Verletztenrente nach Arbeitsunfall: Der Fall des Mittelfußknochens
Bei dem Fall, um den es hier geht, dreht sich alles um einen ehemals 55-jährigen Arbeitnehmer, der während seiner versicherten Tätigkeit einen Unfall erlebt hat. Am 29. Januar 2016 stolperte der Mann und ließ einen Stahlträger aus seiner Hand fallen, der auf seinen rechten Fuß stürzte. Er erlitt einen über Innen- und Außenknöchel verlaufenden Sprunggelenksbruch. Während der Behandlungsphase wurde jedoch auch ein Bruch des äußeren Mittelfußknochens entdeckt. Eine schwierige Situation wurde geschaffen, als die Ärzte diesen Bruch als älter und nicht formgerecht verblieben mit Verdacht auf Pseudarthrose deuteten. Ein Konflikt entstand darüber, ob der Bruch und die damit verbundenen gesundheitlichen Auswirkungen als Unfallfolgen angesehen werden sollten und ob der Kläger Anspruch auf eine Verletztenrente hat.
Direkt zum Urteil Az: L 6 U 37/20 springen.
Übersicht
Komplexe medizinische und rechtliche Aspekte
Die Ärzte der Klinik für bildgebende Diagnostik und Interventionsradiologie zogen nach einer Aufnahme vom 8. Juni 2016 das Vorbestehen dieses Bruchs in Betracht. Ein weiterer Bericht von der Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie deutete den Befund als Ermüdungsbruch, der durch die erhöhte Belastung aufgrund der Unfallverletzung des rechten Fußes entstanden war. Dieser wurde als Teil der Unfallfolgen angesehen. Es stellte sich jedoch die Frage, ob die rechtliche Beurteilung der Situation diese medizinische Einschätzung bestätigen würde.
Beurteilung der Erwerbsminderung
Ein Bericht des Oberarztes der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie im Februar 2017 ergab, dass trotz der normalen Beweglichkeit beider Füße der Patient unter erheblichen Schmerzen und einer Schwellneigung bei zunehmender Belastung litt. Daher wurde eine vorläufige Minderung der Erwerbsfähigkeit von 20 Prozent festgestellt. Dieser Umstand könnte die Grundlage für einen Anspruch auf eine Verletztenrente sein.
Ausblick und Auswirkungen auf den Kläger
Das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt hatte die Aufgabe, diesen komplexen medizinischen und rechtlichen Sachverhalt zu bewerten. Es ging darum, ob der Kläger aufgrund der Verletzung und den daraus resultierenden gesundheitlichen Auswirkungen Anspruch auf eine Verletztenrente hat. Die Entscheidung in diesem Fall könnte weitreichende Auswirkungen auf die zukünftige rechtliche Beurteilung ähnlicher Fälle haben.
Das vorliegende Urteil
Landessozialgericht Sachsen-Anhalt – Az.: L 6 U 37/20 – Urteil vom 20.10.2021
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob der Kläger Anspruch auf eine Verletztenrente hat.
Der damals 55-jährige Kläger geriet am 29. Januar 2016 bei der Ausübung der versicherten Tätigkeit ins Stolpern und verlor einen Stahlträger aus der Hand, der ihm auf den rechten Fuß stürzte. Dabei erlitt er einen über Innen- und Außenknöchel verlaufenden (bimalleolären) Sprunggelenksbruch. Während der nachfolgenden Behandlung fiel ein Bruch des äußeren Mittelfußknochens (MT 5) links auf. Im Röntgenbild vom 8. April 2016 deuteten die Ärzte diesen als alten, nicht formgerecht verbliebenen Bruch mit Verdacht auf Pseudarthrosenbildung. Auch die Ärzte der Klinik für bildgebende Diagnostik und Interventionsradiologie des BG-Klinkums in H. zogen hierzu nach einer Aufnahme vom 8. Juni 2016 differentialdiagnostisch das Vorbestehen dieses Bruchs in Betracht. Die Ärzte der dortigen Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie deuteten den Befund nach ihrem Untersuchungsbericht vom gleichen Tag als Ermüdungsbruch. Dieser sei durch die vermehrte Belastung anlässlich der unfallbedingten Entlastung des rechten Fußes entstanden und Teil der Unfallfolgen. Im CT vom 14. Juli 2016 fand sich das Bild einer Pseudarthrose des Mittelfußknochens an der Basis.
