Ruhen des Krankengeldanspruchs durch fehlende Meldung: Mitwirkungspflicht bleibt

1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Hamburg

vom 26. April 2023 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten im Rahmen eines Überprüfungsverfahrens nach § 44 des Zehnten Buchs Sozialgesetzbuch (SGB X) über einen Anspruch auf Krankengeld.

Die 1968 geborene Klägerin war bei der L. als Flugbegleiterin angestellt. In der Zeit vom 1. April 2012 bis 31. Dezember 2014 war sie auf eigenen Wunsch ohne Vergütungsanspruch beurlaubt und bei der Beklagten freiwillig gesetzlich krankenversichert. Zum 1. Januar 2015 beabsichtigte die Klägerin, ihre Beschäftigung wiederaufzunehmen. Am 30. Dezember 2014 erfolgte eine ärztliche Untersuchung durch den medizinischen Dienst der L. zur Prüfung der Flugdiensttauglichkeit. Dieser stellte für die Zeit vom 30. Dezember 2014 bis zum 12. Januar 2015 Flugdienstuntauglichkeit wegen einer mittelgradigen depressiven Episode (ICD-10: F32.1) fest. Die L. meldete die Klägerin zum 1. Januar 2015 wieder zur Sozialversicherung an, leistete ihr Entgeltfortzahlung bis zum 11. Februar 2015 und kündigte darüber hinaus die Zahlung eines kalendertäglichen Krankengeldzuschusses in Höhe von 7,61 Euro ab dem 12. Februar 2015 an.

Am 6. Januar 2015 suchte die Klägerin die Fachärztin für Innere Medizin Dr. K. auf, die eine Erstbescheinigung über das Bestehen von Arbeitsunfähigkeit (AU) ab diesem Tag bis voraussichtlich 20. Januar 2015 ausstellte. Als Diagnose nach ICD-10 nannte sie die F48.0 (Neurasthenie). Am 20. Januar 2015 wurde eine Folgebescheinigung mit AU voraussichtlich bis zum 12. Februar 2015 ausgestellt, am 12. Februar 2015 eine weitere bis zum 26. Februar 2015. Die Klägerin reichte die AU-Bescheinigungen jeweils innerhalb einer Woche nach Ausstellung bei der Beklagten ein.

Mit Schreiben vom 17. Februar 2015, teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass für ihre Arbeitsunfähigkeit ab dem 30. Dezember 2014 kein Anspruch auf Krankengeld bestehe, da sie zu Beginn der AU freiwillig ohne Anspruch auf Krankengeld versichert gewesen sei. Das Schreiben enthielt keinerlei Rechtsbehelfsbelehrung.

Am 6. März 2015 erschien die Klägerin im Service der Beklagten und sprach dort mündlich wegen der Ablehnung des Krankengeldes vor, die sie wundere. In der in der Verwaltungsakte der Beklagten vorliegenden Fallnotiz der Gesprächspartnerin H. wurde festgehalten, dass die Klägerin im letzten Jahr eine berufliche Auszeit genommen habe und am 1. Januar 2015 wieder habe anfangen wollen. Um wieder in den Flugdienst zu kommen, sei sie aber erst mal für Januar zum Bodendienst und diversen Schulungen eingeteilt gewesen. Um wieder arbeiten zu können, habe sie sich vom Arbeitgeber aus beim Flugarzt vorstellen müssen. Dieser habe sie lediglich fluguntauglich geschrieben. AU bestehe erst ab dem 6. Januar 2015. Momentan sei sie nicht in der Lage zu arbeiten; privat sei sie beim Facharzt und habe auch schon zwei probatorische Sitzungen Psychotherapie hinter sich; sie bekomme Medikamente. Frau H. habe darauf hingewiesen, dass die Diagnose konkretisiert werden sollte. Die Klägerin habe davon gesprochen, dass ihr Arzt bei ihr Depressionen genannt hätte. Sie könne sich nicht konzentrieren, sei vergesslich, derzeit nicht belastbar. Sie arbeite als Flugbegleiterin in der Langstrecke im A380. Sie habe zwei 13 und 15 Jahre alte Kinder. Sie habe lange versucht, die Probleme alleine zu bewältigen, daher auch die berufliche Auszeit, sie schaffe es aber nicht. Sie brauche ärztliche Hilfe, fühle sich jetzt aber auf einem guten Weg. Frau H. hat des Weiteren vermerkt, dass die Klägerin nach dem Krankengeld gefragt habe. Der Arbeitgeber zahle vom 1. Januar 2015 bis 11. Februar 2015 Entgeltfortzahlung.

