Das Sozialgericht Duisburg hat entschieden, dass ein Schreiben, das lediglich um die Übersendung von Antragsformularen für Pflegeleistungen bittet, keinen wirksamen Antrag darstellt. Ein Antrag auf Pflegeleistungen muss unmissverständlich den Willen des Versicherten zum Ausdruck bringen, dass er Leistungen in Anspruch nehmen möchte.
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Übersicht
✔ Das Wichtigste in Kürze
- Der Antrag auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung ist antragsabhängig nach § 33 Abs. 1 SGB XI.
- Das Schreiben der Klägerin vom 03.06.2019 stellte keinen klaren Antrag auf Pflegeleistungen dar.
- Die Beklagte musste das Schreiben nicht als Antrag verstehen, da die Klägerin lediglich Informationen einholte.
- Nach Übersendung der Antragsformulare am 06.06.2019 erfolgte von der Klägerin keine Rückmeldung.
- Der rechtswirksame Antrag erfolgte erst durch den Bevollmächtigten am 22.06.2020.
- Die Leistungen wurden daher ab 23.06.2020 zu Recht bewilligt.
- Eine Bewilligung rückwirkend ab 03.06.2019 ist mangels wirksamen Antrags nicht möglich.
- Der Klägerin steht kein Anspruch auf Leistungen für den Zeitraum 03.06.2019 bis 22.08.2020 zu.
Wirksame Antragstellung: Gerichtsurteil klärt Pflegeleistungen
Die gesetzliche Pflegeversicherung ist ein wichtiger Bestandteil des deutschen Sozialsystems. Sie soll Menschen, die auf Pflege angewiesen sind, dabei unterstützen ihren Alltag zu bewältigen und ein möglichst selbstständiges Leben zu führen. Um Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, muss ein formeller Antrag gestellt werden. Dieser Antrag ist Voraussetzung für die Bewilligung von Pflegeleistungen wie Pflegegeld, Pflegesachleistungen oder Unterstützung im Haushalt.
Der Antragsprozess kann für Betroffene jedoch mitunter komplex und hürdenreich sein. Oftmals ist unklar, wann genau ein Antrag als formal korrekt gilt und ab wann Leistungen rückwirkend ausgezahlt werden können. Hier ist es wichtig, die genauen Vorgaben und Bestimmungen des Sozialgesetzbuches zu kennen.
Im Folgenden analysieren wir ein Gerichtsurteil, das sich mit der Frage der wirksamen Antragstellung und der Bewilligung von Pflegeleistungen auseinandersetzt. Anhand dieses konkreten Falls wird deutlich, wie entscheidend es ist, formale Anforderungen bei der Antragsstellung zu erfüllen, um den vollen Leistungsanspruch geltend machen zu können.
Der Fall vor dem Sozialgericht Duisburg im Detail
Streit über die Wirksamkeit eines Antrags auf Pflegeleistungen
Der vorliegende Fall handelt von einer 1972 geborenen Klägerin, die mit der Beklagten, ihrer Pflegekasse, über die Bewilligung von Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung streitet. Kern der Auseinandersetzung ist die Frage, ob die Klägerin bereits am 03.06.2019 einen wirksamen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt hat oder nicht.
Hintergrund ist, dass die Klägerin der Beklagten ein Schreiben zukommen ließ, in dem sie ihre gesundheitlichen Einschränkungen schilderte und um Zusendung der Formulare für die Beantragung von Haushaltshilfe und Pflegestufe bat. Die Beklagte sandte daraufhin die gewünschten Formulare zu, interpretierte das Schreiben der Klägerin jedoch nicht als formellen Antrag auf Leistungen. Erst im Juni 2020 wurde ein offizieller Antrag durch einen Pflegeberater der Klägerin gestellt und Leistungen ab diesem Zeitpunkt bewilligt. Die Klägerin argumentierte, dass ihr Schreiben von 2019 bereits als Antrag zu werten sei und forderte die rückwirkende Bewilligung von Leistungen ab diesem Zeitpunkt.
Antragsabhängigkeit von Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung
Das Sozialgericht Duisburg wies die Klage der Klägerin ab. In seiner Urteilsbegründung verwies das Gericht auf die Antragsabhängigkeit von Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung gemäß § 33 Abs. 1 SGB XI. Demnach ist ein Antrag zwingend erforderlich, um Leistungen beanspruchen zu können. Dieser Antrag muss unmissverständlich den Willen des Versicherten zum Ausdruck bringen, dass er Pflegeleistungen in Anspruch nehmen möchte.