In der Auswertung des Röntgenbildes vom 21. Dezember 2016 zeigte sich ein knöchern achsengerecht verheilter Bruch des oberen Sprunggelenks. Verletzungsbedingte Rückstände seien nicht nachweisbar. Die Lage in den Gelenken sei regelrecht. Die Stellung in der Malleolengabel sei maßgerecht. Eine Weichteilverkalkung im oberen Umfeld des Innenknöchels und ein plantarer Fersensporn seien vorbestehend. Der Befund der Pseudarthrose sei gegenüber den Voruntersuchungen unverändert geblieben.
Im Abschlussbericht vom 16. Februar 2017 – auf die letzte Vorstellung des Klägers am 24. Januar 2017 – teilte Oberarzt K. von der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie des Krankenhauses A. mit, an beiden Füßen habe sich ein weitestgehend unauffälliger Lokalbefund ohne ausgedehnte Schwellneigung oder Fehlstellung gezeigt. Die Beweglichkeit beider Füße sei mit 20/0/40° in Heben und Senken und 10/0/20° in Hebung und Senkung des Fußaußenrandes seitengleich und normal gewesen. Der Patient gebe unter zunehmender Belastung erhebliche Schmerzen und eine Schwellneigung an. Er schätze die Minderung der Erwerbsfähigkeit deshalb vorerst auf 20 v. H. ein.
Arbeitsfähigkeit trat beim Kläger mit dem 28. Januar 2017 ein.
In einer Stellungnahme vom 7. April 2017 ordnete der beratende Arzt der Beklagten W. in Kenntnis der Röntgenaufnahmen den Zustand am linken Außenfuß „definitiv“ als alte Pseudarthrose ein.
In seinem Rentengutachten vom 30. Juni 2017 gelangte Chefarzt Dr. S. von der vorgenannten Klinik des Krankenhauses A. nach Untersuchung durch die Chirurgin Dr. R. zu der Beurteilung, die Minderung der Erwerbsfähigkeit belaufe sich bis zum Ablauf des dritten Jahres nach dem Unfall auf 20 v. H.. Beim Kläger liege eine Bewegungseinschränkung des rechten oberen und unteren Sprunggelenkes vor. Der linke Fuß sei in der Belastungsfähigkeit eingeschränkt. Chronische Schmerz- und Schwellungssymptome des rechten oberen Sprunggelenkes und des linken Fußes führten auch zu Schwächen im Einbeinstand. Im Röntgenbild zeigten sich beginnende Zeichen einer arthrotischen Veränderung des rechten oberen Sprunggelenkes. Die Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk gab Dr. R. rechts mit 15/0/20° und im unteren Sprunggelenk mit fünf Siebteln an. In einer ergänzenden Stellungnahme vom 30. August 2017 schätzten die begutachtenden Ärzte die Minderung der Erwerbsfähigkeit mit unter 20 v. H. ein, wenn der Bruch und die Pseudarthrose links nicht als Unfallfolge anzuerkennen seien.
Mit Bescheid vom 14. September 2017 lehnte die Beklagte einen Anspruch des Klägers auf Verletztenrente ab. Sie bezeichnete als Unfallfolgen endgradige Bewegungseinschränkungen im oberen und unteren Sprunggelenk, Standbildstörung (Einbeinstand), beginnender Gelenkverschleiß im oberen Sprunggelenk und Muskelminderung des Oberschenkels nach konservativ behandelten Brüchen des Innen- und Außenknöchels rechts. Als Beeinträchtigung unabhängig vom Arbeitsunfall stellte sie fest: Ermüdungsbruch des 5. Mittelfußknochens linker Fuß mit Pseudarthrosenbildung (Falschgelenkbildung).
Dagegen legte der Kläger noch im selben Monat Widerspruch ein, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 22. März 2018 zurückwies. Zur Begründung verwies sie auf die beratungsärztliche Stellungnahme und führte aus, die gemessene Bewegung im rechten Sprunggelenk rechtfertige nicht einmal eine Minderung der Erwerbsfähigkeit um 10 v. H. (Hinweis auf Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9. Aufl., S. 713). Dr. S. teilte als Durchgangsarzt zur Untersuchung am 4. Januar 2018 mit, Beschwerden und Befund hätten sich nicht wesentlich geändert.
