkeit der Bescheide auf Basis von § 44 Abs. 1 S. 1 SGB X und der Bestimmungen des SGB XI. Das Gericht kann zur Sachverhaltsaufklärung Gutachten von Amts wegen einholen oder auf Antrag des Betroffenen ein Gutachten gemäß § 109 SGG veranlassen. Die Kostenentscheidung im sozialgerichtlichen Verfahren richtet sich nach § 193 SGG.
Wichtig für Ihr eigenes Verfahren: Verlassen Sie sich nicht darauf, dass das Gericht von sich aus alle Beweise erhebt. Beantragen Sie aktiv ein eigenes Gutachten nach § 109 SGG, wenn Sie die Einschätzung des Medizinischen Dienstes für falsch halten. Sie bestimmen damit selbst mit, welcher Sachverständige Ihre Situation beurteilt.
Das Sozialgericht Schwerin zog im Klageverfahren ein Gutachten der Pflegesachverständigen W heran, das nach einer Hausuntersuchung am 14.09.2022 immerhin 66,25 Gesamtpunkte feststellte – für Pflegegrad 4 reichte das dennoch nicht. Das Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern berücksichtigte in der Berufungsinstanz zusätzlich den Reha-Entlassungsbericht des MediClin Reha-Zentrums C-Stadt aus April 2021 sowie eine Epikrise der Helios Kliniken A-Stadt aus Februar 2023. Ein weiteres Gutachten des Medizinischen Dienstes vom 26.02.2025 kam abermals nur auf 62,5 Punkte. Der Mann hätte die Möglichkeit gehabt, ein eigenes Gutachten nach § 109 SGG zu beantragen – er nutzte diese Möglichkeit jedoch nicht.
Das Versäumnis in diesem Fall war entscheidend: Der Kläger hat nie ein eigenes Gutachten nach § 109 SGG beantragt. Wer gegen seine Pflegegrad-Einstufung klagt, sollte diesen Antrag frühzeitig stellen – er ist das stärkste Werkzeug, um ein für Sie günstiges Gutachten in das Verfahren einzubringen.
Wann kippt der Medizinische Dienst?
Medizinische Unterlagen wie Reha-Entlassungsberichte und Epikrisen dienen als Beweismittel zur Überprüfung der Gutachten. Behauptete Verschlechterungen der gesundheitlichen Situation müssen durch medizinische Befunde belegt werden können. Das Gericht kann gemäß § 153 Abs. 2 SGG auf die Urteilsgründe der Vorinstanz Bezug nehmen, wenn es die Berufung für unbegründet hält.
Widerspruch zwischen Behauptung und Befund
Der Betroffene behauptete, seine Halbseitensymptomatik mache ihn nahezu vollständig hilfebedürftig – insbesondere sei seine rechte Hand praktisch funktionslos. Die medizinischen Berichte zeichneten jedoch ein anderes Bild: Bereits im Reha-Entlassungsbericht aus April 2021 wurde eine Kraft von 4/5 in der rechten Extremität dokumentiert, der rechte Arm ließ sich bis 170° anheben. Der Mann konnte Transfers eigenständig durchführen, mit einem Rollator bis zu 350 Meter gehen und übte das Treppensteigen bis zu 8 Stufen mit Hilfsperson.
Bestätigung durch spätere Befunde
Ein Bericht aus Februar 2023 belegte zudem eine uneingeschränkte Geh- und Stehfähigkeit sowie ein flüssiges Gangbild – das sprach deutlich gegen die vom Mann behauptete massive Verschlechterung. Der Senat sah in den vorliegenden Gutachten die Beeinträchtigungen teilweise sogar als überbewertet an, statt als unzureichend erfasst.
So lässt sich bspw. die demonstrierte Unfähigkeit, ohne Hilfe einen Positionswechsel im Bett vorzunehmen, sich vom Bett in den Rollstuhl und zurück umzusetzen oder sich innerhalb der Wohnung (im Rollstuhl) zu bewegen mit den vorliegenden medizinischen Befunden in keiner Weise in Einklang bringen. – so das Gericht
Achtung Falle: Die eigenen medizinischen Akten
Klagen auf einen höheren Pflegegrad scheitern in der Praxis oft genau an diesem Punkt: Die subjektive Schilderung der Hilflosigkeit widerspricht den objektiven Einträgen in den eigenen medizinischen Unterlagen. Wenn Arztbriefe, Reha-Berichte oder Epikrisen Fähigkeiten dokumentieren, die Sie im Verfahren als nicht mehr vorhanden darstellen, wertet das Gericht dies als mangelnde Glaubhaftigkeit. Prüfen Sie vor einer Klage kritisch Ihre eigenen Befunde: Stützen diese Ihre Angaben zur Pflegebedürftigkeit oder zeichnen sie ein Bild von größerer Selbständigkeit?