Am Ende der Notiz ist vermerkt, dass die Gesprächspartnerin Frau H. eine Prüfung zugesagt habe, und weiter unten ist mit einem Pfeil vermerkt: „Keine Reaktion gegen Bescheid Ablehnung KG! s. 09/15“.

Ebenfalls unter dem 6. März 2015 wurde ein Anschreiben an die Klägerin erstellt, wonach sie wegen der bestehenden AU in Kürze Krankengeld erhalten werde. Daher würden ihr mit diesem Schreiben ein Zahlschein sowie eine Erklärung für den Bezug von Geldleistungen übersandt, die sie ausgefüllt zurücksenden möge.

Mit Bescheid vom 12. März 2015, teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass Anspruch auf Krankengeld für die am 30. Dezember 2014 eingetretene AU nicht bestehe. Sie sei zu Beginn der AU freiwillig ohne Anspruch auf Krankengeld versichert gewesen. In dem Gespräch vom 6. März 2015 habe die Klägerin angeführt, dass es sich bei der Attestierung vom 30. Dezember 2014 bis 12. Januar 2015 lediglich um eine Flugdienstuntauglichkeitsbescheinigung gehandelt habe und sie ab 1. Januar 2015 für den Bodendienst eingeteilt worden sei. Die Flugdienstuntauglichkeit sei von Dr. W. aufgrund einer Erkrankung im Sinne des SGB V beurteilt worden und daher als AU zu werten, zumal die Klägerin den Bodendienst ab 1. Januar 2015 nicht angetreten habe. Dieser Bescheid war mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehen.

Am 24. Februar 2017 erhob ein von der Klägerin beauftragter Rechtsanwalt „Widerspruch gegen alle noch nicht bestandskräftigen Verwaltungsakte“ sowie „Untätigkeitsbeschwerde wegen Nichtbescheidens des Krankengeldanspruchs“ der Klägerin. Nach einem Hinweis der Beklagten, dass weder nicht bestandskräftige Bescheide noch nicht beschiedene Tatbestände vorhanden seien, erfolgter Akteneinsicht und Wechsel der Bevollmächtigten wurde dies nicht weiter verfolgt.

Mit Schreiben vom 6. März 2017, teilte die L. der Beklagten mit, dass bei der Klägerin dauernde Flugdienstuntauglichkeit eingetreten sei. Ab dem 24. Februar 2017 würden geminderte Bezüge gezahlt. Das Beschäftigungsverhältnis ende aufgrund der Flugdienstuntauglichkeit am 30. September 2017.

Mit Schreiben vom 15. November 2018 stellte die Klägerin über nunmehr beauftragte Rechtsanwälte einen Antrag auf Überprüfung der Bescheide vom 17. Februar 2015 und 12. März 2015 (sowie der Beitragsbescheide für die bislang angenommene freiwillige Versicherung für den fraglichen Zeitraum) und beantragte die Zahlung von Krankengeld bis zum Ablauf der 78. Woche. Die Klägerin sei nicht etwa schon seit dem 30. Dezember 2014 arbeitsunfähig gewesen, sondern seit dem 6. Januar 2015. Der Arbeitgeber habe seinerzeit für sechs Wochen Entgeltfortzahlung geleistet. Der Arbeitgeber habe die Klägerin ab dem 1. Januar 2015 als sozialversicherungspflichtige Arbeitnehmerin angemeldet und auch bezahlt. Das genüge, um der Klägerin für die Zeit nach dem Ende der Lohnfortzahlung einen Krankengeldanspruch zu verschaffen. Verwiesen werde auf § 186 Abs. 1 SGB V. Die Mitgliedschaft beginne mit dem Tag des Eintritts in das Beschäftigungsverhältnis. In den Fällen, in denen der Arbeitnehmer im Falle einer AU, die vor dem Beginn des Beschäftigungsverhältnisses eingetreten sei, einen Entgeltfortzahlungsanspruch habe, beginne die Mitgliedschaft mit der Entgeltfortzahlung. Die Mitgliedschaft beginne also auch ohne tatsächliche Aufnahme des Beschäftigungsverhältnisses mit Beginn der Entgeltfortzahlungspflicht. Ganz grundsätzlich bestimme das bei Entstehen des Krankheitsanspruchs bestehende Versicherungsverhältnis, in welchem Umfang ein Krankengeldanspruch bestehe.