Mit der am 9. April 2018 beim Sozialgericht Halle eingegangenen Klage hat der Kläger sein Anliegen weiter verfolgt. Er hat sich auf die Einschätzung des Arztes K bezogen und sich gegen die unterbliebene Berücksichtigung des MT 5-Bruchs als Unfallfolge gewandt. Er hat einen Bericht des Orthopäden und Unfallchirurgen Dr. S. vom 19. März 2017 vorgelegt, der die Auffassung vertreten hat, im Laufe der Behandlung des Bruchs des oberen Sprunggelenks sei „wohl“ ein Ermüdungsbruch der Basis des fünften Mittelfußknochens links eingetreten. Das Gangbild sei beiderseits angedeutet mit leichtem Schaukeln hinkend. Der Einbeinstand sei beidseits problemlos, auch der Hackenstand – rechts deutlicher – möglich, beidseits nicht hingegen der Zehenspitzenstand. Eine verstärkte Einlagerung von Gewebswasser finde sich beidseits nicht. Die Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk liege in Heben und Senken rechts bei 10/0/20°, links bei 15/0/20°, im unteren Sprunggelenk belaufe sie sich rechts auf drei Viertel. Die Umfangsmaße der Beine waren links um bis zu einem Zentimeter vermindert, im Unterschenkel und Knöchel in gleichem Maße vermehrt. Dr. S. schätzte die Funktionsbeeinträchtigung nach den Regeln der privaten Unfallversicherung auf Dauer mit einem Fünftel für den rechten Fuß und einem Siebtel für den linken Fuß ein. Wegen weiterer Einzelheiten wird auf den Bericht, Bl. 17 – 19 der Gerichtsakte, Bezug genommen.
Das Sozialgericht hat ein Gutachten des Facharztes für Chirurgie/Unfallchirurgie Dr. U. vom 2. April 2019 eingeholt, wegen dessen Einzelheiten auf Bl. 59 – 69 der Gerichtsakte Bezug genommen wird. Der Sachverständige ist im Wesentlichen zu dem Ergebnis gelangt, der Sprunggelenksbruch rechts habe eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung im oberen und unteren Sprunggelenk als alleinige Unfallfolge hinterlassen. Die dadurch hervorgerufene Minderung der Erwerbsfähigkeit sei mit 10 v. H. einzuschätzen. Am linken Fuß liege keine Funktionsminderung, sondern Beschwerdefreiheit vor, woraus bereits keine Minderung der Erwerbsfähigkeit folge. Er erkenne aber auch keinen Unfallzusammenhang. Nach dem Röntgenbefund vom 8. April 2016 könne es sich um eine anlagebedingte Regelwidrigkeit in Form einer akzessorischen Epiphyse handeln. Jedenfalls sei die damals schon als alt zu bezeichnende Pseudarthrose nicht nach dem Unfall als Ermüdungsbruch entstanden. Denn zu einem Entstehungszeitpunkt spätestens im Februar 2016 könne keine Überlastung des linken Fußes bestanden haben. Nach dem Sprunggelenksbruch rechts sei die Benutzung von Unterarmgehstützen erforderlich gewesen, die die Tragefunktion des rechten Fußes übernommen hätten. In der Standbeinphase trage der linke Fuß ohnehin das volle Körpergewicht. Zudem nehme die Fortbewegung in den ersten Wochen nach einem Sprunggelenksbruch sogar ab. Die auf Inaktivität hindeutende Kalksalzminderung böte eine denkbare Erklärung, sei aber für einen möglichen Zeitpunkt des Mittelfußbruchs im Februar 2016 noch nicht durch eine ausreichend lange unfallbedingte Bewegungsarmut zu erklären.
Dr. U. hat die Beweglichkeit im rechten oberen Sprunggelenk für Heben und Senken mit 10/0/20° und im unteren Sprunggelenk mit der Hälfte der normalen Beweglichkeit angegeben. Die Umfangsmaße der Beine hat er bei Unterschieden von einem Zentimeter mehr in der rechten Kniescheibenmitte gegenüber links und einem Zentimeter weniger am linken Kahnbeinrist gegenüber rechts als seitengleich unauffällig zusammengefasst.
Das Sozialgericht hat weiterhin ein Gutachten nach § 109 SGG von Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. M. vom 22. Oktober 2019 – nach Untersuchung am 26. Juli 2019 – mit einer ergänzenden Stellungnahme vom 26. November 2019 eingeholt, wegen dessen Inhalt im Einzelnen auf Bl. 95 – 116 und 124 der Gerichtsakte verwiesen wird. Dr. M. ist im Wesentlichen zu der Einschätzung gelangt, die Minderung der Erwerbsfähigkeit durch die allein am rechten Fuß vorliegenden Unfallfolgen erreiche 10 v. H.. Hinsichtlich des Mittelfußbruches folge er im Ergebnis Dr. U.. Die dortige Avulsionsverletzung hätte bei einem Ermüdungsbruch aus biomechanischen Gründen weiter körperfern eintreten müssen. Auch zeige die Röntgenverlaufsserie keine Veränderungen; dieser Umstand weise auf eine frühere Verletzung hin. Diese sei lediglich im Rahmen der zusätzlichen Belastung symptomatisch geworden. Eine mittlerweile auch bestehende Funktionseinschränkung des linken Sprunggelenkes sei nach dem Abstand zum Unfall dadurch nicht erklärbar.