Wann scheitert Pflegegrad 4 vor Gericht?
Eine Klage auf Einstufung bleibt erfolglos, wenn die festgestellten Beeinträchtigungen nicht das für den höheren Grad erforderliche Maß erreichen. Wenn vorhandene Befunde die Behauptungen des Klägers nicht stützen, sind weitere Ermittlungen von Amts wegen nicht geboten. Nach § 126 SGG kann das Gericht auch bei Ausbleiben eines Beteiligten im Termin entscheiden, wenn darauf hingewiesen wurde.
Der Senat konnte trotz Nichterscheinens des Klägers aufgrund mündlicher Verhandlung entscheiden, nachdem dieser im Rahmen der Terminbenachrichtigung auf die Möglichkeit einer Entscheidung auch im Falle seines Ausbleibens hingewiesen worden ist, § 126 SGG. – LSG Mecklenburg-Vorpommern
Das bedeutet für Ihre Klagevorbereitung: Sammeln und prüfen Sie vor der Klage alle Ihre medizinischen Dokumente – Arztbriefe, Reha-Berichte, Epikrisen. Widersprechen diese Unterlagen Ihrer Darstellung der Pflegebedürftigkeit, wird das Gericht Ihre Klage abweisen, ohne weitere Ermittlungen anzustellen. Sichern Sie sich außerdem durch einen Antrag nach § 109 SGG ab und erscheinen Sie zu jedem Gerichtstermin – das Gericht kann auch ohne Sie entscheiden.
Das Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern wies die Berufung (Aktenzeichen L 6 P-8/23) mit Urteil vom 17.07.2025 zurück und bestätigte damit den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Schwerin vom 07.03.2023. Ein Gerichtsbescheid ist eine Entscheidung des Gerichts ohne mündliche Verhandlung – er hat dieselbe Wirkung wie ein normales Urteil. Die Behauptung des Mannes, seine Einschränkungen bei Modul 1 und Modul 4 seien nicht ausreichend berücksichtigt worden, wertete der Senat als nicht belegt. Das Begutachtungssystem ist in sechs Module unterteilt, wobei Modul 1 die Mobilität und Modul 4 die Selbstversorgung im Alltag erfasst – je höher die Punktsumme über alle Module, desto höher der Pflegegrad. Weitere Ermittlungen hielt das Gericht nicht für erforderlich, da ihm bereits die Möglichkeit eines Gutachtenantrags nach § 109 SGG offengestanden hatte, die er ungenutzt ließ.
Außergerichtliche Kosten wurden auch für das Berufungsverfahren nicht erstattet – das sind in der Regel Anwaltskosten, die jede Seite selbst tragen muss, wenn das Gericht keine Erstattung anordnet. Eine Revision ließ der Senat mangels grundsätzlicher Bedeutung nicht zu. Die Revision ist die letzte Instanz im sozialgerichtlichen Verfahren, bei der das Bundessozialgericht den Fall auf grundsätzliche Rechtsfehler prüfen würde. Wird sie nicht zugelassen, ist das Urteil endgültig und kann nicht mehr angefochten werden. Damit bleibt es bei der Einstufung in Pflegegrad 3 – trotz vier verschiedener Begutachtungen erreichte keine den für Pflegegrad 4 erforderlichen Schwellenwert von 70 Punkten.
Was Pflegebedürftige jetzt beachten müssen
Das Urteil des Landessozialgerichts Mecklenburg-Vorpommern (L 6 P 8/23) ist eine Berufungsentscheidung und bindet damit zunächst nur die beteiligten Parteien, zeigt aber eine klare Linie der Sozialgerichte: Wer keine 70 Punkte in den Gutachten erreicht, bekommt keinen Pflegegrad 4 – unabhängig davon, wie schwer die subjektive Belastung empfunden wird. Das Urteil ist auf alle vergleichbaren Fälle übertragbar, in denen Kläger höhere Pflegegrade anstreben, ohne die Punktschwelle zu erreichen.
Für Sie bedeutet das: Fordern Sie vor einem Widerspruch oder einer Klage Ihre vollständigen medizinischen Akten an und vergleichen Sie diese mit Ihrer eigenen Einschätzung der Pflegebedürftigkeit. Beantragen Sie im gerichtlichen Verfahren unbedingt ein eigenes Gutachten nach § 109 SGG, statt auf zusätzliche Ermittlungen des Gerichts zu warten. Die Hürde von 70 Punkten ist starr – bereiten Sie Ihr Verfahren so vor, dass Ihre tatsächlichen Einschränkungen in der Begutachtung vollständig erfasst werden.
