Pflegegrad 5 scheitert trotz Autismusspektrumstörung an 15 Punkten

Die Revision wird zurückgewiesen.

Kosten sind auch im Revisionsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand

Im Streit steht der Anspruch auf Pflegegeld nach dem Pflegegrad 5.

Die 2003 geborene, bei der beklagten Pflegekasse versicherte und von ihrer Mutter gepflegte Klägerin bezog seit Januar 2017 Pflegegeld nach dem Pflegegrad 4. Bei ihr besteht ua eine tiefgreifende Entwicklungsstörung in Form einer Autismusspektrumstörung und eine mittelgradige Intelligenzminderung mit Verhaltensstörungen. Ihren im Oktober 2017 gestellten Höherstufungsantrag lehnte die Beklagte – gestützt auf mehrere Gutachten des Medizinischen Dienstes – ab (Bescheid vom 29.11.2017; Widerspruchsbescheid vom 26.9.2018).

Das SG hat – gestützt auf ein von ihm eingeholtes Gutachten einer Pflegesachverständigen – die Klage abgewiesen (Urteil vom 19.11.2020). Das LSG hat – nach Einholung eines Sachverständigengutachtens einer Fachärztin für Allgemeinmedizin – den Beweisantrag der Klägerin auf ihre Inaugenscheinnahme abgelehnt und ihre Berufung zurückgewiesen: Für ein Pflegegeld nach dem Pflegegrad 5 fehlten nach Auswertung des medizinischen Gesamtermittlungsergebnisses zur Überzeugung des Gerichts die erforderlichen sozialmedizinischen Voraussetzungen, weil der tatsächliche Pflegebedarf der Klägerin diesen Pflegegrad nicht begründe. Weder bestünden bei ihr gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die zu einem Gesamtpunktwert von mindestens 90 Punkten führten (§ 15 Abs 3 Satz 4 Nr 5 SGB XI), noch sei eine besondere Bedarfskonstellation bei Gesamtpunkten unter 90 zu erkennen (§ 15 Abs 4 Satz 1 SGB XI), weil keine tatsächlichen Zweifel daran bestünden, dass sich der pflegerische Hilfebedarf der Klägerin sachgerecht bereits durch die Einstufung in die Schwellenwerte der Pflegegrade abbilden lasse (Urteil vom 20.3.2024).

Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts (§§ 14, 15 SGB XI) und formellen Rechts (§ 103 SGG, Anspruch auf rechtliches Gehör). Die hier maßgeblichen Kriterien für die Höherstufung in Pflegegrad 5 (Module 2, 3, 4 und 5) seien nicht ausreichend ermittelt und gewürdigt worden. Zudem sei zu Unrecht das Vorliegen einer besonderen Bedarfskonstellation abgelehnt worden; dies und die der Ablehnung zugrunde liegenden Begutachtungs-Richtlinien verstießen insoweit gegen § 15 Abs 4 Satz 1 SGB XI. Das BSG sei berechtigt, selbst eine besondere Bedarfskonstellation zu formulieren, und es sei nach den Umständen hier dazu auch verpflichtet.

Die Klägerin beantragt,


die Urteile des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 20. März 2024 und des Sozialgerichts Berlin vom 19. November 2020 sowie den Bescheid der Beklagten vom 29. November 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 26. September 2018 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr ab 1. Oktober 2017 Pflegegeld nach dem Pflegegrad 5 zu zahlen.

Die Beklagte verteidigt die angegriffene Entscheidung und beantragt,


die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Zutreffend haben die Vorinstanzen entschieden, dass die Klägerin Pflegegeld nach dem Pflegegrad 5 weder aufgrund einer Höherstufung vom anerkannten Pflegegrad 4 aus noch aufgrund einer besonderen Bedarfskonstellation beanspruchen kann.

1. Streitgegenstand des Revisionsverfahrens sind neben den vorinstanzlichen Entscheidungen die bezeichneten Bescheide der Beklagten, mit denen diese das begehrte Pflegegeld nach dem Pflegegrad 5 ablehnte. Die Klägerin stützt ihr Begehren alternativ auf das Vorliegen der Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit und des Grads der Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI iVm § 15 Abs 1 bis 3 SGB XI (hierzu unter 2. und 3.) oder der Voraussetzungen einer besonderen Bedarfskonstellation nach § 15 Abs 4 SGB XI (hierzu unter 4. bis 7.; vgl zum Verhältnis dieser Anspruchsgrundlagen zueinander BSG vom 22.2.2024 – B 3 P-1/22 R – BSGE 137, 238 = SozR 4-3300 § 15 Nr 8, RdNr 11).