Der Kläger hat eine zur Vorlage bei seinem Prozessbevollmächtigten erstellte Stellungnahme des Orthopäden Dr. S. vom 29. Januar 2020 vorgelegt, den er zu deren Abgabe aufgesucht hatte. Darin führt dieser aus, aufgrund der konservativen Behandlung sei durch Fehlbelastung eine Stressfraktur der Metatarsale 5 des linken Fußes entstanden. Die Zusammenhangsfrage sei „von der BG geklärt, d. h. die Metatarsalfraktur links …(sei)…als unfallabhängig mit beschrieben worden und somit eine BG-Erkrankung. Inwieweit im letzten Gutachten auf die BG-Erkrankung am linken Fuß nicht mit eingegangen worden…(sei)…“, erschließe sich ihm nicht, ebenso wenig, warum „keine Begutachtung im Bereich des linken Fußes erfolgt“ sei.
Mit Urteil vom 20. Februar 2020 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Es hat ausgeführt, der Kläger habe keinen Anspruch auf eine Verletztenrente, weil die Minderung der Erwerbsfähigkeit bei ihm nicht 20 v. H. erreiche. Es sei nicht hinreichend wahrscheinlich, dass der Schaden am linken Fuß direkt oder vermittelt durch den Gesundheitserstschaden am rechten Sprunggelenk verursacht worden sei. Als Teil der unmittelbaren Unfallschäden sei er nicht dokumentiert worden, sondern erstmals im Mai 2016. Eine unfallbezogene Ursache sei auch nur als Ermüdungsbruch durch starke Belastung diskutiert worden, die erst nach dem Sprunggelenksbruch rechts eingetreten sei. Insoweit folge das Gericht dem überzeugenden Gutachten von Dr. U.. Danach spräche mehr gegen als für einen Zusammenhang mit dem Unfall. Nach dem Bildmaterial sei schon nicht klar, ob es sich überhaupt um den Zustand nach einem Bruch oder um eine anlagebedingte Erkrankung handele. Dr. U. habe überzeugend ausgeführt, weshalb von einer Überlastung schon nicht auszugehen sei. Auch die Kalksalzminderung biete keine überzeugende Erklärung im Unfallzusammenhang, da sie erst mehrere Wochen nach Eintritt der Bewegungsminderung eingetreten sei. Von dieser Einschätzung weiche auch der Sachverständige Dr. M. im Ergebnis nicht ab.
Die Unfallfolgen am rechten Fuß bedingten keine Minderung der Erwerbsfähigkeit um 20 v. H.. Auch insoweit folge das Gericht den Ausführungen von Dr. U..
Gegen das ihm am 27. April 2020 zugestellte Urteil hat der Kläger am 13. Mai 2020 Berufung eingelegt. Er hält weiterhin für nicht nachvollziehbar, dass der Bruch des Mittelfußknochens nicht als Unfallfolge berücksichtigt worden ist. Nach seiner Auffassung geht aus dem Gutachten von Dr. S. vom 30. Juni 2017 bereits der Bruch des linken Mittelfußknochens als Unfallfolge hervor. Ebenso verhalte es sich mit dem Gutachten von Dr. S. vom 19. März 2017 und der Stellungnahme von Dr. S. vom 29. Januar 2020. Schließlich legt der Kläger eine Auskunft der IKK gesund plus als seiner Krankenkasse vom 17. Dezember 2019 vor, wonach im Zeitraum vom 1. Januar 2009 bis zum 31. Januar 2016 keine Arbeitsunfähigkeit wegen einer Erkrankung des linken Fußes vorgelegen habe.
Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 20. Februar 2020 aufzuheben und den Bescheid der Beklagten vom 14. September 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. März 2018 abzuändern, als Folge des Arbeitsunfalls vom 29. Januar 2016 auch einen Ermüdungsbruch des fünften Mittelfußknochens am linken Fuß mit Pseudarthrosenbildung festzustellen und die Beklagte zu verurteilen, ihm vom 28. Januar 2017 an Verletztenrente nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit um mindestens 20 v. H. zu zahlen.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend und ergänzt ihre Ausführungen, eine Überlastungsfraktur des Mittelfußknochens sei allenfalls möglich, aber nicht wahrscheinlich.