Mit Bescheid vom 20. Dezember 2018 wies die Beklagte den Antrag auf Überprüfung ohne weitere Sachprüfung zurück. Sie verwies auf die Darlegungen im Bescheid vom 12. März 2015.

Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch. Zur Begründung führte sie aus, dass Flugdienstuntauglichkeit und AU zwei unterschiedliche Tatbestände seien. Zur Erfüllung der arbeitsvertraglichen Pflichten habe es der medizinischen Flugdiensttauglichkeit am 1. Januar 2015 nicht bedurft. Nachdem die Klägerin für einen längeren Zeitraum unbezahlten Urlaub gehabt habe, sei die direkte Aufnahme der Flugbegleitung nicht in Betracht gekommen. Es habe umfangreicher Schulungen und Nachschulungen bedurft, die allesamt am Boden durchzuführen gewesen seien. Die Klägerin reichte diverse Unterlagen, u.a. Verdienstbescheinigungen bzw. Vergütungsabrechnungen der Arbeitgeberin L. für Januar und Februar 2015 zur Akte.

Mit Bescheid vom 17. Mai 2019, erkannte die Beklagte unter Bezugnahme auf den Überprüfungsbescheid vom 20. Dezember 2018 den Anspruch auf Krankengeld an. Eine Auszahlung erfolge für die Zeit vom 12. Februar 2015 bis 26. Februar 2015 (die Höhe betrug kalendertäglich 33,71 Euro brutto / 29,65 Euro netto). Eine Zahlung von Krankengeld über den 26. Februar 2015 hinaus sei nicht möglich, da zu keiner Zeit eine AU über den 26. Februar 2015 hinaus angezeigt oder nachgewiesen worden sei.

Gegen den Bescheid vom 17. Mai 2019 erhob die Klägerin über ihre Rechtsanwälte am 5. Juni 2019 Widerspruch. Sie wandte sich gegen die zeitliche Beschränkung und forderte eine Gewährung des Krankengeldes über den 26. Februar 2015 hinaus. Die Klägerin reichte eine Übersicht von Behandlungsdaten bei Dr. K. zur Akte, in der die Ärztin tabellarisch die Feststellungen von AU im Zeitraum vom ersten Quartal 2012 bis zum ersten Quartal 2017 angab (zuletzt am 6. März 2017 „Folge-AU von 06.01.15 bis 21.04.17“). Diese Aufstellung – so die Klägerin – belege, dass sie über den 26. Februar 2015 hinaus weiterhin arbeitsunfähig gewesen sei. Diese habe sie auch regelmäßig attestieren lassen und jedenfalls dem Arbeitgeber nachgewiesen. Selbst wenn die Beklagte die AU-Bescheinigungen nicht erhalten haben sollte, könne sie sich nicht auf die fehlenden Nachweise berufen. Im Anschluss an die Entscheidung vom 17. Februar 2015 habe die Klägerin nicht annehmen müssen, dass der fehlende Nachweis Nachteile für sie habe. Die Beklagte habe zum Ausdruck gebracht, dass der Anspruch aus anderen rechtlichen Gründen nicht bestehe. § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V diene dazu, die Krankenkassen in die Lage zu versetzen, das Vorliegen von AU überprüfen zu lassen oder/und geeignete Maßnahmen einzuleiten, um dem Fortbestand der AU entgegenzuwirken. Die Erfüllung der Obliegenheit sei also nur dann bedeutsam, wenn die Krankenkasse ihre Leistungsverpflichtung anerkenne. Die Beklagte müsse sich auch zurechnen lassen, dass sie im Februar rechtswidrig entschieden und der Klägerin die notwendige Unterstützung (Zahlung, Aufklärung, Beratung) vorenthalten habe. Es liege der anerkannte Ausnahmefall vor, wonach das Krankengeld zu gewähren sei, wenn die Umstände der verspäteten ärztlichen Feststellung der AU aus dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse stammten.