Das Gericht stellte fest, dass das Schreiben der Klägerin vom 03.06.2019 diesen Anforderungen nicht genügte. Zwar unterliegt ein Antrag auf Pflegeleistungen keinen formalen Vorgaben; jedoch müssen aus ihm klar und deutlich der Leistungswunsch sowie die Art der Leistung hervorgehen. Im vorliegenden Fall bat die Klägerin lediglich um die Übersendung von Antragsformularen, ohne konkret einen Pflegegrad zu beantragen.
Beurteilung der Willenserklärung durch die Beklagte
Das Gericht betonte, dass für die Auslegung einer Willenserklärung entscheidend ist, wie sie aus Sicht des Empfängers unter Berücksichtigung aller Umstände nach Treu und Glauben zu verstehen ist. Demnach ist nicht der innere Wille der erklärenden Person maßgeblich, sondern der objektive Erklärungswert.
Im vorliegenden Fall musste die Beklagte nach Ansicht des Gerichts aufgrund des Schreibens der Klägerin und der dargestellten Situation davon ausgehen, dass zunächst eine Haushaltshilfe im Vordergrund stand und die Frage des Pflegegrades zweitrangig war. Die Beklagte sandte der Klägerin daraufhin die Antragsunterlagen zu und wies darauf hin, dass „jederzeit“ ein Antrag gestellt werden könne. Damit verdeutlichte die Beklagte, dass sie das Schreiben der Klägerin nicht als Antrag interpretierte.
Folgerungen aus dem Gerichtsurteil
Die Klägerin unternahm nach Erhalt der Antragsformulare über ein Jahr lang keine weiteren Schritte, um einen Antrag zu stellen. Aus Sicht des Gerichts ist dies ein weiteres Indiz dafür, dass sie selbst nicht davon ausging, mit ihrem Schreiben einen Antrag gestellt zu haben. Das Gericht kam daher zu dem Schluss, dass die Beklagte die Leistungen zu Recht erst ab dem Zeitpunkt der Antragstellung durch den Pflegeberater bewilligt hat. Ein Anspruch auf rückwirkende Leistungen besteht nicht.
✔ FAQ zum Thema: Wirksame Antragstellung auf Pflegeleistungen
Was ist ein wirksamer Antrag auf Pflegeleistungen und welche Kriterien müssen erfüllt sein?
Ein wirksamer Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung muss folgende Kriterien erfüllen:
Für einen wirksamen Antrag ist es ausreichend, der Pflegekasse formlos mitzuteilen, dass Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragt werden. Dies kann telefonisch, schriftlich per Brief oder E-Mail, oder online über ein Formular erfolgen.
Notwendige Angaben sind:
- Name, Anschrift und Versichertennummer der antragstellenden Person
- Mitteilung, dass Leistungen der Pflegeversicherung beantragt werden
Weitere Details wie der genaue Leistungswunsch oder Angaben zur Pflegesituation müssen erst im weiteren Verfahren gemacht werden.
Der Antrag muss von der pflegebedürftigen Person selbst oder einer bevollmächtigten Person wie Angehörigen gestellt werden. Voraussetzung für Leistungen ist, dass die Person in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung mindestens 2 Jahre Mitglied in der Pflegeversicherung war oder familienversichert war.
Das Datum des formlosen Antrags ist entscheidend, da ab diesem Zeitpunkt rückwirkend Leistungen gezahlt werden können, falls der Antrag bewilligt wird.
Wie wird eine Willenserklärung im Kontext der Pflegeversicherung rechtlich beurteilt?
Basierend auf den Suchergebnissen lässt sich zur rechtlichen Beurteilung von Willenserklärungen im Kontext der Pflegeversicherung Folgendes sagen:
Eine formlose Mitteilung, dass Leistungen der Pflegeversicherung beantragt werden, stellt eine wirksame Willenserklärung dar und löst das Antragsverfahren aus.
Für einen wirksamen Antrag ist es ausreichend, der Pflegekasse formlos mitzuteilen, dass Leistungen beantragt werden. Dies kann telefonisch, schriftlich per Brief/E-Mail oder über ein Online-Formular erfolgen.
Notwendige Angaben für eine solche Willenserklärung sind lediglich Name, Anschrift und Versichertennummer der antragstellenden Person sowie die Mitteilung, dass Pflegeleistungen beansprucht werden.
Es liegen keine übereinstimmenden Willenserklärungen vor, wenn die Person lediglich über ihre Pflegesituation informiert, ohne einen Antrag zu stellen. Eine Willenserklärung muss klar den Willen zum Ausdruck bringen, Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu wollen.