Das Gericht hat von der Beklagten die Unterlagen über jüngere Behandlungen des Klägers durch Dr. S. beigezogen, wegen deren Inhalt im Einzelnen auf Bl. 225 – 228 d. A. verwiesen wird. Insbesondere hat der Kläger dort bei einer Untersuchung am 11. August 2020 angegeben, vom Lokalbefund her habe sich nichts geändert. Die statomotorischen Einschränkungen im rechten Bein und linken Fuß seien wie bereits gutachtlich bestätigt geblieben.
Das Gericht hat zur Klärung eines Einflusses auch einer vorbestehenden Funktionseinschränkung auf die Beurteilung der Minderung der Erwerbsfähigkeit eine weitere ergänzende Stellungnahme von Dr. M. vom 9. Februar 2021, Bl. 238 -241 d. A., eingeholt. Im Wesentlichen hat er die Auffassung vertreten, ein verminderter Ausgleich der Funktionseinschränkung des rechten Fußes durch die Belastungsminderung des linken Fußes habe nur in dem kurzen Zeitraum der ärztlich angeordneten Belastungsminderung des rechten Beines bis einschließlich einer Teilbelastung bis ca. zum letzten Märzdrittel 2016 vorgelegen. Der Bruch des linken Mittelfußes bedinge eine Funktionseinschränkung mit einer Minderung der Erwerbsfähigkeit unter 10 v. H.. Für die erst anlässlich seiner Untersuchung aufgefallene Bewegungseinschränkung im linken Sprunggelenk, die er nicht begründen könne, sei eine Minderung der Erwerbsfähigkeit um 10 v. H. denkbar. Nach seiner Einschätzung erhöhe sich die Minderung der Erwerbsfähigkeit für das rechte Sprunggelenk im Zusammenhang nicht.
Die Beteiligten haben einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung mit Schriftsätzen vom 23. September – der Kläger – und 28. September 2021 – die Beklagte – zugestimmt.
Dem Gericht hat neben den Gerichtsakten ein Ausdruck der elektronischen Akte der Beklagten in zwei Bänden – LW 10.960.301.116 – in der Verhandlung und bei der Entscheidung vorgelegen.
Entscheidungsgründe
Die gem. §§ 143, 144 Abs. 1 S. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) statthafte Berufung hat keinen Erfolg.
Der Bescheid der Beklagten vom 14. September 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. März 2018 beschwert den Kläger nicht im Sinne von § 157 S. 1, § 54 Abs. 2 S. 1 SGG, weil er im angefochtenen Umfang rechtmäßig ist.
Zu Recht hat die Beklagte die Feststellung eines Ermüdungsbruchs des 5. Mittelfußknochens des linken Fußes mit Pseudarthrosenbildung als Unfallfolge abgelehnt. Allein durch die Selbstwidersprüchlichkeit, einen Ermüdungsbruch dabei entgegen den maßgeblichen ärztlichen Einschätzungen als belegt anzusehen, folgt noch nicht die Anerkennung eines Unfallschadens. Denn die Gesundheitsstörung wird insofern nicht festgestellt, sondern nur zur Bestimmung des Umfangs der Ablehnung benannt. Insofern ist es gleichgültig, ob es sich um einen Ermüdungsbruch, einen anderen Bruch oder eine Fehlanlage handelt. Denn die jedenfalls vom ersten Röntgenbild an vorliegende Pseudarthrose ist nach zutreffender Feststellung keine Unfallfolge.
Zwischen dem Bruch des Mittelfußknochens und dem Unfall fehlt es bereits an einem naturwissenschaftlichen Ursachenzusammenhang. Es lässt sich nicht feststellen, dass der Unfall im Ablauf notwendige Einwirkung für den Eintritt des Bruchs war. Das Gericht folgt den Aussagen beider Sachverständiger, die mit unterschiedlichen, aber jeweils schlüssigen Begründungen einen Unfallzusammenhang abgelehnt haben. Gegen den Zusammenhang spricht schon der Röntgenbefund vom 8. April 2016, zu dem mit dem Unfall vertraute Ärzte auf das Alter des Bruchs und eine „Verheilung“ in Fehlform hinweisen. Denn eine solche Aussage kommt nicht in Betracht, wenn die Ärzte von einem unfallnahen, diesem zeitlich sogar nachfolgenden Geschehen ausgehen. Dies belegt auch der Umstand, dass der Sprunggelenksbruch zu dieser Zeit noch nicht als verheilt angesehen worden ist. Die entschiedene Auswertung durch Dr. W. als Bild eines Bruchs aus der Zeit vor dem Unfall schließt sich diesem Befund folgerichtig an. Gegen den Zusammenhang spricht weiterhin entscheidend die Einschätzung Dr. M.s, als Ermüdungsbruch wäre die Bruchstelle körperferner zu erwarten gewesen. Überzeugend ist schließlich seine Einschätzung, dagegen spreche auch das Fehlen jeglicher Veränderung im Bruchbereich in der zeitlichen Abfolge der verschiedenen Röntgenaufnahmen.
