Voraussetzungen der Weiterbewilligung von Krankengeld

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg – Az.: L 9 KR 23/17 – Urteil vom 27.11.2019

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 5. Dezember 2016 geändert.

Die Klage wird insgesamt abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind für das gesamte Verfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten im Berufungsverfahren noch um die Bewilligung von Krankengeld für den Zeitraum 4. Dezember 2015 bis 17. Februar 2016.

Der im Jahre 1961 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Infolge Arbeitsunfähigkeit bezog er seit dem 12. März 2015 Krankengeld. Sein Beschäftigungsverhältnis endete zum 31. Oktober 2015. Zuletzt bescheinigte die Beigeladene, die Praktische Ärztin Dr. K, dem Kläger auf einem Auszahlungsschein der Beklagten Arbeitsunfähigkeit vom 6. November 2015 bis Freitag, den 27. November 2015. Diesen Auszahlschein unterschrieb der Kläger auf dem dafür vorgesehenen Textfeld am 6. November 2015 und reichte ihn bei der Beklagten ein.

Bei seiner vereinbarten nächsten Vorsprache in der Praxis am 4. Dezember 2015 bescheinigte die Beigeladene Arbeitsunfähigkeit bis 4. Januar 2016. Weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen datieren vom 4. Januar 2016 (bis 5. Februar 2016) und vom 5. Februar 2016 (bis 19. Februar 2016). Ab dem 18. Februar 2016 war der Kläger arbeitsfähig und wieder abhängig beschäftigt.

Mit Bescheid vom 4. Dezember 2015 lehnte die Beklagte eine Zahlung von Krankengeld über den 27. November 2015 hinaus ab, weil im unmittelbaren Anschluss danach Arbeitsunfähigkeit nicht bescheinigt und der Kläger am 4. Dezember 2015 nicht mehr mit einem Anspruch auf Krankengeld krankenversichert gewesen sei.

Mit seinem hiergegen erhobenen Widerspruch machte der Kläger geltend, die Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit nur bis zum 27. November 2015 beruhe auf einem Versehen der Arztpraxis. Dort sei man „in der Zeile verrutscht“. Als nächster Behandlungstermin sei am 6. November 2015 der 4. Dezember 2015 vereinbart worden.

Zum Beleg reichte der Kläger ein Schreiben der Beigeladenen vom 11. Dezember 2015 ein, in dem es heißt: „Herr B M, geb. .61, war am 4.12. in unserer Praxis und ist weiter arbeitsunfähig! Der von mir geänderte AZS liegt Ihnen vor!“ Bei den Akten befindet sich der am 6. November 2015 von der Beigeladenen ausgefüllte Auszahlschein auch in geänderter Fassung: Am 10. Dezember 2015 strich die Beigeladene in der Rubrik „voraussichtlich arbeitsunfähig bis“ das Datum „27. November 2015“ und setzte mit Änderungsvermerk den 4. Dezember 2015 ein.

Gegenüber der Beklagten äußerte die Beigeladene zur Erklärung telefonisch, die Schwester habe sich am 6. November 2015 „in der Zeile vertan“, was mit dem hohen Krankenstand in der Praxis zusammenhänge.

Voraussetzungen der Weiterbewilligung von Krankengeld
(Symbolfoto: Von Bildagentur Zoonar GmbH/Shutterstock.com)

Den Widerspruch wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 27. Januar 2016 zurück. Ununterbrochen bescheinigt sei die Arbeitsunfähigkeit nur bis zum 27. November 2015. Der Einwand, dass der Auszahlschein vom 6. November 2015 von der Arztpraxis versehentlich mit einem falschen Enddatum versehen worden sei, könne zu keiner anderen Entscheidung führen.

Zur Begründung seiner hiergegen erhobenen Klage hat der Kläger angeführt, der der Arztpraxis unterlaufene Eintragungsfehler in der Datumszeile könne nicht ihm angelastet werden. Bei seiner Vorsprache am 6. November 2015 habe ihm die Beigeladene als neuen Termin ausdrücklich den 4. Dezember 2015 genannt; dass auf dem Auszahlschein aber der 27. November 2015 eingetragen worden sei, sei ihm nicht aufgefallen. Bis dahin seien der neue Vorsprachetermin und die Dauer der bescheinigten Arbeitsunfähigkeit immer deckungsgleich gewesen.

Die Beigeladene, die dem Sozialgericht die Behandlungsdokumentation des Klägers vorgelegt hat, hat erklärt, bei dem Auseinanderfallen von dem Datum auf dem Auszahlungsschein (Freitag, 27. November 2015) und dem Neuvorstellungstermin (Freitag, 4. Dezember 2015) handele es sich um ein Versehen in der Arztpraxis, das wohl auf den erheblichen Arbeitsanfall zurückzuführen sei. Sie habe den längerfristig erkrankten Kläger auf jeden Fall bis zum nächsten Neuvorstellungstermin krankschreiben wollen.