Das Datum der formlosen Willenserklärung ist entscheidend, da rückwirkend ab diesem Zeitpunkt Leistungen gezahlt werden können, falls der Antrag später bewilligt wird.
Die Willenserklärung muss von der pflegebedürftigen Person selbst oder einer bevollmächtigten Person wie Angehörigen abgegeben werden.
Welche Rechte haben Versicherte, wenn ihre Anträge auf Pflegeleistungen abgelehnt werden?
Wenn die Pflegekasse einen Antrag auf Pflegeleistungen ablehnt oder einen zu niedrigen Pflegegrad zuteilt, haben Versicherte folgende Rechte:
1. Widerspruch einlegen
Versicherte können innerhalb einer Frist von in der Regel 4 Wochen nach Zugang des Ablehnungsbescheids Widerspruch einlegen. Der Widerspruch muss begründet werden, z.B. durch Vorlage zusätzlicher Unterlagen wie Arztatteste, Pflegetagebücher etc., die den Pflegebedarf belegen.
2. Anhörung vor dem Widerspruchsausschuss
Wird der Widerspruch von der Pflegekasse abgelehnt, können Versicherte verlangen, vor dem Widerspruchsausschuss angehört zu werden, um ihre Argumente persönlich vorzutragen.
3. Klage vor dem Sozialgericht
Bleibt der Widerspruch erfolglos, erhalten Versicherte einen „klagefähigen Bescheid“ und können beim zuständigen Sozialgericht Klage gegen die Entscheidung der Pflegekasse erheben.
4. Wiedereinsetzung in vorigen Stand
Wurde die Widerspruchsfrist versäumt, können Versicherte „Wiedereinsetzung in den vorigen Stand“ beantragen, wenn sie die Fristversäumnis nicht zu vertreten haben.
5. Unterstützung durch Pflegeberater
Pflegeberater können Versicherte beim Widerspruchsverfahren fachkundig unterstützen und z.B. ein Gegengutachten erstellen lassen.
Insgesamt haben Versicherte also weitreichende Rechte, um gegen eine Ablehnung oder falsche Einstufung vorzugehen. Ein begründeter Widerspruch ist oft erfolgreich.
§ Relevante Rechtsgrundlagen des Urteils
- § 33 Abs. 1 SGB XI (Sozialgesetzbuch XI): Dieser Paragraph regelt, dass Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung antragsabhängig sind. Im vorliegenden Fall ist zentral, dass das Schreiben der Klägerin vom 03.06.2019 nicht als Antrag auf Pflegeleistungen gewertet wurde, weil es nicht unmissverständlich den Wunsch nach Leistungen zum Ausdruck brachte.
- Auslegung von Willenserklärungen im Verwaltungsrecht: Die Interpretation einer Willenserklärung beruht darauf, wie sie aus der Perspektive des Empfängers zu verstehen ist. Dies ist relevant, da die Pflegekasse das Schreiben der Klägerin nicht als Antrag aufnahm, weil es nicht klar formulierte, dass Leistungen begehrt wurden.
- § 54 Abs. 5 SGG (Sozialgerichtsgesetz): Dieser Abschnitt erlaubt es, über Sozialleistungen per Leistungsklage zu entscheiden. Die Klägerin nutzte diese juristische Möglichkeit, um gegen die Entscheidung der Pflegekasse vorzugehen, indem sie Leistungen rückwirkend zum 03.06.2019 begehrte.
- Kommunikation zwischen Leistungsträger und Versichertem: Die Ausführungen des Gerichts und der Pflegekasse zeigen, dass eine klare und unmissverständliche Kommunikation erforderlich ist, um Leistungen zu beantragen. Die Klägerin und ihre Bevollmächtigten haben möglicherweise die Anforderungen an einen formellen Antrag nicht erfüllt, was zentral für die Entscheidung des Falles war.
- Beratungspflicht der Pflegekassen (informeller Aspekt): Die Pflegekasse hat der Klägerin Beratungsblätter und Formulare zugesandt, was ihre Pflicht zur Unterstützung und Aufklärung der Versicherten unterstreicht. Diese Beratungsleistung spielt eine wichtige Rolle, besonders wenn es Unklarheiten über den Antragsstatus gibt.
➜ Das vorliegende Urteil vom Sozialgericht Duisburg
SG Duisburg – Az.: S 38 P 50/21 – Urteil vom 10.11.2023
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten werden nicht erstattet.
Gründe
I. Tatbestand
Die am 1972 geborene Klägerin streitet mit der Beklagten darüber, ob am 03.06.2019 ein Antrag auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung gestellt worden ist. Streitig ist der Zeitraum vom 03.06.2019 bis 22.08.2020.