Mit Widerspruchsbescheid vom 2. September 2019 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass die AU zuletzt am 12. Februar 2015 bis zum 26. Februar 2015 ärztlich festgestellt worden sei. Nachfolgend sei weitere AU nicht festgestellt, bescheinigt und der Beklagten nachgewiesen worden. Die Begründung der Klägerin könne nicht nachvollzogen werden, zumal die Klägerin keinen Widerspruch gegen den Bescheid vom 17. Februar 2015 erhoben habe und ihr Anliegen auch nicht weiter verfolgt habe.

Daraufhin hat die Klägerin am 17. September 2019 Klage beim Sozialgericht (SG) Hamburg erhoben und die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von Krankengeld über den 26. Februar 2015 hinaus bis zum Ablauf des 78-Wochen-Zeitraums begehrt. Über die Widerspruchsbegründung hinaus hat sie vorgetragen, dass die Beklagte nach dem erstmaligen Bescheid vom 17. Februar 2015 im Anschluss an eine mündliche Intervention der Klägerin in dem persönlichen Gespräch am 6. März 2015 der Klägerin unmissverständlich erklärt habe, dass es bei einer Versicherung ohne Krankengeldanspruch bleibe, trotz der weiteren eingereichten Unterlagen. Erst die Fehlinformation der Beklagten habe die Klägerin davon abgebracht, ihre fortlaufende AU nachzuweisen. Sie habe davon ausgehen dürfen und müssen, dass etwaige Bescheinigungen ihres Arztes von der Beklagten als gegenstandslos zurückgewiesen werden würden. Die Beklagte müsse sich somit selbst vorwerfen lassen, eine zeitnahe Überprüfung des Fortbestandes der AU vereitelt zu haben. Selbst wenn in schematischer Weise eine Anwendung des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V vorzunehmen wäre, bliebe es bei dem Anspruch der Klägerin auf Krankengeld. Dieser würde sich jedenfalls aus dem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch ergeben.

Die Beklagte hat erwidert, die Klägerin habe gegen den ablehnenden Bescheid vom 17. Februar 2015 keinen Widerspruch erhoben. Auch habe sie keine weiteren AU-Nachweise vorgelegt. Auch bei einem anhängigen Widerspruchs- oder Klageverfahren sei dies für die Realisierung zwingend notwendige Voraussetzung. Die in § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V vorgeschriebene Obliegenheit zur Meldung der AU solle die Krankenkasse davon freistellen, die Voraussetzungen eines verspätet geltend gemachten Krankengeldanspruchs im Nachhinein aufklären zu müssen; sie solle die Möglichkeit erhalten, die AU zeitnah durch den Medizinischen Dienst überprüfen zu lassen, um Leistungsmissbräuchen entgegenzuwirken und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können. Dieser Grundsatz bestehe auch dann, wenn der Anspruch auf Krankengeld, so wie hier, gerichtsanhängig sei.

Das SG hat über die Klage am 26. April 2023 mündlich verhandelt, ihr mit Urteil vom selben Tag stattgegeben und die Beklagte „unter Abänderung des Bescheids vom 17. Mai 2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2. September 2019“ verurteilt, „an die Klägerin Krankengeld über den 26. Februar 2015 hinaus bis zum Ablauf der 78-Wochen-Frist nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren“.