In zeitlicher Hinsicht ist Streitgegenstand der zutreffend erhobenen kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1, Abs 4 SGG) auf die – wie hier – vollständige Ablehnung eines Leistungsantrags grundsätzlich die gesamte Spanne zwischen der erstmaligen Geltendmachung des Anspruchs bis zur letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht (vgl BSG vom 17.2.2022 – B 3 P-6/20 R – SozR 4-3300 § 140 Nr 1 RdNr 10), hier also der Zeitraum vom 1.10.2017 (Erster des Antragsmonats) bis 20.3.2024.

2. Rechtsgrundlage des Anspruchs auf Pflegegeld ist § 37 Abs 1 SGB XI (idF des PSG II vom 21.12.2015, BGBl I 2424). Danach können Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen (Satz 1). Der Anspruch setzt voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderlichen körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung in geeigneter Weise selbst sicherstellt (Satz 2).

Pflegebedürftig iS des SGB XI sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen, weil sie dauerhaft körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können (§ 14 Abs 1 SGB XI idF des PSG II). Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind pflegefachlich begründete Kriterien in verschiedenen Bereichen, die § 14 Abs 2 SGB XI (idF des PSG II) benennt. Nach der Schwere dieser Beeinträchtigungen erhalten Pflegebedürftige einen Pflegegrad, der mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt wird (§ 15 Abs 1 SGB XI idF des PSG II) und das nach § 15 Abs 2 SGB XI in Module gegliedert ist, die den Bereichen nach § 14 Abs 2 SGB XI entsprechen (§ 15 Abs 2 Satz 1 SGB XI idF des PSG II). In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien in Anlage 1 zu § 15 SGB XI Kategorien vorgesehen, die die Schweregrade der Beeinträchtigungen darstellen und denen pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet werden. Die in jedem Modul jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten werden nach den in Anlage 2 zu § 15 SGB XI festgelegten Punktbereichen gegliedert und sodann gewichtet. Die addierten gewichteten Punkte aller Module bilden die Gesamtpunkte, auf deren Basis Pflegebedürftige einem Pflegegrad zugeordnet werden (§ 15 Abs 3 SGB XI idF des PSG III vom 23.12.2016, BGBl I 3191). Für den hier streitigen Pflegegrad 5 sind ab 90 bis 100 Gesamtpunkte erforderlich. Diese gesetzlichen Maßstäbe gelten auch bei pflegebedürftigen Kindern entsprechend, doch wird bei ihnen der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt (§ 15 Abs 6 SGB XI idF des PSG II; vgl BSG vom 12.12.2024 – B 3 P-9/23 R – vorgesehen für BSGE = SozR 4-3300 § 14 Nr 9, RdNr 11).

Nach § 17 Abs 1 SGB XI (idF des PSG II bis 31.12.2019 und ab 1.1.2020 des MDK-Reformgesetzes vom 14.12.2019, BGBl I 2789, sowie ab 1.10.2023 des PUEG vom 19.6.2023, BGBl I Nr 155) erlässt der Spitzenverband Bund der Pflegekassen bzw der Medizinische Dienst Bund (im Folgenden: MD Bund) mit dem Ziel, eine einheitliche Rechtsanwendung zu fördern, unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen bzw im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen Richtlinien zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments nach § 15 SGB XI sowie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach § 18 SGB XI bzw nach den §§ 18 bis 18c SGB XI (Begutachtungs-Richtlinien). Im streitigen Zeitraum vom 1.10.2017 bis 20.3.2024 finden die Begutachtungs-Richtlinien des GKV-Spitzenverbands in der Fassung vom 15.4.2016, geändert durch die Beschlüsse vom 31.3.2017 und 22.3.2021, und die Begutachtungs-Richtlinien des MD Bund vom 29.9.2023 und 21.12.2023 Anwendung.