Mit Urteil vom 5. Dezember 2016 hat das Sozialgericht Berlin die Beklagte zur Zahlung von Krankengeld für den Zeitraum 4. Dezember 2015 bis 17. Februar 2016 verurteilt und die Klage im Übrigen abgewiesen. Für die Tage 28. November 2015 bis 3. Dezember 2015 habe der Anspruch auf Krankengeld geruht, weil die Arbeitsunfähigkeit der Beklagten insoweit nicht gemeldet worden sei. Denn gemeldet gewesen sei die Arbeitsunfähigkeit aufgrund des für die Beklagte nicht ersichtlichen Irrtums der Arztpraxis nur bis zum 27. November 2015 und ab dem 4. Dezember 2015. Dass die versehentlich unterbliebene Meldung nicht dem Kläger zuzurechnen sei, sei rechtlich unerheblich. Im Übrigen bestehe kein Zweifel daran, dass der Kläger im gesamten streitigen Zeitraum arbeitsunfähig gewesen sei. Entgegen der Auffassung der Beklagten sei die Arbeitsunfähigkeit für die Zeit ab 27. November 2015 auch lückenlos ärztlich festgestellt worden, so dass die versicherungspflichtige Mitgliedschaft des Klägers mit Krankengeldanspruch weiter aufrechterhalten geblieben sei. Erforderlich sei insoweit allein die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit, nicht auch eine förmliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. Etwaigen Beweisschwierigkeiten könne mit einer Anwendung der Regelungen über die materielle Beweislast begegnet werden. Die Kammer sei der Überzeugung, dass am 6. November 2015 tatsächlich Arbeitsunfähigkeit bis zum 4. Dezember 2015 ärztlich festgestellt worden sei und das Einsetzen des Datums „27. November 2015“ auf einem Versehen der Arztpraxis beruhe. Dementsprechend habe die Beigeladene das falsche Datum auch umgehend korrigiert, nachdem das Versehen zutage getreten sei. Kein Zweifel könne daran bestehen, dass die Beigeladene den Kläger bis zum nächsten Vorsprachetermin am 4. Dezember 2015 habe krankschreiben wollen. Es gebe keinen Anhaltspunkt dafür, dass die Arbeitsunfähigkeit des Klägers schon vor dem nächsten Vorstellungstermin habe beendet werden sollen. Maßgebend sei danach der Inhalt der ärztlich getroffenen Feststellung und nicht die unzutreffend ausgefüllte ärztliche Bescheinigung.

Gegen das ihr am 15. Dezember 2016 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 13. Januar 2017 Berufung eingelegt. Sie trägt im Wesentlichen vor: Eine ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit für den Zeitraum 28. November 2015 bis 3. Dezember 2015 sei nicht ersichtlich. Der Kläger habe nicht alles in seiner Macht Stehende getan, um seinen Krankengeldanspruch zu wahren. Für Fehler in der Terminsvereinbarung trage die Krankenkasse nicht die Verantwortung. Dem Kläger hätte das Praxisversehen auffallen müssen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich, das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 5. Dezember 2016 aufzuheben und die Klage insgesamt abzuweisen.

Der Kläger beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Er hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend.

Die Beigeladene stellt keinen Antrag. Sie hat im Berufungsverfahren auf Anfrage des Senats erklärt, aufgrund des eingetretenen Zeitablaufs nicht mehr angeben zu können, ob die Eintragung des Datums „27. November 2015“ auf dem Auszahlschein vom 6. November 2015 auf ihren eigenen Versehen oder demjenigen einer Praxismitarbeiterin beruht habe.

Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie des Verwaltungsvorgangs des Beklagten Bezug genommen, der, soweit wesentlich, Gegenstand der Entscheidungsfindung war.

Entscheidungsgründe

Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet. Das Sozialgericht hätte die Klage auch für den Zeitraum 4. Dezember 2015 bis 17. Februar 2016 abweisen müssen. Der Kläger hat auch für diesen Zeitraum keinen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld.

Die Voraussetzungen für den Anspruch auf Krankengeld ergeben sich aus den Regelungen der §§ 44 ff. Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V, hier i.d.F. des GKV-Versorgungsstärkungsgesetz vom 16. Juli 2015, BGBl. I, S. 1211). Danach setzt der Anspruch auf Krankengeld zunächst voraus, dass der Versicherte wegen Krankheit arbeitsunfähig war, die Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wurde und er weiterhin gegen das Risiko der Arbeitsunfähigkeit bei der Krankenkasse versichert war.