Soweit nur die Unfallchirurgen des Klinikums B. in H. unter Bezugnahme auf die Beschwerdeentwicklung des Klägers eine vermehrte Belastung des linken Fußes nach dem Sprunggelenksbruch rechts mit der Verursachung des Bruchs links in Verbindung gebracht haben, überzeugt dies nicht. Denn es fehlt neben einer erkennbaren Berücksichtigung der Röntgenbefunde schon an einer nachvollziehbaren zusätzlichen Belastung in einem schlüssigen zeitlichen Umfeld. Dies hat der Sachverständige Dr. U. überzeugend dargelegt.
Ebenso wenig lässt sich aus der Auffassung Dr. S.s Anderes ableiten. Seine mit der Einbeziehung des Bruchs des Mittelfußknochens ggf. auch abgegebene ärztliche Einschätzung in dem Gutachten vom 30. Juni 2017 bleibt ohne Bedeutung, weil sie mit keinerlei Erwägungen begründet ist. Soweit er in seiner Stellungnahme vom 30. August 2017 ebenso wie später Dr. S. eine rechtlich schon erfolgte Anerkennung betont, ist eine solche nicht feststellbar. Dr. S. selbst – erst recht Dr. S. – kann dazu auch keine Angaben aus eigener Wahrnehmung machen, weil er an den datierten Gesprächen, auf die er sich zum Beleg beruft, nicht teilgenommen hat. Diese haben nämlich nicht nur im Klinikum B. in H. und damit nicht an seiner Klinik stattgefunden, sondern auch unter ärztlicher Beteiligung von dortigen Ärzten, wie sich aus den Unterlagen in den Akten der Beklagten ergibt. Die jeweils vom Kläger, dem Reha-Manager der Beklagten und Dr. S. als Vertreterin des Klinikums B. unterzeichneten Reha-Pläne sind ihm dementsprechend nachfolgend zur Kenntnis als Durchgangsarzt des Klägers übersandt worden. Es überrascht dabei nicht, dass aus diesen Anlässen augenscheinlich ohne vertiefte Diskussion von der Möglichkeit des Mittelfußknochenbruchs als Folge des Arbeitsunfalls ausgegangen worden ist, weil die Unfallchirurgen des Klinikums B. dieser Ansicht von vornherein waren. Dies begründet aber nicht eine verbindliche Entscheidung gegenüber dem Kläger, für die allein die Verwaltung der Beklagten zuständig ist.
Es lässt sich auch nicht erkennen, dass insoweit überhaupt ein Missverständnis beim Kläger entstehen konnte, auf den es dabei als Versicherten allein ankommt. Jedenfalls durfte er nach verschiedenen Mitteilungen des allgemeinen Verwaltungsapparates der Beklagten zum Gang des Verfahrens und eigenen Kontakten zu dortigen Mitarbeitern nicht davon ausgehen, gerade die als „einer unserer Außendienstmitarbeiter“ – so in der Einladung zum Gespräch am 8. Juni 2016 – angekündigten und als „Reha-Manager“ zeichnenden Gesprächsteilnehmer hätten die Zuständigkeit, bindende Entscheidungen über die bloße Reha-Planung hinaus zu treffen. Dabei stellt die Einbeziehung des Bruchs des linken Mittelfußes in die Rehabilitationsbehandlung schon deshalb keinen Beleg für eine Anerkennung dar, weil die Verbesserung der Gehfähigkeit im rechten Sprunggelenk auch durch eine bessere Belastbarkeit des linken Fußes beschleunigt wird. Denn die Idee des Ermüdungsbruchs des linken Fußes beruht ja gerade auf der im Ansatz zutreffenden Überlegung, dass eine verstärkte Belastung eines Beines krankhafte Auswirkung haben kann. Dies führt umgekehrt dazu, dass das unfallverletzte rechte Bein unter geringerer Belastung verbesserte Heilungsaussichten zeigt, wenn (auch) die Belastbarkeit des linken Beines durch die Rehabilitationsbehandlung gesteigert wird.