Die Klägerin leidet unter anderem an Depressionen, Bauchbeschwerden sowie an Einschränkungen des Bewegungsapparates.
Die Beklagte bewilligte der Klägerin Bescheid vom 23.06.2020 monatlich 545 EUR Pflegegeld nach dem Pflegegrad 3, nachdem diese am 07.08.2020 nach Aktenlage begutachtet worden ist und sich der damalige der Bevollmächtigte der Klägerin am 22.06.2020, eingegangen am 23.06.2020 der bei Beklagten nach dem Sachstand eines von der Klägerin gestellten Antrages auf Pflegeleistungen erkundigt hat.
Hintergrund ist folgender: Am 03.06.2019, einem Mittwoch, hat die Klägerin der Beklagten mitgeteilt, dass sie hilfebedürftig ist, und angefragt, ob sie eine Haushaltshilfe und Pflegestufe beantragen kann.
Ihr Schreiben vom 03.06.2019 enthält folgenden Wortlaut:
….
Ich bin bei der Haushaltsführung und Versorgung auf die Hilfe von meiner Mutter angewiesen.
Sie ist 75 Jahre alt und nicht selber gesund. Sollte ihr etwas passieren, kann ich zurzeit nicht eigenständig meine Versorgung/meinen Haushalt erledigen. Bekannte/Nachbarn/Kollegen, die mir helfen können, habe ich nicht. Keiner möchte sich damit belasten. Ich bin Single + kinderlos.
Voraussichtlich in 7/19 kommt die nächste OP; benötige oft Schmerzmittel, um über die Runden zu kommen.
Frage:
Kann ich Haushaltshilfe beantragen?
Kann ich Pflegestufe beantragen?
Bitte schicken Sie mir die oben genannten Anträge zu. Ich bin ziemlich verzweifelt mit der Situation und, dass ich nicht eigenständig im Alltag alles erledigen kann und auf Hilfe angewiesen bin…..
Das Dokument wurde am 05.06.2019 von der Beklagten als PV-Erstantrag eingescannt. Daraufhin hat am 06.06.2019 die Beklagte der Klägerin ein Antragsformular über Leistungen der -Pflegeversicherung übersandt. Die Beklagte hat im Begleitschreiben vom 06.06.2019 ausgeführt, dass die Klägerin jederzeit einen Antrag stellen könne und das Formular zur Antragstellung beigefügt ist. Dieses Schreiben hatte folgenden Inhalt:
Sie erhalten heute die gewünschten Beratungsblätter. Darin haben wir alle wichtigen Informationen zum Thema Pflegeversicherung für sie zusammengefasst. Selbstverständlich können sie jederzeit einen Pflegeantrag bei uns stellen. Das Formular dafür haben wir beigelegt.
Am 22.06.2020, also ein Jahr später, hat sich der damalige Bevollmächtigte der Klägerin gemeldet und mitgeteilt, dass die Klägerin bereits telefonisch einen Antrag auf Pflegeleistung gestellt habe. Er hat insofern um Sachstandsmitteilung gebeten. Gleichzeitig hat er der Beklagten für die Klägerin ein Formular zur Beantragung von Pflegeleistungen übersandt.
Mit Schreiben vom 10.07.2020 die Beklagte der Klägerin mitgeteilt, dass die Klägerin im Juni 2019 mündlich keinen Pflegeantrag gestellt habe und ihre Unterlagen jetzt im Jahr 2020 an den medizinischen Dienst der Krankenkassen (MD) weitergeleitet worden sei. Gleichzeitig ist der Bevollmächtigte der Klägerin angeschrieben worden.
Am 12.7.2020 wurde daraufhin der MD von der Beklagten beauftragt.
Mit Schreiben vom 21.07.2020 hat der damalige Vertreter der Klägerin mitgeteilt, dass die Klägerin bereits am 06.06.2019 mündlich einen Antrag auf Pflegeleistung gestellt habe, der allerdings bis heute keine Bescheidung erhalten habe. Um den Antrag zu vervollständigen, fügen wir heute den Antrag bei.
Ausweislich eines Akteneintrages gab es zwischen dem Büro des damaligen Bevollmächtigten der Klägerin und der Beklagten ein Telefonat am 24.07.2020, wonach die Klägerin im Juni 2019 schriftlich einen Antrag auf Pflegeleistung bei der Beklagten angefordert und nicht telefonisch eine Pflegeeinstufung beantragt hat.
Am 23.07.2020 wurde der Beklagten das von der Klägerin ohne Datum unterzeichnete Formular der Beklagten vom 06.06.2019 zurückgesandt und die Klägerin verwies in einer Anlage auf das Schreiben vom 06.06.2019 der Beklagten.