Pflegegrad-Einstufung anfechten? Ihr nächster Schritt.
Gerade wenn die Begutachtung knapp unter der Schwelle bleibt, lohnt sich ein genauer Blick auf die Verfahrensrechte. Unsere Rechtsanwälte prüfen Ihre Unterlagen darauf, ob alle Einschränkungen vollständig erfasst wurden, und sichern mit Ihnen zusammen rechtzeitig ein eigenes Gutachten nach § 109 SGG. So vermeiden Sie, dass formale Versäumnisse Ihren Anspruch gefährden.
Experten-Kommentar
Die größte Fehlerquelle bei solchen Verfahren liegt oft schon Monate vor dem eigentlichen Prozessbeginn. Im Alltag dokumentieren behandelnde Ärzte in ihren Berichten gerne „gute Fortschritte“, um den Erfolg einer Therapie zu betonen oder die Krankenkasse für Folgemaßnahmen milde zu stimmen. Diese wohlwollenden Formulierungen werden den Betroffenen im späteren Streit um den Pflegegrad dann eiskalt als Beweis für eine vermeintliche Genesung ausgelegt.
Wer einen höheren Pflegegrad anstrebt, muss deshalb frühzeitig mit den eigenen Ärzten über eine realistische, ungeschönte Dokumentation sprechen. Glaubwürdigkeit verliert man vor Gericht nur einmal, weshalb ein rechtzeitiger Abgleich zwischen den medizinischen Akten und der tatsächlichen Alltagshilfe die wichtigste Hausaufgabe ist.
Häufig gestellte Fragen (FAQ)
Darf ich das Pflegegeld bei Pflegegrad 4 bekommen, wenn ich knapp unter 70 Punkten liege?
Nein, Pflegegrad 4 gibt es nur, wenn in der Begutachtung mindestens 70 Gesamtpunkte erreicht werden. Liegen Sie mit 66, 68 oder selbst 69 Punkten darunter, bleibt es rechtlich beim niedrigeren Pflegegrad.
Die Pflegegrade sind im System der sozialen Pflegeversicherung an feste Punkteschwellen gebunden; für Pflegegrad 4 ist diese Schwelle gesetzlich vorgegeben und nicht frei verhandelbar. Maßgeblich ist die pflegefachliche Gesamtbewertung nach dem Begutachtungsinstrument des SGB XI, nicht das persönliche Empfinden, schwer pflegebedürftig zu sein. Deshalb kann die Pflegekasse die fehlenden Punkte nicht aus Kulanz „aufstocken“, und auch ein Gericht darf die Grenze nicht nach Gefühl überschreiten. Wenn ein Gutachten nur knapp unter 70 Punkten liegt, bleibt rechtlich nur die Frage, ob einzelne Einschränkungen im Gutachten zu niedrig bewertet wurden.
Eine Chance besteht nur, wenn ein neues oder korrigiertes Gutachten die tatsächlichen Einschränkungen vollständiger erfasst und dadurch die 70-Punkte-Schwelle erreicht. Praktisch kommt dafür vor allem ein Widerspruch gegen den Pflegekassenbescheid oder im Verfahren ein eigenes Gutachten in Betracht, etwa nach § 109 SGG. Eine bloße Härte oder starke Alltagsbelastung reicht dagegen nicht aus, solange die objektive Punktzahl unter 70 bleibt.
Was kann ich tun, wenn meine medizinischen Unterlagen meinen Bedarf zur Pflege eklatant widersprechen?
Fordern Sie vor Widerspruch oder Klage Ihre vollständigen medizinischen Unterlagen an und gleichen Sie diese mit Ihrer Darstellung der Pflegebedürftigkeit ab. Widersprechen Arztbriefe, Reha-Berichte oder Epikrisen Ihrer Schilderung, sollten Sie die Abweichungen vorab aufklären oder durch neue Befunde korrigieren lassen.
Gerichte bewerten nicht nur Ihre Angaben, sondern auch die objektiven Einträge in Ihren eigenen Akten. Steht dort etwa, dass Sie Treppen eigenständig steigen, Transfers schaffen oder mit geringer Hilfe gehen konnten, während Sie im Verfahren vollständige Hilfsbedürftigkeit behaupten, gilt das schnell als Glaubwürdigkeitsproblem. Deshalb sollten Sie prüfen, ob die Unterlagen den damaligen Zustand nur zeitweise abbilden oder ob sich Ihr Gesundheitszustand später tatsächlich verschlechtert hat. Eine aktuelle ärztliche Bescheinigung kann eine spätere Verschlechterung belegen und den Widerspruch zwischen alten Befunden und heutigem Zustand erklären.