Der Kläger hat keinen Anspruch auf Verletztenrente gem. § 56 Abs. 1 S. 1 des Siebten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB VII), weil die dem Maßstab von § 56 Abs. 2 S. 1, 3 SGB VII entsprechende Minderung der Erwerbsfähigkeit nicht 20 v. H. erreicht. Vielmehr liegt sie nach allen verbreiteten Einschätzungstabellen und der Einschätzung aller Gutachter und Sachverständigen für die anzuerkennenden Unfallfolgen darunter.
Die Bemessung des Grades der Minderung der Erwerbsfähigkeit ist eine Feststellung, die das Gericht gem. § 128 Abs. 1 S. 1 SGG nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung trifft. Dabei berücksichtigt es die in Rechtsprechung und einschlägigem Schrifttum herausgearbeiteten allgemeinen Erfahrungssätze, die in Form von Tabellenwerten oder Empfehlungen zusammengefasst sind. Diese sind zwar nicht für die Entscheidung im Einzelfall bindend. Sie bilden aber die Grundlage für eine gleiche und gerechte Bewertung der Minderung der Erwerbsfähigkeit in zahlreichen Parallelfällen der täglichen Praxis und sind die Grundlage für den Vorschlag, den der medizinische Sachverständige dem Gericht zur Höhe der Minderung der Erwerbsfähigkeit unterbreitet (vgl. BSG, Urt. v. 18.3.03 – B 2 U 31/02 R, Urt. v. 22.6.2004 – B 2 U 14/03 R, beide zitiert nach Juris, als Ausdruck ständiger Rechtsprechung).
Die Einschränkung der Sprunggelenksbeweglichkeit beim Kläger rechtfertigt auch mit ihrer im Begutachtungsverlauf schlechtesten Messung durch den Sachverständigen Dr. M. mit einer Gesamtbeweglichkeit in Streckung und Beugung von 25° und einer Seitbiegefähigkeit im unteren Sprunggelenk von einem Drittel der Normalbeweglichkeit nur die von Dr. M. vorgeschlagene Minderung der Erwerbsfähigkeit um 10 v. H.. Diese ergibt sich wesentlich aus der Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk, die schon bei einer Einschränkung auf 30° diese Einschätzung rechtfertigt. Höher ist sie von daher aber nicht vorzunehmen, weil erst die Versteifung in Funktionsstellung eine Erhöhung auf 15 v. H. rechtfertigt (vorstehende Werte nach Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9. Aufl., 2017, S. 712 f., Mehrtens, Gesetzliche Unfallversicherung, Anhang 12, Lieferung 2/21). Durch die Bewegungseinschränkung im unteren Sprunggelenk wird eine nicht bezifferbare Minderung der Erwerbsfähigkeit unter 10 v. H. erreicht, weil erst eine Versteifung eine Minderung der Erwerbsfähigkeit um 10 v. H. bedingt (Schönberger und andere, a.a.O., Mehrtens, a.a.O.).
Auch in der Zusammenschau der Einschränkungen im Sprunggelenk insgesamt folgt daraus keine Minderung der Erwerbsfähigkeit um 20 v. H.. Die Funktionsbeeinträchtigungen insgesamt sind von einer Versteifung in beiden Bereichen eines Sprunggelenks mit der Folge einer Minderung der Erwerbsfähigkeit um 25 v. H. noch zu weit entfernt. Denn Funktionsstörungen in Verbindung mit den reinen Bewegungseinschränkungen beschreibt der Sachverständige Dr. M. nicht. Der Sachverständige Dr. U. weist darüber hinaus nachvollziehbar darauf hin, die Bewegungseinschränkung sei der einzige klinisch feststellbare Unfallfolgebefund, während Ergussbildung, Weichteilschwellung, Durchblutungsstörungen, Lähmungen und Gefühlsausfälle am Fuß fehlten. Auch Dr. M. gibt dazu keine krankhaften Befunde an. Beide Sachverständigen beschreiben eine Stabilität im Sprunggelenksbereich im Sinne fehlender Aufklappbarkeit und fehlenden Schubladenphänomens. Im Gegensatz zu einem versteiften Sprunggelenk steht insbesondere die Beschreibung eines flüssigen Ganges durch Dr. U., der Dr. M. nicht widerspricht.