Hinsichtlich des Antrages des ursprünglichen Bevollmächtigten der Klägerin von Juni 2020 hat die Klägerin durch Bescheid vom 10.08.2020 am 23.06.2020 Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung nach Pflegegrad 3 bewilligt bekommen.
Der MD hat ausweislich des Gutachtens vom 07.08.2020, was nach Akten erstellt worden ist, bei der Klägerin insgesamt 60 Punkte gewichtet, sodass die Voraussetzungen des Pflegegrades 3 erfüllt sind. Als Erstantragdatum wurde dort 23.06.2020 angegeben. Der Pflegegrad 3 sei seit dem 01.06.2020 erfüllt.
Gegen den Bewilligungsbescheid ab Juni 2020 erhob der Prozessbevollmächtigte der Klägerin am 21.08.2020 Widerspruch. Zur Begründung führte er aus, dass der Antrag doppelte Bedeutung besitze. Zum einen stellt er den Antrag für ein Leistungsbezug da, zum anderen hat die Beklagte aufgrund des Antrages einen Verwaltungsverfahren einzuleiten. Bereits am 06.06.2019 sei durch die Beklagte die Klägerin eine Beratung erfolgt und entsprechende Formulare übersandt worden, indem der Klägerin am 06.06.2019 ein Schreiben zugesandt worden sei. Der Bevollmächtigte ist der Auffassung, dass die Klägerin bereits am 03.06.2019 durch ihr Schreiben einen Pflegegrad beantragt hat.
Durch Widerspruchsbescheid vom 21.08.2020 wies die Beklagte den Widerspruch zurück, weil die Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung antragsabhängig seien und dieser Antrag erst am 22.06.2020, eingegangen bei der Beklagten am 23.06.2020, durch den damaligen Bevollmächtigten der Klägerin, den Pflegeberater Götz, gestellt worden ist.
Am 15.02.2021 hat der Prozessbevollmächtigte der Klägerin Klage erhoben.
Er beantragt sinngemäß, der Klägerin unter Aufhebung der streitigen Bescheide ab dem 03.06.2019 Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung nach dem Pflegegrad 3 zu gewähren.
Die Beklagte beantragt sinngemäß, die Klage abzuweisen.
Sie ist der Auffassung, dass das Schreiben der Klägerin vom 03.06.2019 keinen Antrag darstellt und die Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung antragsabhängig sind.
Im gerichtlichen Verfahren sind Befundberichte der die Klägerin behandelnden Ärzte eingeholt worden. Der behandelnde Psychotherapeut der Klägerin, der im Termin seinen Befundbericht erstattet hat, hat im Termin vom 30.11.2021 erklärt, dass die Klägerin seit Juni 2020 mindestens zweimal im Monat bei ihm war. Sie sei wegen Suizidgedanken 2020 stationär im Krankenhaus gewesen. Zunächst hat er angegeben, dass ein stationärer Aufenthalt der Klägerin am 03.06.2019 erfolgt sei, nachdem diese in der Apotheke nach Mitteln gefragt habe, wie sie sich das Leben nehmen könne. Im Nachgang zu dem Termin vom 30.11.2021 hat er Berichte über stationäre Aufenthalte der Klägerin dem Gericht übersandt. Beigefügt war aber kein Bericht, der einen stationären Aufenthalt der Klägerin am 03.06.2019 belegt.
Mit Schriftsatz vom 14.09.2022 hat der Prozessbevollmächtigte der Klägerin mitgeteilt, dass sich die Klägerin am 03.06.2019 nicht in stationärer Behandlung befunden hat. Nach Rücksprache mit der Klägerin hat sich diese in die Behandlung von Herrn /Psychotherapeut der Klägerin, dem Zeugen vom 30.11.2021, begeben.
Die Klägerin befand sich vom 13.02.2020 bis 16.03.2020 in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie wegen Suizidgefahr auf der geschlossenen Station.
Vom 05.12.2020 bis 06.12.2020 befand sich die Klägerin notfallmäßig in Begleitung von Polizei und Rettungsdienst auf freiwilliger Basis wieder auf der geschlossenen Station.