Zur Begründung hat es Folgendes ausgeführt:

Die zulässige Klage ist begründet. Der angefochtene Bescheid vom 17. Mai 2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 2. September 2019 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Die Klägerin hat Anspruch auf Zahlung von Krankengeld über den 26. Februar 2015 hinaus bis zum Ablauf der 78-Wochen-Frist. Die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Krankengeldzahlung über den 26. Februar 2015 hinaus sind erfüllt.

Zwischen den Beteiligten steht zu Recht inzwischen außer Streit, dass die Voraussetzungen für den Anspruch auf Krankengeld dem Grunde nach erfüllt sind. Nach §§ 44ff SGB V setzt der Anspruch auf Krankengeld voraus, dass die Klägerin wegen Krankheit arbeitsunfähig, die Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt worden ist und dass die Klägerin bei der Beklagten zum Zeitpunkt des Eintritts der Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld versichert gewesen ist.

Der Anspruch auf Krankengeld kam zudem ab dem 27. Februar 2015 nicht zum Ruhen. Gem. § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ruht der Anspruch auf Krankengeld, solange die Arbeitsunfähigkeit von Versicherten der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der AU erfolgt.

Entgegen der Auffassung der Beklagten kann sich diese nicht darauf berufen, dass die Klägerin die weiterhin bestehende Arbeitsunfähigkeit der Beklagten nicht gemeldet habe und deshalb die Gewährung des Krankengeldes gem. § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ab dem 27. Februar 2015 ruhe. In seinem Urteil vom 8. Februar 2000, Aktenzeichen B 1 KR 11/99 R, Rn. 21, führt das Bundessozialgericht aus:

Ohne dass die Frage hier einer abschließenden Beantwortung bedarf, kann jedenfalls bei der dem jetzigen Rechtsstreit zugrundeliegenden besonderen Sachverhaltskonstellation der Krankengeldanspruch am Fehlen der Arbeitsunfähigkeitsmeldung nicht scheitern. Die Klägerin ist nicht arbeitsfähig geschrieben worden, weil sich – aus Sicht des begutachtenden Arztes – ihr Gesundheitszustand gebessert oder die medizinische Beurteilung ihrer Leistungsfähigkeit geändert hätte. Grund war vielmehr die unzutreffende rechtliche Bewertung, dass sich die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit wegen der Aufgabe des Arbeitsplatzes nicht mehr an der zuletzt ausgeübten Tätigkeit auszurichten habe. Dabei handelt es sich entgegen der Auffassung des LSG um einen Fehler, der nicht dem MDK, sondern unmittelbar der Krankenkasse selbst zuzurechnen ist. Auch wenn man dem Versicherten entgegenhalten wollte, er müsse sich in Fällen einer medizinisch begründeten Fehleinschätzung seiner Arbeitsfähigkeit durch Aufsuchen weiterer Ärzte selbst um eine Korrektur bemühen, kann dies nicht gelten, wenn die unrichtige Feststellung der Arbeitsfähigkeit rechtlich begründet ist und nur durch die Kasse selbst richtiggestellt werden könnte. Es kann sich in einer solchen Situation für den Betroffenen auch nicht nachteilig auswirken, wenn er die Entscheidung der Krankenkasse zunächst unwidersprochen hinnimmt. Die Auffassung des LSG, dass eine nachträgliche Richtigstellung auch bei allein von der Kasse zu vertretenden Fehlentscheidungen auszuschließen sei, führt zu einer unangemessenen Benachteiligung des Versicherten, die weder durch den Wortlaut noch durch den Zweck der Ruhensvorschrift des § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V gerechtfertigt wird.

Dieser Auffassung schließt sich die erkennende Kammer vollumfänglich an. Die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin währte bis zum 21. April 2017, so dass die Beklagte der Klägerin bis zum Ablauf der 78-Wochen-Frist Krankengeld zu gewähren hat.

Gegen dieses ihr am 31. Mai 2023 zugestellte Urteil richtet sich die am 29. Juni 2023 eingelegte Berufung der Beklagten, mit der sie an ihrer Auffassung festhält, dass der Krankengeldanspruch für den gesamten vom SG festgestellten Zeitraum wegen verspäteter Meldung geruht habe.