Eine höhere Bewertung ergibt sich auch nicht aus der nach der Beurteilung des Sachverständigen Dr. M. beginnenden Arthrose der Sprunggelenke. Einfluss auf eine deutlich höhere Minderung der Erwerbsfähigkeit nimmt erst eine Arthrose mit wesentlicher Funktionsstörung (Schönberger und andere, a. a. O., Mehrtens, a. a. O.), die mit der Wortwahl Dr. M.s gerade nicht beschrieben ist. Ebenso wenig hat die erstmals bei der gutachtlichen Untersuchung durch diesen Sachverständigen aufgefallene Bewegungseinschränkung der linken Sprunggelenke als Unfallfolge Einfluss auf die Minderung der Erwerbsfähigkeit. Denn es handelt sich nach der Einschätzung von Dr. M. jedenfalls nicht um eine feststellbare Unfallfolge. Dies ist für den Senat nachvollziehbar, weil dieses Gelenk weder unmittelbar von dem Arbeitsunfall betroffen war noch Einflüsse durch die Funktionsstörung des rechten Sprunggelenks erkennbar sind, die lange vor Auftreten der Einschränkung links wieder ein flüssiges Gangbild zuließ.
Die Minderung der Erwerbsfähigkeit wird nicht durch einen eingeschränkten Ausgangszustand des Körpers im Sinne wechselseitiger Beeinflussung erhöht (vgl. BSG, Urt. v. 5.9.06 – B 2 U 25/05 R – zitiert nach Juris, Rn. 12). Denn die Beeinträchtigung durch den Bruch des linken Mittelfußknochens wirkte sich nicht so auf die Steh- und Gehfähigkeit des Klägers aus, dass ihn die Unfallfolgen mit messbar gesteigerten Funktionseinschränkungen treffen. Der Sachverständige Dr. M. weist in seiner Stellungnahme vom 9. Februar 2021 nachvollziehbar darauf hin, in dem bekannten Behandlungsverlauf sei nur ein kurzer Zeitraum einer verminderten Ausgleichbarkeit der Belastungseinschränkung des rechten Fußes durch eine Belastungsminderung des linken Fußes zu erkennen. Dabei handele es sich – so die ergänzende Stellungnahme vom 25. November 2019 – um einige Wochen über die Entlastungsphase des rechten Fußes hinaus, die vor dem hier geltend gemachten Rentenbeginn enden. Jedenfalls nach dem Reha-Plan und dem Behandlungsbericht vom 8. Juni 2016 war nämlich nach ärztlicher Einschätzung die volle Belastung des rechten Fußes wieder möglich. Der verbleibende Zeitraum von über einem halben Jahr bis zum Rentenbeginn übersteigt einen Zeitraum von einigen Wochen.
Die fiktiv für eine Unfallfolge vorzunehmende Beurteilung für den Bruch des Mittelfußknochens erreicht auch nicht 10 v. H.. Diese Einschätzung entspricht der Beschreibung im Bericht der Ärzte des Klinikums B. vom 21. Dezember 2016, wonach im Bereich des linken Fußes keine Auffälligkeiten bestanden hätten. Eine Schwellung im Bereich des linken Fußes ließ sich aktuell nicht nachweisen. Für eine Schmerzäußerung bei Berührung des Fußrückens über dem dritten Strahl fand sich keine Erklärung; im Röntgenbild waren dort Auffälligkeiten nicht erkennbar. Die Basis des gebrochenen fünften Mittelfußknochens war nicht druckschmerzhaft. Ebenso folgte aus dem Bericht des Arztes K vom 16. Februar 2017 (auch) für den linken Fuß ein weitestgehend unauffälliger Lokalbefund ohne ausgedehnte Schwellneigung oder Fehlstellung. Lediglich Schmerzzunahme und Schwellneigung bei zunehmender Belastung sind als Beschwerdeangabe des Klägers ohne Zuordnung zum Fuß einer bestimmten Körperseite wiedergegeben.
Spätere Änderungen im Bereich des linken Fußes – wie insbesondere etwa die deutliche Einschränkung der Beweglichkeit im linken Sprunggelenk – bleiben außer Betracht, weil es rechtlich allein um die Frage geht, ob der Körper des Klägers bei dem unfallbedingten Schadenseintritt in erhöhtem Maße auf die unfallbedingt geschädigte Funktion angewiesen war. Bei allen späteren Entwicklungen außerhalb der Unfallfolgen selbst handelt es sich um nicht unfallbedingte Risiken, die eine höhere Minderung der Erwerbsfähigkeit nicht begründen können.
Die Kostenentscheidung gem. § 193 S. 1 SGG folgt dem Unterliegen des Klägers.
Gründe für die Zulassung der Revision liegen gem. § 160 Abs. 2 Nrn. 1, 2 SGG nicht vor, weil die zu Grunde liegenden Rechtsfragen der auf tatsächlicher Würdigung beruhenden Entscheidung geklärt sind.