Besonders wichtig ist das, wenn die widersprechenden Befunde kurz vor dem Antrag oder innerhalb des maßgeblichen Beurteilungszeitraums entstanden sind, weil sie dann meist als aussagekräftiger gelten. Haben Sie alte Berichte mit besseren Funktionswerten, brauchen Sie für das Verfahren eine nachvollziehbare medizinische Einordnung, sonst kann das Gericht Ihre Angaben als unplausibel behandeln.
Wie wehre ich mich gegen ein falsches MDK-Gutachten, wenn wichtige Dokumente ignoriert wurden?
Beantragen Sie im sozialgerichtlichen Verfahren aktiv ein eigenes Gutachten nach § 109 SGG. Damit können Sie einen von Ihnen benannten Sachverständigen einbringen und erreichen, dass übersehene Unterlagen in die Beurteilung einfließen.
Ein falsches MDK-Gutachten wird nicht automatisch korrigiert, nur weil Sie es für fehlerhaft halten. Das Sozialgericht prüft zwar den Sachverhalt von Amts wegen, es muss aber nicht ohne Ihren Antrag jedes weitere Gutachten einholen, wenn die vorhandenen Befunde aus seiner Sicht ausreichen. Gerade deshalb ist § 109 SGG wichtig: Sie geben damit den Anstoß für ein neues Sachverständigengutachten und können gezielt darauf hinweisen, welche Arztbriefe, Reha-Berichte oder Epikrisen berücksichtigt werden sollen. So landet Ihre medizinische Dokumentation nicht nur in Ihrer Akte, sondern auch ausdrücklich auf dem Tisch des neuen Gutachters.
Der Antrag sollte möglichst früh gestellt werden, am besten vor der mündlichen Verhandlung, weil ein verspätetes Begehren zurückgewiesen werden kann. Außerdem müssen Sie die Kosten des Gutachtens zunächst regelmäßig selbst tragen. Wenn Sie zusätzliches Beweismaterial haben, sollten Sie es dem Antrag beifügen und klar benennen, welche Punkte der MDK übersehen oder falsch bewertet hat.
Wann sollte ich im Gerichtsverfahren unbedingt ein eigenes Gutachten nach Paragraph 109 SGG beantragen?
Beantragen Sie ein Gutachten nach § 109 SGG sofort nach Klageerhebung, spätestens vor der ersten mündlichen Verhandlung. So sichern Sie sich die beste Chance, dass Ihr eigener Sachverständiger die entscheidenden Befunde rechtzeitig auswerten kann.
§ 109 SGG gibt Ihnen im sozialgerichtlichen Verfahren das Recht, einen bestimmten Sachverständigen zu benennen, dessen Gutachten das Gericht grundsätzlich berücksichtigen muss. Der Antrag ist prozessual wichtig, weil das Gericht sonst oft nur die vorhandenen MDK- oder Gerichtsgutachten verwertet und weitere Ermittlungen nicht mehr für nötig hält. Gerade bei Pflegegradstreitigkeiten kann ein früh beauftragter Gutachter zusätzliche Einschränkungen sichtbar machen, die in den Akten bisher zu kurz gekommen sind. Wer den Antrag erst in der Verhandlung stellt, riskiert, dass das Gericht ihn als verspätet ansieht oder die Beweisaufnahme bereits abgeschlossen ist.
Zusätzlich sollten Sie zu jedem Gerichtstermin erscheinen, weil das Gericht nach § 126 SGG auch ohne Sie entscheiden kann, wenn Sie zuvor darauf hingewiesen wurden. Besonders sinnvoll ist der § 109 SGG-Antrag, wenn die vorhandenen Befunde Ihre Einschränkungen nicht vollständig abbilden oder die bisherige Begutachtung deutlich zu niedrig ausgefallen ist. Ein verpasster Antrag ist oft schwer nachzuholen und kann dazu führen, dass das Gericht nur auf die für Sie ungünstigen Gutachten abstellt.
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Das vorliegende Urteil
Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern – Az.: L 6 P-8/23 – Urteil vom 17.07.2025
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Ich bin Dr. Christian Gerd Kotz, Rechtsanwalt und Notar in Kreuztal. Als Fachanwalt für Verkehrs- und Versicherungsrecht vertrete ich Mandant*innen bundesweit. Besondere Leidenschaft gilt dem Sozialrecht: Dort analysiere ich aktuelle Urteile und erkläre praxisnah, wie Betroffene ihre Ansprüche durchsetzen können. Seit 2003 leite ich die Kanzlei Kotz und engagiere mich in mehreren Arbeitsgemeinschaften des Deutschen Anwaltvereins.