Ursprünglich war der Kläger als abhängig Beschäftigter (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) pflichtversichert in der gesetzlichen Krankenversicherung, was nach § 44 Abs. 1 SGB V einen Anspruch auf Krankengeld im Falle der Arbeitsunfähigkeit umfasste. Mit dem Ende des Beschäftigungsverhältnisses zum 31. Oktober 2015 endete dieses Pflichtversicherungsverhältnis grundsätzlich; die Mitgliedschaft des Klägers blieb allerdings gemäß § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V solange erhalten, wie ein Anspruch auf Krankengeld bestand. Sowie ein Anspruch auf Krankengeld nicht mehr bestand, endete automatisch das Pflichtversicherungsverhältnis des Klägers. Dies war zur Überzeugung des Senats ab dem 28. November 2015 der Fall, denn im Zeitraum 28. November 2015 (Samstag) bis 3. Dezember 2015 fehlte es an einer ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit. In dem hier streitigen Zeitraum ab 4. Dezember 2015 war der Kläger daher infolge dieser Lücke nicht mehr mit einem Anspruch auf Krankengeld bei der Beklagten krankenversichert; die nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V aufrecht erhaltene Mitgliedschaft war infolge der nach dem 27. November 2015 entstandenen Lücke beendet.

Die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ist nach § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V Voraussetzung für das Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld. Die letzte für die Erhaltung der Mitgliedschaft nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 relevante ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit des Klägers datiert vom 6. November 2015 und hat sich in dem unter diesem Datum erstellten Auszahlungsschein manifestiert; der Zeitraum der festgestellten Arbeitsunfähigkeit erstreckte sich bis Freitag, den 27. November 2015.

Eine am 6. November 2015 erfolgte ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bis zum 4. Dezember 2015 vermag der Senat nicht zu erkennen. Zum einen bezieht sich der Auszahlungsschein vom 6. November 2015 ausdrücklich auf den 27. November 2015 als Enddatum. Zum anderen ist auch den von der Beigeladenen eingereichten Patientenunterlagen nichts in für eine Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bis einschließlich 4. Dezember 2015 zu entnehmen; vermerkt wurden am 6. November 2015 nur medizinische Umstände, nicht aber ein Enddatum der Arbeitsunfähigkeit.

Aufgrund der so entstandenen Beendigung des einen Krankengeldanspruch umfassenden Pflichtversicherungsverhältnisses konnte die ärztliche Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit vom 10. Dezember 2015 mit Wirkung vom 4. Dezember 2015 weder den Krankengeldanspruch weiterführen noch etwa einen neuen Krankengeldanspruch begründen.

Ohne rechtliche Auswirkung bleibt auch die am 10. Dezember 2015 von der Beigeladenen vorgenommene Korrektur des Auszahlungsscheins vom 6. November 2015, indem das Enddatum handschriftlich vom 27. November 2015 auf den 4. Dezember 2015 geändert wurde. Eine rückwirkende Krankschreibung ist den Vertragsärzten zwar nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung nach § 92 Abs. 1 Satz 7 Nr. 7 SGB V in der Fassung vom 14. November 2013, zuletzt geändert am 20. Oktober 2016 (AU-RL) nicht grundsätzlich untersagt (5 Abs. 3 Satz 1 AU-RL, zu der entsprechenden Vorgängerregelung vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017, B 3 KR 22/15 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 31). Eine rückwirkende Feststellung von Arbeitsunfähigkeit erfüllt jedoch nicht die Anforderung des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V, wonach die ärztliche Feststellung (erst) ab dem Tag wirkt, an dem sie erfolgt. Das war im Fall des Klägers erst der 10. Dezember 2015. Im Dezember 2015 war der Kläger aber nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld versichert.

Die so entstandene Lücke in der ärztlichen Feststellung von Arbeitsunfähigkeit ist auch nicht ausnahmsweise unbeachtlich (vgl. zum Folgenden Bundessozialgericht, a.a.O., Rdnr. 22ff.; bestätigt durch Urteil vom 25. Oktober 2018, B 3 KR 23/17 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 22 sowie Beschluss vom 5. Juni 2019, B 3 KR 56/18 B, zitiert nach juris, dort Rdnr. 6f.).