Im gerichtlichen Verfahren ist zur weiteren Sachaufklärung ein Sachverständigengutachten von Herrn Dr. E. eingeholt worden. Dieser kommt in seinem Gutachten vom 03.06.2022 zum Ergebnis, dass bei der Klägerin 55 Punkte zu gewichten sind und Pflegegrad 3 ab Juni 2020 anzunehmen ist und im Juni 2019 die Kriterien zum Erreichen des Pflegegrades 3 nicht vorlagen. Ein Hilfebedarf der Klägerin, wenn auch wahrscheinlich im geringeren Bedarf bestünde seit dem 03.06.2019. Eine verbindliche Aussage hierzu sei allerdings drei Jahre nach diesem Zeitpunkt nicht mit hinreichender Sicherheit möglich. Die verschiedenen Unterlagen zeigen, dass sich der Zustand seit Juni 2019 verschlechtert habe. Zahlreiche Indizien weisen darauf hin, dass die Versicherte im Juni 2019 noch nicht die Kriterien zum Erreichen eines Pflegegrades 3erreicht hatte.
Durch ergänzende Stellungnahme hat der Sachverständige am 19.12.2022 mitgeteilt, dass eine exakte Aussage über die am 03.06.2019 zu ermittelnden Punkte nicht möglich ist. Im günstigsten Fall könnte der Pflegegrad 2 bei der Klägerin angenommen werden.
Die Beklagte hat durch Schriftsatz vom 29.06.2022 eine Entscheidung ohne mündliche Verhandlung zugestimmt, der Prozessbevollmächtigte der Klägerin zuletzt durch Schriftsatz vom 14.08.2023.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakte Bezug genommen.
II. Entscheidungsgründe:
Die zulässige Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG), über die nach § 124 Abs. 2 SGG aufgrund Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entschieden werden konnte, ist zulässig, aber unbegründet.
Die Klägerin besitzt keinen Rechtsanspruch auf die begehrte Leistung ab 03.06.2019, weil diese antragsabhängig ist und ihr Schreiben an die Beklagte vom 03.06. 2019 keinen Antrag darstellt.
Die Leistungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) sind nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB XI antragsabhängig. Eine Leistungsgewährung stellt daher einen mitwirkungsbedürftigen Verwaltungsakt dar (LSG Hamburg, Urteil vom 27.04.2016 – L 1 P 5/12 -, Rn. 21, juris).
Vorliegend stellt das Schreiben der Klägerin vom 3.6.2019 keinen Antrag dar. Gemäß § 33 Abs. 1 S. 1 SGB XI ist Leistungsvoraussetzung für die Leistungen aus der Pflegeversicherung ein Antrag.
Bei dem Antrag auf Sozialleistungen handelt es sich um einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung des öffentlichen Rechts, mit welchem der Antragsteller dem Leistungsträger gegenüber unmissverständlich zum Ausdruck bringt, Sozialleistungen in Anspruch nehmen zu wollen (Knecht, juris Kommentierung, § 16 SGB I, Randnummer: 7). (Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 14.12. 2009 – 12 A 3324/08 -, Rn. 35 – 36, juris).
Zuzugeben ist dem Prozessbevollmächtigten der Klägerin zwar, dass insofern keine Formularblätter der Beklagten notwendig sind, allerdings ist weder dem Schreiben der Klägerin vom 03.06.2019 als auch den gesamten Umständen zu entnehmen, dass die Klägerin zu diesem Zeitpunkt bereits Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung beantragt hat/wollte. Ein Antrag im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB XI unterliegt nämlich keinen Formerfordernissen. Ausreichend, aber erforderlich ist eine Erklärung des Versicherten, aus der mit hinreichender Deutlichkeit hervorgeht, dass Pflegeleistungen begehrt werden (Trésoret in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, 3. Aufl., § 33 SGB XI (Stand: 01.10.2021), Rn. 43).
Rechtlich maßgebend für den Inhalt eines öffentlich-rechtlichen Antrags ist, wie die Behörde einen Antrag unter Berücksichtigung aller erkennbaren Umstände sowie nach Treu und Glauben zu verstehen hat. Dabei muss sich die Auslegung auf die Frage stehenden Äußerung in ihrer Gesamtheit und das mit ihnen erkennbar verfolgte Rechtsschutzziel beziehen. Auf den inneren Willen der erklärenden Person kommt es nicht an, sondern darauf, wie die Erklärung aus Sicht des Empfängers bei objektiver Betrachtungsweise zu verstehen ist. Der Wortlaut tritt dabei hinter Sinn und Zweck der Erklärung zurück (OVG Lüneburg, Urteil vom 25.11.2019; 10 PA 204/19; BSGE, Urteil vom 30.10.2014, B 5 R 8/14 R).