Das Bundessozialgericht (BSG) habe die vom SG zitierte Rechtsprechung aufgegeben und u.a. mit Urteilen vom 16. Dezember 2014 – B 1 KR 31/14 R und B 1 KR 37/14 R – entschieden, dass Versicherte, die sich mit ihrer Krankenkasse über das Bestehen von Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung eines Krankengeldanspruchs stritten, auch in einer solchen Situation – also auch während eines Widerspruchs-, Überprüfungs- oder Klageverfahrens – ausgehend von ihrer Rechtsauffassung alle Obliegenheiten beachten müssten, um ihren Krankengeldanspruch zu erhalten.

Im Übrigen reiche es nicht aus, – wie vorliegend – nachträglich – und dies noch nicht einmal zusammen mit dem Überprüfungsantrag, sondern erst 2019 – einen Auszug aus der Patientenakte des behandelnden Arztes als Nachweis der Feststellung von AU vorzulegen; für die ärztliche Feststellung von AU im Sinne des § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V sei eine Dokumentation nach außen erforderlich (Hinweis auf Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 21. April 2016 – L 5 KR 217/15 – sowie BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 – B 3 KR 22/15 R).

Schließlich sei die AU in der ärztlichen Patientenakte nicht durchgehend dokumentiert worden. So sei mehrfach die Arbeitsunfähigkeit nach der damaligen Rechtslage verspätet festgestellt worden, so bereits am 17. April 2015, nachdem die AU- Feststellung vor diesem Zeitpunkt nur bis zum 26. Februar 2015 gereicht gehabt habe. An diesem Tag habe kein Versicherungsverhältnis mit einem Krankengeldanspruch mehr bestanden. Die Beschäftigung der Klägerin im sozialversicherungsrechtlichen Sinn habe am 12. März 2015 geendet.

Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 26. April 2023 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie trägt vor, die Beklagte rüge in erster Linie, dass die Klägerin keine zeitnahen Nachweise über den Fortbestand ihrer Arbeitsunfähigkeit geführt habe, setze sich indes auch in der Berufungsbegründung nicht damit auseinander, dass sie selbst die rechtzeitige Information vereitelt habe, indem sie den Krankengeldanspruch schon dem Grunde nach zu Unrecht abgelehnt habe. Der Klägerin dürfe in dieser Konstellation nicht vorgeworfen werden, dass sie keine AU-Bescheinigungen eingereicht habe. Ebenso wenig sei vorwerfbar, dass zwischenzeitlich eine geringfügige Lücke bei der Feststellung aufgetreten sein möge. Beides sei dadurch veranlasst gewesen, dass die Klägerin nicht mehr davon habe ausgehen müssen, noch Obliegenheiten gegenüber der Beklagten zu haben. Hätte die Beklagte die Berechtigung zum Krankengeldbezug in gesetzmäßiger Weise anerkannt, hätte die Klägerin die Obliegenheit zur rechtzeitigen Feststellung und zum rechtzeitigen Nachweis erfüllt. Der Fehler liege eindeutig im Verantwortungsbereich der Beklagten, weshalb die nachträgliche Feststellung und der nachträgliche Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nichts an der Leistungsverpflichtung änderten.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Sitzungsniederschrift vom 9. Dezember 2024 und den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der ausweislich der Sitzungsniederschrift beigezogenen Akten und Unterlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die statthafte (§§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes ) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung ist begründet. Das SG hat der zulässigen Anfechtungs-, Verpflichtungs- und Leistungsklage

(§ 54 Abs. 1 und 4 SGG) zu Unrecht stattgegeben. Der vom SG im Tenor nicht genannte, aber ebenfalls streitgegenständliche Bescheid der Beklagten vom 20. Dezember 2018 in der Fassung des Teilabhilfebescheids vom 17. Mai 2019 in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom 2. September 2019 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in deren Rechten. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf weitere Änderung der bestandskräftigen (§ 77 SGG), vom SG im Tenor ebenfalls nicht genannten, aber auch streitgegenständlichen Bescheide der Beklagten vom 17. Februar 2015 und 12. März 2015 sowie Gewährung von Krankengeld über den 26. Februar 2015 hinaus bis zum Ablauf der 78-Wochenfrist.

