Anspruch auf Haushaltshilfe: Chronisch kranker, kinderloser Versicherter scheitert

Veröffentlicht von: Rechtsanwalt Dr. Christian Gerd Kotz |am 1. September 2026 |in: Urteile| Kontakt: Kanzlei Kotz

Seit Jahren psychisch krank, der Haushalt kaum noch zu stemmen. Jetzt steht ein Klinikaufenthalt an – die Krankenkasse verweigert die Haushaltshilfe. Kein Kind im Haushalt, die Ehefrau geht arbeiten: Das reiche nicht, so die Kasse. Das Landessozialgericht muss klären, ob der Versicherte dennoch Anspruch hat.

Älterer Mann mit Gehstock am Küchentisch blickt auf einen Wäschekorb, während Ehefrau daneben arbeitet. — Chronische Erkrankungen begründen keinen Anspruch auf Haushaltshilfe nach § 38 SGB V, solange der Partner zur Hilfe bereitsteht. Symbolfoto: KI

Zum vorliegenden Urteilstext springen: L 11 KR 386/23

Das Wichtigste im Überblick

Mit Urteil vom 25.04.2023 (L 11 KR 386/23) entschied das LSG Baden-Württemberg: Ein Rentner erhält wegen dauerhaft bestehender psychischer und körperlicher Erkrankungen keine Haushaltshilfe, weil keine akute Verschlimmerung vorlag. Bei dauerhaften Beschwerden ohne akute Verschlimmerung greift diese Hilfe nicht.

Chronische Leiden reichen nicht: Das Gericht sah keine akute Verschlimmerung, die den Haushalt vorübergehend unmöglich machte.
Geplanter Klinikaufenthalt: Ein späterer stationärer Aufenthalt führt vorher nicht zu Haushaltshilfe.
Mitwohnende Person zählt: Haushaltshilfe entfällt, wenn eine Person im Haushalt die Aufgaben übernehmen kann.
Sechs Monate sind zu lang: Der beantragte Zeitraum passte nicht zu einer kurzfristigen Hilfe in akuter Notlage.

Eckdaten zum Urteil

Gericht: LSG Baden-Württemberg
Datum: 25.04.2023
Aktenzeichen: L 11 KR 386/23
Verfahren: Berufungsverfahren
Rechtsbereiche: Sozialrecht, gesetzliche Krankenversicherung, Haushaltshilfe
Relevant für: gesetzlich Versicherte, Menschen mit chronischen Erkrankungen, Haushalte ohne Kinder

Warum scheiterte der Antrag trotz Erkrankungen?

Anspruchsgrundlage für Haushaltshilfe ist allein § 38 SGB V; § 10 SGB I enthält nur ein objektives Gestaltungsprinzip, §§ 2, 2a und 11 SGB V begründen grundsätzlich keine eigenen Leistungsansprüche. Nach § 38 Abs. 1 Satz 1 SGB V steht Versicherten Haushaltshilfe zu, wenn ihnen wegen einer Krankenhausbehandlung oder einer Leistung nach § 23 Abs. 2 oder 4, § 24, § 37, § 40 oder § 41 SGB V die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist – zusätzlich muss nach Satz 2 ein Kind unter zwölf Jahren oder ein behindertes, auf Hilfe angewiesenes Kind im Haushalt leben. Das bedeutet konkret: Sie brauchen eine laufende Krankenhaus-, Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung und zugleich ein Kind im Haushalt; ohne beides greift diese Grundnorm nicht. § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB V ordnet Haushaltshilfe zwar der Krankenbehandlung zu, Voraussetzungen und Umfang richten sich aber ausschließlich nach § 38 SGB V. Und selbst wenn diese Voraussetzungen vorliegen, greift § 38 Abs. 3 SGB V ein: Der Anspruch besteht nur, soweit keine im Haushalt lebende Person die Aufgaben übernehmen kann.

Diese Maßstäbe legte das Landessozialgericht Baden-Württemberg dem Berufungsverfahren L 11 KR 386/23 zugrunde. Ein 1959 geborener Mann, Mitglied der Krankenversicherung der Rentner, beantragte am 28.07.2022 bei seiner Krankenkasse Haushaltshilfe. Die Krankenversicherung der Rentner ist der gesetzliche Krankenversicherungsschutz für Rentnerinnen und Rentner; für Haushaltshilfe gelten dieselben Regeln wie bei anderen Versicherten. Bescheid vom 15.08.2022 und Widerspruchsbescheid vom 08.12.2022 lehnten den Antrag ab, das Sozialgericht Karlsruhe wies die Klage mit Gerichtsbescheid vom 30.01.2023 ab (Az. S 5 KR 3093/22), und das Landessozialgericht Baden-Württemberg wies am 25.04.2023 auch die Berufung zurück. Ein Anspruch nach § 38 Abs. 1 Satz 1 SGB V bestand nicht, weil der Mann keine der dort genannten Leistungen bezog und in seinem Haushalt kein Kind lebte. Ein für die Zukunft lediglich geplanter stationärer Aufenthalt begründete nach Auffassung des Senats keinen bereits im Vorfeld bestehenden Anspruch.