3. Ausgehend von den detaillierten gesetzlichen Vorgaben in den §§ 14 und 15 SGB XI und deren Konkretisierung auf gesetzlicher Grundlage in den Begutachtungs-Richtlinien sind bei der Klägerin nicht mindestens 90 Gesamtpunkte zu berücksichtigen, ab denen erst pflegebedürftige Personen in den Pflegegrad 5 eingestuft werden. Das LSG ist bei seiner entsprechenden Würdigung von zutreffenden rechtlichen Maßstäben ausgegangen. Es ist unter deren Zugrundelegung und nach Auswertung des medizinischen Gesamtermittlungsergebnisses zur tatrichterlichen Überzeugung gelangt, dass bei der Klägerin seit der Antragstellung im Oktober 2017 keine gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten bestehen, die zu mindestens 90 Gesamtpunkten führen. Diese Würdigung der für den Senat bindend festgestellten Tatsachen ist revisionsrechtlich nicht zu beanstanden.

a) Soweit die Klägerin mit ihrer Revision in grundsätzlicher Hinsicht die Gewichtungen der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in den Modulen 2 und 3 durch die Zuordnung nur eines gemeinsamen gewichteten Punkts (§ 15 Abs 3 Satz 2 SGB XI) angreift und den Höchstwert von nur 15 gewichteten Punkten für beide Module (§ 15 Abs 2 Satz 8 Nr 2 SGB XI und Anlage 2 zu § 15 SGB XI) trotz einer besonders hohen Zahl von Einzelpunkten in den bezeichneten Modulen beanstandet, kann sie damit nicht durchdringen. Der Gesetzgeber hat den ihm zur Verfügung stehenden weiten Gestaltungsspielraum gerade bei der Umgestaltung komplexer Regelungssysteme (vgl nur BVerfG vom 24.11.2022 – 2 BvR 1424/15 – BVerfGE 164, 76 RdNr 121 mwN) – wie hier bei der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und Umstellung des Verfahrens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit – nicht verlassen, zumal diese Umgestaltung hier mit laufenden Evaluationen des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs verbunden ist (hierzu unter 6.). Für die Zuordnung nur eines gemeinsamen gewichteten Punkts, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht, ist in den Gesetzesmaterialien angeführt, dass die in den Modulen 2 (kognitive und kommunikative Fähigkeiten) und 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) berücksichtigten Beeinträchtigungen einen psychosozialen Unterstützungsbedarf nach sich zögen, der sich nicht ohne weiteres einzelnen Handlungen zuordnen lasse. Vielmehr werde dem Unterstützungsbedarf für beide Module häufig durch dieselbe Unterstützungshandlung entsprochen. Zudem sollten kognitive und psychische Problemlagen nicht mehrfach gewertet werden (vgl BT-Drucks 18/5926 S 113). Das sind hinreichende Sachgründe für die pflegefachlich fundierten gesetzlichen Gewichtungen in den Modulen 2 und 3.

b) Die von der Klägerin erhobenen Verfahrensrügen einer nicht ausreichenden Ermittlung und Würdigung der Tatsachen sind unzulässig. Sie setzt der Einschätzung der vom LSG beauftragten Sachverständigen, auf die sich das Gericht vor allem gestützt hat, ihre eigene Einschätzung entgegen, ohne sich mit der Beweiswürdigung im angegriffenen Urteil auseinanderzusetzen.

Nach § 128 Abs 1 Satz 1 SGG entscheidet das Gericht nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung. Zu der Rüge einer Verletzung des § 128 SGG gehört wie zu jeder Verfahrensrüge die Bezeichnung der Tatsachen, die den Mangel ergeben (§ 164 Abs 2 Satz 3 SGG), und aus denen die Möglichkeit folgt, dass das Gericht ohne Verfahrensverletzung anders entschieden hätte. Erforderlich ist daher eine Darlegung, die das Revisionsgericht in die Lage versetzt, sich allein anhand der Revisionsbegründung ein Urteil darüber zu bilden, ob die angegriffene Entscheidung auf einem Verfahrensmangel beruhen kann. Für eine formgerechte Rüge einer Verletzung des Rechts der freien Beweiswürdigung genügt jedoch nicht, dass die Revision lediglich ihre eigene Beweiswürdigung an die Stelle derjenigen des LSG setzt oder sie als der des Tatsachengerichts überlegen bezeichnet (vgl nur BSG vom 7.4.1987 – 11b RAr 56/86 – SozR 1500 § 164 Nr 31, juris RdNr 16 mwN).