Abgesehen davon, dass in der auch von der Klägerin und dem SG zitierten Rechtsprechung des BSG zur Suspendierung der Obliegenheiten des Versicherten stets betont wird, dass es sich um enge Ausnahmefälle bei ansonsten gebotener strenger Anwendung der Entstehens- und Ruhensvorschriften handele (s. hierzu u.a. BSG, Urteil vom 10. Mai 2012 – B 1 KR 20/11 R, BSGE 111, 18 m.w.N.), und der vorliegende Sachverhalt anders gelagert ist als die vom BSG entschiedenen (es handelte sich nicht um eine unrichtige Feststellung von Arbeitsfähigkeit), ist die hiesige Klägerin schon nicht von ihren Obliegenheiten zur ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit und deren Meldung befreit gewesen, weil deren Unterlassung für den Zeitraum über den 26. Februar 2015 hinaus jedenfalls nicht ausschließlich im Verantwortungsbereich der Beklagten lag.

Nach dem ersten Ablehnungsbescheid ohne Rechtsbehelfsbelehrung vom 17. Februar 2015 sprach die Klägerin am 6. März 2015 bei der Beklagten vor und fragte ausweislich des Vermerks der Mitarbeiterin H. u.a. nach ihrem Krankengeldanspruch, „wunderte“ sich über dessen Ablehnung, woraus deutlich wird, dass die Klägerin zu diesem Zeitpunkt nicht davon ausging, dass sie aus rechtlichen Gründen endgültig keinen Anspruch auf Krankengeld habe. Dieser Überzeugung konnte sie auch nicht nach dem Ende des Gesprächs sein, denn ausweislich des Vermerks wurde ihr eine Prüfung zugesagt, die auch erfolgte. Denn unabhängig davon, ob das am selben Tag erstellte, bei der Verwaltungsakte befindliche Schreiben der Beklagten mit der Aufforderung an die Klägerin, wegen der „in Kürze“ anstehenden Zahlung von Krankengeld die mitgesandten Formulare einschließlich eines Zahlscheins auszufüllen bzw. vom Arzt ausfüllen zu lassen, abgesandt wurde und die Klägerin erreichte, zeigt allein die Erstellung dieses Schreibens eine an diesem Tag tatsächlich bestehende Ergebnisoffenheit der Prüfung durch die Beklagte. Erst mit Bescheid vom 12. März 2015 erfolgte erneut eine Ablehnung der Krankengeldzahlung aus rechtlichen Gründen, die von der Klägerin wiederum nicht angefochten wurde. Zum Zeitpunkt von dessen Bekanntgabe bestand jedoch schon kein Versicherungsverhältnis mit Krankengeldanspruch mehr. Spätestens am 11. März 2015 hatte das Beschäftigungsverhältnis der Klägerin gemäß § 7 Abs. 3 SGB IV (das Ende der Entgeltfortzahlung war am 11. Februar 2015, danach galt das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt als Voraussetzung für einen Krankengeldanspruch als Versicherte einen Monat als fortbestehend, wobei dahingestellt bleiben kann, ob wegen § 7 Abs. 3 S. 3 SGB IV die spätere Bewilligung von Krankengeld für die Zeit vom 12. bis 26. Februar 2015 den Eintritt der Fiktion nach § 7 Abs. 3 S. 1 SGB IV hindert) geendet, und die bis dahin letzte ärztliche Feststellung von Arbeitsunfähigkeit galt nur bis zum 26. Februar 2015. Eine erneute ärztliche Feststellung erfolgte erst nach dem (fiktiven) Ende des Beschäftigungsverhältnisses und damit auch des Versicherungsschutzes mit Krankengeldanspruch, nämlich am 17. April 2015. Somit scheitert ein Krankengeldanspruch für die Zeit vom 27. Februar bis 16. April 2015 bereits an der fehlenden ärztlichen Feststellung von AU, die zumindest auch im Verantwortungsbereich der Klägerin lag, und für die Zeit ab dem 17. April 2015 an dem fehlenden Versicherungsverhältnis mit Krankengeldanspruch.