Ansprüche der Ehefrau des Betroffenen waren in diesem Verfahren nicht zu prüfen, weil die Krankenkasse ihr gegenüber eine eigene, selbstständig anfechtbare Verwaltungsentscheidung getroffen hatte.

Das bedeutet für Sie: Jeder Versicherte braucht einen eigenen Bescheid. Die Ablehnung gegenüber einer Person entscheidet nicht automatisch über den Anspruch der im Haushalt lebenden Ehepartnerin oder des Ehepartners.

Redaktionelle Leitsätze

Haushaltshilfe nach § 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V setzt eine akute Erkrankung oder akute Verschlimmerung einer Krankheit in einer grundsätzlich vorübergehenden Situation voraus; chronifizierte Dauererkrankungen und ein darauf gestützter längerfristiger Hilfebedarf erfüllen diese Voraussetzungen nicht.
Eine Satzungsregelung nach § 38 Abs. 2 SGB V, die Leistungsdauer oder Kinderaltersgrenzen erweitert, begründet keinen eigenständigen Anspruch, wenn die gesetzlichen Grundtatbestände des § 38 Abs. 1 Satz 1 oder Satz 3 SGB V nicht vorliegen.
Der Anspruch auf Haushaltshilfe besteht nach § 38 Abs. 3 SGB V nur, soweit keine im Haushalt lebende Person den Haushalt weiterführen kann; eine Erwerbstätigkeit dieser Person kann für die Zumutbarkeit der Haushaltsführung sprechen.

Warum chronische Erkrankungen nicht genügten

§ 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V erweitert den Anspruch auf Fälle, in denen die Weiterführung des Haushalts wegen schwerer Krankheit oder akuter Verschlimmerung einer Krankheit nicht möglich ist, etwa nach einem Krankenhausaufenthalt oder einer ambulanten Operation. Voraussetzung ist eine akute, grundsätzlich vorübergehende Situation, in der die Erkrankung die Haushaltsführung ganz oder zu wesentlichen Teilen ausschließt; die Leistungsdauer ist grundsätzlich auf vier Wochen begrenzt, bei einem Kind im Haushalt auf bis zu 26 Wochen. Die Regelung erfasst vor allem Versicherte, die nach einer Behandlung nicht mehr krankenhausbehandlungsbedürftig, aber noch nicht pflegebedürftig sind. Auf Dauerzustände ist sie nicht zugeschnitten. Pflegebedürftig heißt hier: Sie hätten bereits einen Pflegegrad und Hilfe über die Pflegeversicherung – Haushaltshilfe nach § 38 SGB V füllt nur die kurze Lücke dazwischen.

Vor diesem Hintergrund müssen ausgeprägte Krankheitsfolgen vorliegen, bei denen ohne die Fremdversorgung im häuslichen Bereich die Gefahr bestünde, dass die vorzeitige Entlassung aus dem Krankenhaus oder die ambulante Durchführung der Behandlung wegen des anschließenden Versorgungsbedarfs medizinisch nicht vertretbar wäre. – so das Landessozialgericht Baden-Württemberg

Ob die langjährigen Leiden des Mannes diese Hürde nahmen, bildete den Kern der Entscheidung.

Chronifizierte Erkrankungen statt akuter Notlage

Die medizinischen Unterlagen dokumentierten seit Jahren eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung, eine rezidivierende depressive Störung mittleren bis schweren Ausmaßes, eine Persönlichkeitsakzentuierung mit Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, Antriebsmangel und Stressintoleranz sowie unter anderem Coxarthrose und Adipositas. Coxarthrose ist eine Arthrose des Hüftgelenks; Adipositas bedeutet starkes Übergewicht – beides kann Alltag und Bewegung dauerhaft belasten. Bei dem Mann war ein Grad der Behinderung von 50, später von 60 festgestellt. Der Grad der Behinderung (GdB) steuert Nachteilsausgleiche, ersetzt aber nicht die speziellen Voraussetzungen der Haushaltshilfe. Der Betroffene selbst betonte im Verfahren wiederholt die Dauerhaftigkeit und Chronifizierung seiner Erkrankungen – und sein eigener Antrag auf sechs Monate mit sechs Wochenstunden zeigte gerade keinen bloß vorübergehenden akuten Hilfebedarf. Damit griff die Erweiterungsnorm des § 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V nach Auffassung des Senats nicht.