Diesen Anforderungen genügt die Revisionsbegründung insgesamt nicht. Soweit die Klägerin nur jeweils rügt, dass die vom LSG beauftragte Sachverständige bezogen auf einzelne Module eine unzutreffende Bewertung vorgenommen habe, stellt sie ihre eigene Einschätzung derjenigen der gerichtlichen Sachverständigen gegenüber. Eine formgerechte Rüge von Fehlern des LSG bei der Beweiswürdigung hätte jedoch erfordert, dass sie sich konkret mit derjenigen des Berufungsgerichts auseinandersetzt. Daran fehlt es. Vielmehr ist das LSG von zutreffenden rechtlichen Maßstäben ausgegangen und hat die sozialmedizinische Beurteilung der Sachverständigen durch das medizinische Gesamtermittlungsergebnis („Feststellungen sämtlicher Gutachter und Gutachterinnen“) gestützt gesehen, wofür es exemplarisch die Feststellungen im Gutachten der vom SG beauftragten Sachverständigen herangezogen hat.

Die weitere Rüge einer mangelnden Sachaufklärung (§ 103 SGG) erforderte nach § 164 Abs 2 Satz 3 SGG die Darlegung, aufgrund welcher Tatsachen sich das LSG ausgehend von seinem sachlich-rechtlichen Standpunkt zu welchen weiteren Ermittlungen hätte gedrängt sehen müssen und was diese voraussichtlich erbracht hätten (vgl BSG vom 16.7.2019 – B 12 KR 6/18 R – BSGE 128, 277 = SozR 4-2400 § 7a Nr 12, RdNr 17 mwN; BSG vom 30.9.2021 – B 9 V 3/21 R – SozR 4-1500 § 164 Nr 10 RdNr 43). Bezogen auf die Module 2, 3 und 5 stellt die Klägerin jedoch lediglich ihre Einschätzungen denen der gerichtlichen Sachverständigen gegenüber. Auch legt sie einen unzutreffenden, von der LSG-Entscheidung abweichenden rechtlichen Maßstab zugrunde (zu den Gewichtungen in den Modulen 2 und 3 bereits unter a). Damit ist den Anforderungen an eine zulässige Sachaufklärungsrüge nicht genügt. Soweit das Berufungsgericht den zuletzt von der Klägerin gestellten Antrag auf ihre Inaugenscheinnahme durch das Gericht als untauglich abgelehnt hat, setzt sich ihr Rügevorbringen nicht substantiiert mit den mitgeteilten Gründen für diese Ablehnung auseinander.

c) Die erhobene Rüge einer Gehörsverletzung (Art 103 Abs 1 GG, § 62 SGG) ist gleichfalls unzulässig. Die Klägerin schildert schon nicht, was sie im Einzelnen dem LSG vorgetragen hat und von ihm übergangen worden sein soll. Dies hätte hier auch einer Darstellung der Abläufe im Berufungsverfahren (Schriftsätze der Klägerin und vom LSG eingeholte ergänzende Stellungnahmen der von ihm beauftragten Sachverständigen) bedurft, an der es fehlt. Zudem hat sich die Klägerin in ihrer Revisionsbegründung nicht mit dem für die Entscheidungserheblichkeit von vermeintlich unberücksichtigt gebliebenem Vorbringen maßgeblichen Rechtsstandpunkt des LSG auseinandergesetzt, der bestimmt, mit welchem Kernvorbringen sich das Gericht befassen muss.

4. Die Klägerin kann auch kein Pflegegeld nach dem Pflegegrad 5 aufgrund einer besonderen Bedarfskonstellation beanspruchen.

a) Nach § 15 Abs 4 Satz 1 SGB XI (idF des PSG II) können Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Diese mögliche Zuordnung ergänzt die Ermittlung des Grads der Pflegebedürftigkeit nach Maßgabe des pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments (§ 15 Abs 1 bis 3 SGB XI), ohne dass gesetzlich besondere Bedarfskonstellationen konkret bestimmt worden sind. Vielmehr konkretisieren nach § 15 Abs 4 Satz 2 SGB XI (idF des PSG II und des MDK-Reformgesetzes) der Spitzenverband Bund der Pflegekassen (bis 2019) und der MD Bund (ab 2020) in den Richtlinien nach § 17 Abs 1 SGB XI die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen (vgl bereits BSG vom 22.2.2024 – B 3 P-1/22 R – BSGE 137, 238 = SozR 4-3300 § 15 Nr 8, RdNr 12 f). In den das Gesetz konkretisierenden Begutachtungs-Richtlinien war und ist nur die Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine mit vollständigem Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen als besondere Bedarfskonstellation ausgewiesen und näher beschrieben. Diese Konstellation liegt bei der Klägerin nicht vor.