Trotz der gebotenen grundsätzlich strikten Anwendung der o.g. gesetzlichen Regelungen hat die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in engen Grenzen bestimmte Ausnahmen von den Vorgaben und Grundsätzen anerkannt. So sind dem Versicherten gleichwohl Krankengeldansprüche zuerkannt worden, wenn die ärztliche Feststellung (oder die rechtzeitige Meldung der Arbeitsunfähigkeit nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) durch Umstände verhindert oder verzögert worden ist, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkassen und nicht dem Verantwortungsbereich des Versicherten zuzurechnen sind.Derartiges hat das BSG etwa bejaht bei Fristversäumnissen wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit des Versicherten, im Falle des verspäteten Zugangs der Arbeitsunfähigkeits-Meldung bei der Krankenkasse aufgrund von Organisationsmängeln, die diese selbst zu vertreten hat, für Fälle einer irrtümlichen Verneinung der Arbeitsunfähigkeit des Versicherten aufgrund ärztlicher Fehlbeurteilung sowie bei einem von der Krankenkasse rechtsfehlerhaft bewerteten Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nach Aufgabe des letzten Arbeitsplatzes.

Als entscheidend für die Anerkennung solcher Ausnahmen hat es das Bundessozialgericht angesehen, dass der Versicherte die ihm vom Gesetz übertragene Obliegenheit, für eine zeitgerechte ärztliche Feststellung der geltend gemachten Arbeitsunfähigkeit Sorge zu tragen, erfüllt, wenn er alles in seiner Macht Stehende tut, um die ärztliche Feststellung zu erhalten: Er hat dazu den Arzt aufzusuchen und ihm seine Beschwerden vorzutragen. Unterbleibt die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit dann gleichwohl aus Gründen, die dem Verantwortungsbereich des Arztes zuzuordnen sind, darf sich das nicht zum Nachteil des Versicherten auswirken, wenn er seinerseits alles in seiner Macht Stehende getan hat, um seine Ansprüche zu wahren, daran aber durch eine von der Krankenkasse zu vertretende Fehlentscheidung gehindert wurde. Hinzukommen muss anschließend, dass der Versicherte seine Rechte bei der Krankenkasse innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V nach Erlangung der Kenntnis von dem Fehler geltend macht. Unter diesen engen Voraussetzungen kann die Unrichtigkeit der ärztlichen Beurteilung auch durch die nachträgliche Einschätzung eines anderen ärztlichen Gutachters nachgewiesen werden und der Versicherte ausnahmsweise auch rückwirkend Krankengeld beanspruchen.

Das Bundessozialgericht hat durchweg betont, dass die Anerkennung eines Ausnahmefalls im Sinne der aufgezeigten Fallgestaltungen nur in Betracht kommt, wenn der Versicherte seinerseits alles in seiner Macht Stehende getan hat, um seine Ansprüche zu wahren, daran aber trotz Arzt-Patienten-Kontakts durch eine von der Krankenkasse zu vertretende Fehlentscheidung des Arztes, eine Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung nicht auszustellen, gehindert worden ist – unabhängig von den Gründen für das Zustandekommen dieser Fehlentscheidung.

Hieran gemessen kann im Falle des Klägers von einem Ausnahmefall keine Rede sein. Zwar mag der Umgang mit den Daten 27. November 2015 (Enddatum der festgestellten Arbeitsunfähigkeit) und 4. Dezember 2015 (Tag der Wiedervorstellung in der Arztpraxis) im Verantwortungsbereich der Beigeladenen fehlerhaft erfolgt sein, denn gewollt war eine Deckungsgleichheit von Dauer der Arbeitsunfähigkeit und Tag der Wiedervorstellung. Zu dieser Konkordanz ist es versehentlich nicht gekommen. Dies begründet aber keinen Ausnahmefall, der es rechtfertigen würde, die im Zeitraum 28. November 2015 bis 3. Dezember 2015 entstandene Lücke für rechtlich unbeachtlich halten zu können. Denn der Kläger hat seinerseits nicht alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan, um seine Ansprüche zu wahren. Vielmehr hätte ihm auffallen müssen, dass das Enddatum der festgestellten Arbeitsunfähigkeit und der Tag der Wiedervorstellung in der Arztpraxis auseinander fielen. Der Kläger hat den Auszahlungsschein, der den 27. November 2015 als Enddatum der Arbeitsunfähigkeit bezeichnete, am 6. November 2015 durch eigene Unterschrift quittiert. Ebenfalls am 6. November 2015 wurde ihm in der Praxis der Beigeladenen aber der 4. Dezember 2015 als Tag der Wiedervorstellung genannt. Bei diesem Ablauf kann das Praxisversehen nicht vollständig in den Verantwortungsbereich der Beklagten verlagert werden. Angesichts der Mitwirkungs- und Kontrollobliegenheit des Klägers muss es vielmehr dabei bleiben, dass die ab dem 28. November 2015 entstandene Lücke in der ärztlichen Feststellung seiner Arbeitsunfähigkeit den Fortbestand des einen Krankengeldanspruch umfassenden Pflichtversicherungsverhältnisses beendete.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht, § 160 Abs. 2 SGG.