Landessozialgericht Rheinland-Pfalz – Az.: L 5 KR 34/12 – Urteil vom 21.06.2012
1. Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 08.12.2011 sowie der Bescheid der Beklagten vom12.05.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.04.2011 aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin eine Vorsorgeleistung in Form einer Mutter-Kind-Kur in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung zu gewähren.
2. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin in beiden Rechtszügen.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist die Gewährung einer medizinischen Vorsorgeleistung in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme im Müttergenesungswerk oder einer gleichartigen Einrichtung.
Die 1963 geborene Klägerin, die bei der Beklagten krankenversichert ist, ist verheiratet und Mutter des am 08.02.2001 geborenen Kindes D . Im März 2010 beantragte sie die Bewilligung einer Mutter-Kind-Kur. Sie legte ärztliche Unter- lagen vor, wonach bei ihr eine zystische Fibrose, Bronchiektasien, eine allergische Rhinokonjunktivitis und ein chronisches Lendenwirbelsäulen (LWS)-Syndrom vor- liegen. Der Arzt für Allgemeinmedizin Dr. M führte in einer Bescheinigung vom 28.04.2010 aus, auf Grund besonders enger sozialer Bindungen an den Vater und zur Gewährung des Kurerfolgs beim Kind werde die Begleitung durch den Vater dringend befürwortet. Eine Mutter/Vater-Kind-Kur war bereits im Jahr 2004 durchgeführt worden. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) führte in seiner Stellungnahme vom 29.04.2010 aus, ausreichend seien ambulante Maßnahmen am Wohnort (Facharztbehandlung) und zusätzlich Vorsorgemaßnahmen am Kurort (Klimatherapie), die ohne Begleitpersonen möglich seien. Eine psychosoziale Indikation für eine Mutter-Kind-Kur liege nicht vor. Mit Bescheid vom 12.05.2010 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für eine stationäre Mutter-Kind-Maßnahme ab und führte zur Begründung aus, eine Mutter-Kind-Kur sei medizinisch nicht indiziert. Eine psychosoziale Indikation liege nicht vor. Das angestrebte Vorsorgeziel könne mit ambulanter Behandlung am Wohnort erreicht werden. Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein und machte unter Hinweis auf die ärztlichen Unterlagen geltend, es fänden sich Bronchiektasien in beiden Oberlappen. Zur Unterstützung der laufenden fachärztlichen Behandlung sei ein Klimawechsel (Insel-/Reizklima) dringend indiziert. Der MDK gab in einer weiteren Stellungnahme vom 13.01.2011 an, ambulante Maß- nahmen am Wohnort (Lungenfacharzt) seien ausreichend; das Fortschreiten der Grunderkrankung sei nicht aufzuhalten, eine Besserung der Symptomatik sei durch die laufenden ambulanten Maßnahmen möglich. Bezüglich der Vorsorgeleistungen in einem anerkannten Kurort werde auf die Vorbeurteilung Bezug genommen. In seinem sozialmedizinischen Gutachten vom 16.02.2011 stellte der MDK fest, eine schwerwiegende psychosoziale Indikation liege nicht vor. Die empfohlene ambulante Therapie sei wirtschaftlicher und zweckmäßiger als die Durchführung einer dreiwöchigen stationären Mutter-Kind-Maßnahme. Mit Widerspruchsbescheid vom 08.04.2011 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und führte zur Begründung aus, ambulante Maßnahmen am Wohnort seien ausreichend, um das Vorsorgeziel zu erreichen.
Die hiergegen am 05.05.2011 erhobene Klage hat das Sozialgericht Trier durch Urteil vom 08.12.2011 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klägerin habe keinen Anspruch auf Bewilligung einer Mutter-Kind-Kur nach § 24 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Zweck von Leistungen nach dieser Bestimmung sei nach dem systematischen Kontext der §§ 23, 24 SGB V die Reduzierung von gesundheitlichen Belastungen, die wesentlich aus der Eltern- Kind-Beziehung herrührten. Bei der Klägerin bestehe die Notwendigkeit einer Vorsorgemaßnahme nach § 23 SGB V, wobei neben einer fachärztlichen Behandlung am Wohnort auch eine ambulante Therapie am Kurort gemäß § 23 Abs. 2 SGB V angezeigt sei. Dies werde von der Beklagten auch nicht bestritten. Die Voraussetzungen für eine Mutter-Kind-Kur lägen dagegen nicht vor, da weder das von der Klägerin betreute Kind erkrankt sei noch psychosoziale Gründe für die Durchführung einer Mutter-Kind-Kur vorlägen. Die bei der Klägerin bestehenden Erkrankungen seien anlagebedingt und nicht auf besondere Belastungen auf Grund der Kinderbetreuung zurückzuführen.