b) Nach der gesetzlichen Konzeption zielt die Ermächtigung zur Ausweisung besonderer Bedarfskonstellationen in den Richtlinien auf eine regelhafte Ergänzung der Ermittlung des Pflegegrads für sehr seltene Fallkonstellationen im Sinne einer auf das Begutachtungsinstrument abgestimmten Härtefallregelung, nicht aber auf eine Ermächtigung der Verwaltung zur Härtefallentscheidung im Einzelfall. Die Begutachtungs-Richtlinien insgesamt entfalten zur Gewährleistung einer einheitlichen Rechtsanwendung in der Begutachtungspraxis als Verwaltungsvorschriften Bindungswirkung im Verwaltungsbereich und in diesem Rahmen über den allgemeinen Gleichheitssatz auch gegenüber Versicherten (vgl letztens BSG vom 12.12.2024 – B 3 P-9/23 R – vorgesehen für BSGE = SozR 4-3300 § 14 Nr 9, RdNr 19 f). An der Begründung vergleichbarer Bedarfskonstellationen nach § 15 Abs 4 Satz 1 SGB XI sind die Gerichte – einschließlich des Revisionsgerichts – im Einzelfall gehindert, wenn die – nicht selbst normative – Konkretisierung des Gesetzes durch die Richtlinien verfassungsrechtlich zulässig ist und die Grenzen der gesetzlichen Ermächtigung durch die streitige Richtlinienbestimmung gewahrt sind. Diese Voraussetzungen sind hier erfüllt (so im Einzelnen bereits BSG vom 22.2.2024 – B 3 P-1/22 R – BSGE 137, 238 = SozR 4-3300 § 15 Nr 8).

5. Die pflegeversicherungsrechtlichen Begutachtungs-Richtlinien sind Verwaltungsvorschriften, nicht Rechtsnormen. An dieser Einordnung der Begutachtungs-Richtlinien hält der Senat insgesamt – bezogen auch auf die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für besondere Bedarfskonstellationen nach § 15 Abs 4 Satz 2 SGB XI – fest (vgl zur Frage der Einordnung der Richtlinien nach der jüngeren Senatsrechtsprechung Arndt/Fannipour, SGb 2025, 396, 397 f; Hase, SGb 2025, 94, 98; Heberlein, GuP 2025, 85, 92 ff; Spiolek, jurisPR-SozR 2/2026 Anm 5; Udsching, jurisPR-SozR 13/2025 Anm 3).

a) Dem MD Bund ist durch § 17 Abs 1 Satz 1 SGB XI die „pflegefachliche Konkretisierung“ in Richtlinien mit dem „Ziel, eine einheitliche Rechtsanwendung zu fördern“, in gleicher Weise sowohl für die Inhalte des Begutachtungsinstruments nach § 15 SGB XI als auch für die Voraussetzungen für besondere Bedarfskonstellationen nach § 15 Abs 4 SGB XI übertragen. Jeweils sind hierzu im Gesetz die wesentlichen, bereits detaillierten Vorgaben getroffen, zu denen die Gesetzesmaterialien noch weitere konkretere inhaltliche Vorgaben enthalten (vgl zur pflegefachlichen Konkretisierung der besonderen Bedarfskonstellation BSG vom 22.2.2024 – B 3 P-1/22 R – BSGE 137, 238 = SozR 4-3300 § 15 Nr 8, RdNr 22 ff, 26 ff). Dem MD Bund als sachnahem Richtliniengeber obliegt nach der gesetzlichen Konzeption die Umsetzung dieser Vorgaben in Richtlinien für die Einzelfallanwendung in der Begutachtungspraxis. Dies erfordert die Feststellung des jeweils aktuellen Stands der pflegefachlichen Erkenntnisse und deren anwendungstaugliche Konkretisierung.