Ausgehend von dem Wortlaut des Schreibens der Klägerin vom 03.06.2019 handelt es sich nicht um einen klaren Antrag auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung. Die Klägerin hat vom Wortlaut aus nur ausgeführt, dass sie erst in Erfahrung bringen will, ob sie einer Haushaltshilfe bzw. eine Pflegestufe beantragen kann und wenn dies der Fall ist, um Zusendung der entsprechenden Formulare gebeten. Die Beklagte hat daraufhin durch Schreiben vom 06.06.2019 der Klägerin das entsprechende Formular zur Beantragung von Pflegeleistungen übermittelt und im Schreiben vom 06.06.2019 entsprechender Beratungsblätter der Klägerin übersandt und mitgeteilt, dass sie jederzeit – mit den Formularen einen Pflegeantrag- bei der Beklagten stellen könne. Die Beklagte hat damit deutlich in dem Schreiben vom 06.06.2019 zum Ausdruck gebracht, dass sie das Schreiben der Klägerin vom 03.06.2019 nicht als Antrag versteht. Eine andere Ansicht hat die Klägerin der Beklagten nicht mitgeteilt und sie war auch nach dem 03.06.2019 nicht stationär im Krankenhaus untergebracht.
Die Beklagte musste aufgrund des Schreibens der Klägerin vom 03.06.2019 und ihrem Schreiben vom 06.06.2019 davon ausgehen, dass die Klägerin noch nicht entschieden hatte, welche Leistungen von ihr tatsächlich beantragt werden sollen. Die Klägerin hat in ihrem Schreiben vom 0 3.0 6.2019 sowohl die Haushaltshilfe als auch die Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung angefragt. Für die Beklagte war aufgrund des Schreibens der Klägerin vom 03.06.2019 und ihrem darauf erfolgten Schreiben vom 06.06.2019 nicht ersichtlich, dass die Klägerin Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung beantragen will. Eine Reaktion der Klägerin nach dem Schreiben vom 06.06.2019 bis zur Beauftragung des Pflegeberaters im Juni 2020 erfolgte nicht. Das Formular vom 06.06.2019 hat die Klägerin durch ihren Bevollmächtigten erst nach einem Jahr übermitteln lassen. Auch der Bevollmächtigte ist zunächst davon ausgegangen, dass die Klägerin telefonisch einen entsprechenden Pflegeversicherungsantrag bei der Beklagten gestellt hat und am 03.06.2019 stationär wegen Suizidgedanken untergebracht war.
Vorliegend geht das Schreiben der Klägerin vom 03.06.2019 dahin, dass aus der Sicht der Beklagten die Klägerin anfragen wollte, ob sie einen Pflegegrad (Pflegestufe) beantragen kann. Aus dem Schreiben der Klägerin vom 03.06.2019 musste die Beklagte nur schließen, dass die Klägerin weiterhin krankgeschrieben/arbeitsunfähig ist und aufgrund ihrer damaligen gesundheitlichen Einschränkungen durch die Bauchbeschwerden und die für Juli 2019 vorgesehen der weitere Bauchoperationen fast keine Tätigkeiten mehr im Haushalt bzw. bei der Versorgung vornehmen kann und vollständig auf die Hilfe ihrer Mutter insoweit angewiesen ist. Sie hat in dem Schreiben die Fragen gestellt, ob sie eine Haushaltshilfe bzw. eine Pflegestufe beantragen könne und hat um Zusendung der genannten Anträge gebeten. Das unmissverständliche Beantragen eines Pflegegrades, bei dem Pflegebedürftigkeit von 6 Monaten gegeben sein muss, musste die Beklagte aufgrund des Schreibens der Klägerin vom 03.06.2019 nicht annehmen. Vielmehr musste sie aufgrund der konkreten Situation bei der Klägerin im Juni 2019 und der für Juli 2019 vorgesehenen weiteren Operation bezüglich der Bauchbeschwerden davon ausgehen, dass die Klägerin zeitnah eine Hilfe in Form einer Haushaltshilfe begehrt. Die Frage eines Pflegegrades war insofern eher zweitrangig.
Am 22.06.2020 hat der Bevollmächtigte der Klägerin sich nach dem Sachstand bezüglich eines Antrages der Klägerin auf Leistung aus der gesetzlichen Pflegeversicherung erkundigt. Er hat insofern um Sachstandsmitteilung gebeten. Im Schreiben vom 21.07.2020 hat er ausgeführt, dass die Klägerin bereits am 03.06.2019 mündlich einen Antrag auf Pflegeleistungen bei der Beklagten gestellt habe, aber noch keine Bescheidung des Antrages vom 03.06.2019 erfolgt sei. Er führt aus, dass er den Antrag, datiert vom 23.07.2020 noch mal beigefügt habe.