Gegen das ihrem Prozessbevollmächtigten am 22.12.2011 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 23.01.2012, einem Montag, Berufung eingelegt. Sie macht geltend, § 24 Abs. 1 SGB V postuliere als Anspruchsvoraussetzung lediglich, dass die medizinischen Voraussetzungen des § 23 Abs. 1 SGB V vorlägen und zusätzlich der Anspruchsinhaber Mutter oder Vater eines Kindes sei. Die vom Sozialgericht genannte Voraussetzung, dass die Erkrankung der Klägerin durch ihre Stellung als Mutter verursacht oder aufrechterhalten worden sei, ergebe sich weder aus dem Wortlaut der Bestimmung noch aus Sinn und Zweck oder Systematik. Nach der Gesetzesbegründung (Bundestags-Drucksachen 11/2237, 169, 180) sei Normzweck des § 24 SGB V, die Weiterführung der Gesundheitsmaß- nahmen des Müttergenesungswerks zu sichern, da der besonderen Situation und Bedarfslage von Eltern eine herausgehobene sozialpolitische Bedeutung beige- messen worden sei. Es sei nicht zutreffend, dass die Beklagte die Notwendigkeit einer ambulanten Therapie am Kurort gemäß § 23 Abs. 2 SGB V nicht bestritten habe. Unabhängig hiervon sei eine Verweisung auf die Vorschrift des § 23 Abs. 2 SGB V nicht möglich, da die Leistungen des § 24 SGB V gerade einer Mischform aus ambulanten und stationären Maßnahmen darstellten. Da die Anspruchsvoraussetzungen vorliegend gegeben seien, habe die Beklagte die Leistung mit voller Kostenübernahme zu bewilligen. Die ursprüngliche Vorschrift, wonach lediglich Zuschüsse gewährt worden seien, sei vom Gesetzgeber mit Wirkung vom 01.08.2002 gestrichen worden. Soweit die Beklagte und das Sozialgericht das Vorliegen von „psychosozialen Gründen“ für die Durchführung einer Kur vermissten, könne der Bestimmung des § 24 SGB V ein solches Tatbestandsmerkmal nicht entnommen werden. Die Mutter-Kind-Kur sei auch aktuell medizinisch notwendig; dies ergebe sich aus den beigefügten Attesten des Arztes für Allgemeinmedizin Dr. M vom 13.03.2012 sowie des Orthopäden Dr. B vom 04.02.2012.
Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 08.12.2011 sowie den Bescheid der Beklagten vom 12.05.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.04.2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr eine Vorsorgeleistung in Form einer Mutter-Kind-Kur in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder in einer gleichartigen Einrichtung zu gewähren.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und macht geltend, der MDK habe in seinem Gutachten ambulante Vorsorgemaßnahmen am Kurort empfohlen, so dass sie davon ausgehe, dass diese auch erforderlich seien bzw. zum Zeitpunkt der Begutachtung erforderlich gewesen seien. Sollte die Klägerin eine solche Maßnahme beantragen, wäre hierüber in einem neuen Verwaltungsverfahren zu entscheiden.
Der Senat hat die Klägerin in der mündlichen Verhandlung persönlich angehört. Sie hat erklärt, eine anderweitige Betreuungsmöglichkeit für ihre Tochter stehe ihr nicht zur Verfügung.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Prozessakte und die Verwaltungsakte der Beklagten, deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung war, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung der Klägerin ist begründet. Die Klägerin hat Anspruch auf Gewährung einer Vorsorgeleistung in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder in einer gleichartigen Einrichtung.
Nach § 24 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte unter den in § 23 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Nach § 23 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei, Verband-, Heil- und Hilfs- mitteln, wenn diese notwendig sind, eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen (Nr. 1), einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklungen eines Kindes entgegenzuwirken (Nr. 2), Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden (Nr. 3) oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden (Nr. 4). Die Voraussetzungen für die Gewährung medizinischer Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 1 SGB V sind bei der Klägerin erfüllt. Wie sich aus den Stellungnahmen des MDK ergibt, sind neben ärztlichen Behandlungen am Wohnort (gemäß § 23 Abs. 1 SGB V) auch ambulante Vorsorgeleistungen in einem anerkannten Kurort nach § 23 Abs. 2 SGB V erforderlich. Eine Verbesserung des Krankheitsbilds seit dem Zeitpunkt der Begutachtung durch den MDK ist nach den ärztlichen Attesten des Dr. B vom 04.02.2012 und des Dr. M vom 13.03.2012 nicht gegeben. Die Klägerin leidet weiterhin an einer zystischen Fibrose der Lunge mit chronischer rezidivierender asthmoider Symptomatik und einem chronischen rezidivierenden