Vor diesem Hintergrund kann dahingestellt bleiben, ob die Klägerin nach den vom BSG in den von der Beklagten zitierten Entscheidungen aufgestellten Grundsätzen im weiteren Verlauf nach der zweiten bestandskräftig gewordenen Ablehnung der Krankengeldzahlung aus rechtlichen Gründen von der Obliegenheit zur fristgerechten Vorlage von AU-Bescheinigungen befreit gewesen wäre. Dagegen spricht, dass es während eines laufenden Streits mit der Krankenkasse, also während einer Zeit, in der ein Versicherter selber vom Bestehen eines Krankengeldanspruchs ausgeht, zumutbar erscheint, sich jeweils rechtzeitig um eine erneute ärztliche Feststellung von AU zu bemühen und diese der Krankenkasse zukommen zu lassen, und der Umstand, dass eine – wenn auch rechtlich fehlerhafte – Ablehnung bestandskräftig geworden ist, nicht zu einer Privilegierung desjenigen Versicherten führen darf, der eine rechtswidrige Ablehnung hinnimmt, gegenüber demjenigen Versicherten, der sich fristgerecht mit den vorgesehenen Rechtsbehelfen dagegen wendet.

Im Übrigen verlangt das BSG, dass ein Versicherter, der die übrigen Voraussetzungen für eine Suspendierung seiner Obliegenheiten erfüllt, zusätzlich seine Rechte bei der Krankenkasse unverzüglich, spätestens innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V nach Erlangung der Kenntnis von dem Fehler geltend macht (s. nur BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 – B 3 KR 22/15 R, BSGE 123, 134).

Schon der Überprüfungsantrag der Klägerin vom 15. November 2018 dürfte in diesem Sinne nicht unverzüglich gewesen sein, waren doch auch bereits Anfang 2017 und Anfang 2018 verschiedene Bevollmächtigte für sie in dieser Angelegenheit an die Beklagte herangetreten. Feststeht jedoch, dass die Klägerin bis heute weder gegenüber der Beklagten noch dem Gericht AU-Bescheinigungen vorgelegt hat. Selbst die belegten internen Eintragungen der Feststellungen von AU durch die behandelnde Ärztin, die die fehlenden AU-Bescheinigungen nicht zu ersetzen vermögen, sind der Beklagten erst mit dem Widerspruch vom 5. Juni 2019 vorgelegt worden und damit weit mehr als eine Woche nach der Stellung des Überprüfungsantrags, einem Zeitpunkt, zu dem die Klägerin Kenntnis von dem aus ihrer Sicht bestehenden Fehler hatte. Auch von dem Teilabhilfebescheid vom 17. Mai 2015 ausgehend, mit dem die Beklagte ausdrücklich auf das Fehlen jeglichen AU-Nachweises nach dem 26. Februar 20215 hingewiesen hatte, war die Wochenfrist bei der Vorlage der Behandlungsdaten bereits abgelaufen.

Ein durchgehendes Bestehen von AU steht schließlich angesichts der zum Teil erheblichen Abstände zwischen dem Ende der ärztlichen AU-Feststellung und der erneuten Vorstellung der Klägerin (gut 7 Wochen zwischen dem 26. Februar und 17. April 2015, 4 Tage zwischen dem 2. und 6. Juli 2015, 11 Tage zwischen dem 20. August und 1. September 2015, 2 Tage zwischen dem 10. und 13. Oktober 2015 sowie etwa 4 Wochen zwischen dem 17. November und 14. Dezember 2015) nicht ohne Weiteres zur Überzeugung des Gerichts fest, auch wenn die behandelnde Ärztin laut ihren Unterlagen dennoch von einer durchgehenden Arbeitsunfähigkeit ausgegangen ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ausgang des Rechtsstreits.

Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.