Telefonisch ist dann das Büro des damaligen Bevollmächtigten am 24.07.2020 informiert worden, dass die Klägerin im Juni 2019 nur schriftlich ein Antragsformular auf Pflegeleistungen bei der Beklagten angefordert habe und telefonisch von ihr kein Antrag im Juni 2019 gestellt worden sei. Der damals Bevollmächtigte der Klägerin hat erneut ein Antragsformular übersandt bekommen und sein Tätigwerden ist von der Beklagten als Antrag der Klägerin auf Pflegeleistungen vom 22.0 6.2020 gewertet worden. Die Beklagte hat aufgrund des Antrages vom 23.o6.2020 des Pflegeberaters G. den MD mit der Begutachtung der Klägerin beauftragt. Daraufhin ist diese wegen der Corona-Pandemie-im Rahmen einer strukturierten Telefoninterviews -im Beisein des Pflegeberaters G. auch am 07.08.2020 begutachtet worden. Bei dem Telefoninterview ist lediglich angegeben worden, dass der Antrag auf Pflegeleistungen von der Versicherten wegen ihrer anhaltenden Bauchbeschwerden gestellt worden ist.
Erst am 21.08.2022, nachdem die Beklagte durch Bescheid vom 10.08.2020 über einen Antrag der Klägerin vom 23.06.2020, der durch den Pflegeberater G. gestellt worden ist, entschieden hat, hat der jetzige Prozessbevollmächtigte der Klägerin Widerspruch erhoben und darauf hingewiesen, dass bereits am 03.06.2019 ein entsprechender Antrag auf Pflegeleistungen durch die Klägerin gestellt worden sei.
Der Beklagten war am 03.06.2019 auch nicht bekannt, dass die Klägerin Suizidgedanken hatte und stationär untergebracht worden ist. Vielmehr ist dem Schriftsatz des Prozessbevollmächtigten der Klägerin vom 14.09.2022 zu entnehmen, dass die Klägerin am 03.06.2019 nicht in einer Apotheke nachgefragt hat, mit welchen Mitteln sie sich am besten das Leben nehmen könne. Zu diesem Zeitpunkt war der Beklagten nur bekannt, dass die Klägerin wegen zahlreicher Bauchbeschwerden in stationärer/ambulanter Behandlung war und sich deswegen weiter in Behandlung befand.
Bei der Sachverständigenbegutachtung hat die Klägerin angegeben, dass sie zu den Einzelheiten zu dem Antragsverfahren im Jahr 2019 nichts mehr benennen könne. Aufgrund der damaligen mehreren Bauchoperation sei sie zu nichts mehr in der Lage gewesen.
Die Klägerin hat vom 03.06.2019 bis Beauftragung des Pflegeberaters G. am 16.06.2020 keinerlei Versuche unternommen, den Sachstand hinsichtlich eines Pflegeversicherungsantrages in dem Jahr 2019 in Erfahrung zu bringen. Auch dies ist als Indiz dafür, dass die Klägerin selbst nicht von einem Antrag in dem Schreiben vom 03.06.2019 ausging zu werten. Auch zu der Frage ob sie einer Haushaltshilfe bewilligt bekommen hat, ist nichts vorgetragen.
Vom Wortlaut, Sinn und Zweck musste die Beklagte auch davon ausgehen, dass durch das Schreiben der Klägerin vom 03.06.2019 kein Pflegegrad von der Klägerin beantragt werden soll. Diese Auffassung hat die Beklagte auch im Schreiben vom 06.06.2019 der Klägerin mitgeteilt, eine andere Auffassung zu dem Schreiben vom 03.06.2019 hat die Klägerin bis zum Juni 2020 der Beklagten nicht mitgeteilt. Insofern konnte die Beklagte hier nicht allein aufgrund des Schreibens vom 03.06.2019 eine Antragstellung bezüglich Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung der Klägerin annehmen.
Mangels eines wirksamen Antrages der Klägerin am 03.06.2019 besteht kein Rechtsanspruch der Klägerin auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung ab 03.06.2019, sondern erst durch Antrag des Pflegeberaters G. im Juni 2020.
Vorliegend ist auch kein Anspruch im Wege des sozialrechtlichen Herstellungsanspruch gegeben, weil eine Verletzung etwaiger Beratungs- und Hinweispflichten der Beklagten nach dem Schreiben vom 06.06.2019 nicht ersichtlich ist. Ein weiteres Beratungsbedürfnis der Klägerin aufgrund ihres Schreibens vom 03.06.2019 war für die Beklagte über Ihr Schreiben vom 06.06.2019 nicht ersichtlich.
Nach alldem war die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