LWS-Syndrom. Ihre behandelnden Ärzte, die insbesondere auf die chronische Schmerzsymptomatik hingewiesen haben, haben mit überzeugender Begründung ausgeführt, dass auch unter Berücksichtigung der zusätzlich bestehenden pulmonalen Erkrankung die Durchführung ambulanter Maßnahmen nicht ausreichend ist. Voraussetzung für einen Anspruch auf Gewährung einer Leistung nach § 24 Abs. 1 Satz 1 1. Halbsatz SGB V ist nicht, dass die Gesundheitsbeeinträchtigung durch die Stellung als Mutter verursacht oder aufrecht erhalten wird. Die dahingehende Auffassung der Beklagten (vgl. auch Schütze, in jurisPK, § 24 SGB V Rdnr. 20) ergibt sich weder aus dem Wortlaut noch dem Sinn und Zweck der Bestimmung. Durch § 24 SGB V sollten die Müttergenesungskuren erhalten bleiben, die zur Erhaltung der Gesundheit von Frauen aus Familien mit Kindern entwickelt wurden. Die Leistungsvoraussetzungen sind dieselben wie in § 23 Abs. 2 SGB V für die ambulante Vorsorgekur (BT-Drucks. 11/2237, S. 169). Die Leistung umfasst sowohl stationäre als auch ambulante Maßnahmen und hat dabei die besonderen Bedürfnisse von Müttern und Vätern im Blickfeld (Kaltenborn, beck-online, Kommentar § 24 Rdnr. 6). Die Klägerin kann nicht auf eine ambulante Maßnahme verwiesen werden. Denn § 23 Abs. 4 Satz 1 SGB V, wonach Behandlungen mit Unterkunft und Verpflegung nur in Betracht kommen, wenn Maßnahmen nach Abs. 1 und 2 nicht ausreichen, gilt für die medizinische Vorsorge für Mütter und Väter gemäß § 24 Abs. 1 Satz 4 SGB V gerade nicht (vgl. auch Gerlach in Hauck/Noftz, § 24 SGB V, Rdnr. 13).
Eine andere Beurteilung ergibt sich im vorliegenden Fall auch nicht aus den in § 12 Abs. 1 SGB V geregelten Wirtschaftlichkeitsgebot. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewerten und die Krankenkassen nicht bewilligen. Diese Bestimmung ist zwar im Rahmen des § 24 SGB V zu beachten (vgl. hierzu Becker KassKomm § 24 SGB V Rdnr. 4 b); vorliegend ist jedoch die begehrte Vorsorgemaßnahme für die Klägerin angesichts ihrer Erkrankungen und ihrer Stellung als Mutter notwendig. Dabei ist zu berücksichtigen, dass nach den insoweit über- einstimmenden Feststellungen der behandelnden Ärzte und des MDK Maß- nahmen am Wohnort nicht ausreichend sind. Das Krankheitsbild hat sich – wie oben dargelegt – seit dem Zeitpunkt der Begutachtung durch den MDK auch nicht gebessert. Danach sind die Voraussetzungen für die Gewährung einer Vorsorgeleistung im Müttergenesungswerk oder einer gleichartigen Einrichtung erfüllt.
Darüber hinaus hat die Klägerin auch Anspruch auf Durchführung der Maßnahme in Form einer Mutter-Kind-Kur. Der Gesetzgeber regelt nicht ausdrücklich, unter welchen Voraussetzungen eine Mutter-Kind-Maßnahme gewährt werden kann. Nach der vom Medizinischen Dienst des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) erlassenen Begutachtungsrichtlinie Vorsorge und Rehabilitation vom Oktober 2005, der im Februar 2012 aktualisiert wurde, können Mutter-/Vater-Kind-Leistungen u.a. in Betracht kommen, wenn das Kind während der Leistungsinanspruchnahme der Mutter/des Vaters nicht anderweitig betreut und versorgt werden und die Durchführung der Leistung für die Mutter/den Vater daran scheitern kann und die Mitaufnahme des Kindes den Erfolg der Vorsorgemaßnahme nicht gefährdet. Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt. Die Klägerin hat in der mündlichen Verhandlung erklärt, dass eine Betreuungsmöglichkeit für ihre Tochter nicht zur Verfügung steht. Sie hat im Einzelnen dar- gelegt, dass die Großeltern des Kindes aus gesundheitlichem Bekunden nicht zur Betreuung in der Lage sind und ihr Ehemann aus beruflichen Gründen hieran gehindert ist. Zudem hat sie darauf hingewiesen, dass ihre 11-jährige Tochter sich vor einem Schulwechsel in einer schwierigen Phase befindet. Auf Grund der glaubhaften Ausführungen der Klägerin steht zur Überzeugung des Senats fest, dass die aus medizinischem Grund erforderliche Vorsorgemaßnahme in einem Müttergenesungswerk oder einer vergleichbaren Einrichtung scheitern würde, wenn der Klägerin die Mitnahme des Kindes verwehrt würde. Es ist auch weder vorgetragen noch ersichtlich, dass vorliegend wirtschaftlichere Maßnahmen zur Verfügung stehen. Bei dieser Sachlage kommt nach Würdigung aller Umstände des konkreten Falls eine andere Entscheidung nicht in Betracht. Die Klägerin hat mithin einen Anspruch auf Gewährung einer medizinischen Vorsorgeleistung in einem Muttergenesungswerk oder einer gleichartigen Einrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 a SGB V besteht.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Revisionszulassungsgründe nach § § 60 Abs. 2 SGG sind nicht gegeben.