Zwar sind nach dieser gesetzlichen Konzeption die auf § 17 Abs 1 Satz 1 SGB XI gestützten Begutachtungs-Richtlinien keine typischen Verwaltungsvorschriften im Sinne des allgemeinen Verwaltungsrechts, soweit sie fachliche Vorgaben enthalten, die eine Auslegung des Gesetzes mit den üblichen Methoden nicht in vergleichbarer Weise erreichen könnte; die Konkretisierungen durch den sachnahen Richtliniengeber aufgrund pflegefachlicher Expertise sind insoweit für die Gerichte als pflegefachliche Konkretisierung des Gesetzes zu beachten. Aber die Begutachtungs-Richtlinien sind nicht bereits deshalb selbst untergesetzliche Rechtsnormen wie die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses; ein diesen Richtlinien vergleichbares, auch normative Wertungen umfassendes Konkretisierungskonzept kann der mit § 17 Abs 1 Satz 1 SGB XI verfolgten gesetzlichen Konzeption nicht entnommen werden. Ungeachtet dessen kommt den Begutachtungs-Richtlinien für eine einheitliche Rechtsanwendung bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit und von besonderen Bedarfskonstellationen schon aufgrund ihrer pflegefachlichen Grundlagen eine herausgehobene Bedeutung zu (vgl in diesem Sinne auch Roller in jurisPK-SGB XI, 4. Aufl, § 17 RdNr 60, 68 ff, Stand 23.1.2026). Die Begutachtungs-Richtlinien sind danach gegenüber allen Versicherten in gleicher Weise anzuwendende pflegefachliche Konkretisierungen, die die bereits detaillierten gesetzlichen Vorgaben für den Begutachtungsalltag operationalisieren, den gesetzlichen Vorgaben aber keine untergesetzlichen normativen Vorgaben hinzufügen.

b) Der Einordnung der Begutachtungs-Richtlinien im SGB XI als Verwaltungsvorschriften entspricht, dass es – anders als nach § 91 Abs 6 SGB V und § 92 Abs 8 SGB V bei Beschlüssen und Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses oder nach § 17 Abs 1a Satz 5 SGB XI bei den Pflegeberatungs-Richtlinien – an einer gesetzlich angeordneten Verbindlichkeit für Dritte fehlt. Hiermit stimmt überein, dass der Gesetzgeber in § 29 Abs 4 Nr 4 SGG – bezogen auch auf die Begutachtungs-Richtlinien nach § 17 Abs 1 SGB XI – eine funktionelle Zuständigkeit des LSG Berlin-Brandenburg nur für Klagen geregelt hat, welche die Mitwirkung einzelner Akteure an den Richtlinien des MD Bund betreffen, nicht aber – wie für Klagen gegen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (§ 29 Abs 4 Nr 3 SGG) – auch für Klagen gegen die Begutachtungs-Richtlinien selbst.

6. Es besteht kein Anlass, die derzeitige Konkretisierung pflegefachlich begründeter Voraussetzungen für besondere Bedarfskonstellationen in den Begutachtungs-Richtlinien mit Blick auf neue pflegefachliche Erkenntnisse im Sinne eines Systemversagens für strukturell mangelhaft und den sachnahen Richtliniengeber für verpflichtet zu halten, die Richtlinien einer aktuellen Studienlage anzupassen (vgl allgemein zur Berücksichtigung eines Systemversagens in der Pflegeversicherung Wahl in jurisPK-SGB XI, 4. Aufl, § 69 RdNr 16 mwN, Stand 5.5.2025; vgl zum Systemversagen im SGB V nur BSG vom 28.8.2024 – B 1 KR 21/23 R – SozR 4-2500 § 27a Nr 24 RdNr 16 ff). Für einen solchen Mangel im Sinne eines Systemversagens ist nichts ersichtlich geworden. Vielmehr trägt und funktioniert tatsächlich die gesetzliche Konzeption einer Konkretisierung der entwicklungsoffen konzipierten gesetzlichen Vorgaben durch Richtlinien auf pflegefachlicher Grundlage als stetig lernendes System mit begleitender wissenschaftlicher Evaluation (vgl BSG vom 22.2.2024 – B 3 P-1/22 R – BSGE 137, 238 = SozR 4-3300 § 15 Nr 8, RdNr 29 mit Hinweis auf § 18c Abs 2 SGB XI idF des PSG II und BT-Drucks 18/5926 S 112, 114), in dem sich grundsätzliche Anpassungsbedarfe bislang nicht gezeigt haben.

a) Ausgangspunkt der derzeit in den Begutachtungs-Richtlinien allein konkretisierten besonderen Bedarfskonstellation einer Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine sind der 2013 erschienene „Bericht des Expertenbeirats zur konkreten Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs“ (Bericht Expertenbeirat 2013) und der 2015 erschienene Abschlussbericht zur „Praktikabilitätsstudie zur Einführung des Neuen Begutachtungs-Assessments zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI“ (Abschlussbericht 2015). Beide Berichte wurden dem PSG II explizit zugrunde gelegt (vgl BT-Drucks 18/5926 S 114).

Nach den Ergebnissen des Expertenbeirats war unter den ausgewerteten Härtefallkonstellationen neben der in die Richtlinie übernommenen Bedarfskonstellation nur diejenige mit ausgeprägten motorischen Verhaltensauffälligkeiten mit Selbst- oder Fremdgefährdung in Betracht zu ziehen (Bericht Expertenbeirat 2013, S 3 ff, 24 f). Nach Auswertung der qualitativen und quantitativen Daten zu den als besondere Bedarfskonstellationen identifizierten Fallgruppen durch detaillierte Einzelfallanalyse wurde eine Ergänzung um die beschriebene zweite Fallgruppe abgelehnt (Abschlussbericht 2015, S 57 f). Zur Begründung wurde ua ausgeführt, dass eine trennscharfe Abgrenzung zu den in Modul 3 einzuschätzenden Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen nicht sicher möglich sei (im Einzelnen Abschlussbericht 2015, S 46 f).

b) Neue pflegefachliche Erkenntnisse hierzu sind weder vorgetragen noch erkennbar. Vielmehr ist zum einen der wissenschaftlichen Evaluation der Umstellung des Verfahrens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (§ 18c Abs 2 SGB XI) zu entnehmen, dass nach fünf umfassenden begleitenden Evaluationsstudien keine grundsätzlichen Anpassungen erforderlich gewesen sind (Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse vom 30.12.2019, S 6, 71). Neuen Erkenntnissen gegenüber ist die gesetzliche Konzeption zum anderen nach wie vor offen. Die Ausgestaltung des neuen Begutachtungsinstruments als lernendes System mit begleitender wissenschaftlicher Evaluation hat der Gesetzgeber zuletzt bestätigt und ausgebaut, indem er den Spitzenverband Bund der Pflegekassen gemäß § 15 Abs 8 Satz 1, Satz 2 Nr 1 SGB XI (idF des Gesetzes vom 22.12.2025, BGBl I Nr 371) dazu verpflichtet, dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 30.6.2026 unter Beteiligung des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und des MD Bund einen auf unabhängiger wissenschaftlicher Grundlage erstellten Bericht vorzulegen. Dieser hat die Darstellung der Erfahrungen der Pflegekassen und der Medizinischen Dienste mit dem Begutachtungsinstrument nach den § 15 Abs 1 bis 7 SGB XI, einschließlich der Beurteilung der Wirkung der zur Ermittlung des Grads der Pflegebedürftigkeit zu verwendenden Bewertungssystematik, sowie Vorschläge zur möglichen Weiterentwicklung des Begutachtungsinstruments zu umfassen.

7. Danach sah sich das LSG zu Recht gehindert, die Klägerin in die Regelung des § 15 Abs 4 Satz 1 SGB XI einzubeziehen.

Die insoweit mit Verfassung und Gesetz in Einklang stehenden, als lernendes System ausgestalteten und als solches auch funktionierenden Begutachtungs-Richtlinien schließen eine gerichtliche abweichende Einzelfallentscheidung ebenso aus wie eine gerichtliche Korrektur der Begutachtungs-Richtlinien im Einzelfall. Auf dieser Grundlage ist das LSG bei seiner tatrichterlichen Würdigung – gestützt vor allem auf das von ihm eingeholte Gutachten einer Sachverständigen und deren ergänzenden Stellungnahmen – davon ausgegangen, dass sich die in den vom SG und LSG eingeholten Gutachten beschriebenen Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen der Klägerin nicht einer pflegefachlichen Systematisierung im neuen Begutachtungsinstrument entziehen (vgl zu diesem Regelungsanlass für die besonderen Bedarfskonstellationen BT-Drucks 18/5926 S 114). Das ist revisionsrechtlich nicht zu beanstanden.

Die insoweit erhobene Verfahrensrüge unzureichender Amtsermittlung ist unzulässig. Sie weist eine eigenständige Begründung nicht auf und nimmt nur auf die – ihrerseits unzulässigen – Verfahrensrügen zu den Modulen 2 und 3 Bezug, die zudem von einem unzutreffenden rechtlichen Maßstab ausgehen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

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