Warum die vorgelegten Atteste nicht ausreichten

Die ärztlichen Bescheinigungen, die vorgetragenen Behinderungsgrade und die beschriebenen Einschränkungen beim Laufen, Bücken, Halten und Heben belegten aus Sicht des Gerichts durchaus erhebliche, chronifizierte Erkrankungen. Sie belegten jedoch keine akute Erkrankung oder akute Verschlimmerung im Sinne der Vorschrift. Gerade die vom Betroffenen selbst betonte Dauerhaftigkeit sprach gegen den für § 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V erforderlichen vorübergehenden Hilfebedarf. Auch der Einwand, sechs Monate seien keine dauerhafte Leistung, überzeugte das Gericht nicht: Ein solcher Zeitraum liege deutlich über dem, was als vorübergehende Hilfe in einer akuten Notsituation gilt – die Norm sei auf akute Lagen und grundsätzlich höchstens vier Wochen ausgelegt.

Praxis-Hinweis:

Entscheidend war nicht die Schwere der Diagnosen, sondern ein belegter Unterschied zum bisherigen Dauerzustand. Ähnlich liegt Ihr Fall nur, wenn ärztliche Unterlagen eine aktuelle Verschlechterung beschreiben und erkennen lassen, dass Sie nur vorübergehend keine wesentlichen Haushaltsaufgaben übernehmen können. Ein Antrag, der selbst auf länger bestehenden Einschränkungen und einem langfristigen Hilfebedarf beruht, spricht nach diesem Urteil eher gegen die akute Notlage.

Drohender Klinikaufenthalt begründet keinen Vorab-Anspruch

Der Mann trug vor, sein Zustand habe sich durch das Verhalten der Krankenkasse verschlechtert und ein Aufenthalt in einer Akutklinik stehe bevor; Haushaltshilfe könne diesen verhindern oder verkürzen. Das Gericht hielt dem entgegen: Selbst eine erneut indizierte stationäre Behandlung wäre keine akute Erkrankung oder akute Verschlimmerung im Sinne des § 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V, weil die Leiden bereits seit Jahren chronifiziert bestanden. Ein erst künftig geplanter Klinikaufenthalt schafft zudem keinen Anspruch, der schon vorher entsteht.

Zwar behauptet der Kläger, sein Gesundheitszustand habe sich durch das Verhalten der Beklagten verschlechtert und nun sei (erneut) eine stationäre Krankenhausbehandlung wegen seiner psychischen Erkrankungen indiziert, jedoch handelt es sich dabei um keine akute Erkrankung bzw. eine akute Verschlimmerung einer Krankheit i.S.d. § 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V. – so das Landessozialgericht Baden-Württemberg

Für Sie folgt daraus: Eine drohende oder geplante Klinikaufnahme reicht allein nicht. Sie müssen die akute Lage und den Hilfebedarf für den Zeitraum belegen, in dem Sie die Hilfe tatsächlich brauchen.

Auch der Verweis auf die Schwerbehinderung half nicht weiter: § 38 SGB V enthält keine Sonderregel allein wegen einer Schwerbehinderung – maßgeblich bleiben die Tatbestände des Abs. 1 Satz 1 oder Satz 3. Schwerbehinderung liegt ab einem Grad der Behinderung von 50 vor; sie öffnet andere Nachteilsausgleiche, begründet aber für sich keinen Haushaltshilfe-Anspruch. Und dem Vortrag, eine pathologische Antriebsminderung mache die Haushaltsführung unmöglich, hielt der Senat die nach außen erkennbare Aktivität des Mannes entgegen: Allein im Jahr 2022 hatte er zehn Verfahren beim Sozialgericht geführt. Wäre die Beeinträchtigung so ausgeprägt gewesen wie behauptet, hätte nach Einschätzung des Gerichts nahegelegen, dass auch ein Pflegegrad vorliegt – was offenbar nicht der Fall war. Ein Pflegegrad ist die Einstufung der Pflegekasse, ab der Pflegesachleistungen oder Pflegegeld möglich sind; fehlt er, wertet das Gericht durchgehende Unfähigkeit zur Haushaltsführung oft skeptisch.

Warum Kinderlosigkeit den Anspruch ausschloss

Nach § 38 Abs. 1 Satz 2 SGB V setzt ein Anspruch nach Satz 1 voraus, dass ein Kind im Haushalt lebt, das bei Beginn der Hilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Die verlängerte Leistungsdauer nach Satz 4 von bis zu 26 Wochen gilt ebenfalls nur, wenn ein Kind im Haushalt lebt. Auch ergänzende Haushaltshilfe zur medizinischen Rehabilitation nach §§ 64 Abs. 1 Nr. 6, 74 Abs. 1 SGB IX setzt ein Kind im Haushalt voraus. SGB IX ist das Behindertenrecht; die genannte Haushaltshilfe gehört dort zu den ergänzenden Leistungen und knüpft ebenfalls an ein Kind im Haushalt an. Ohne Kind entfällt dieser Weg für Sie parallel zum Krankenversicherungsrecht.

Im entschiedenen Fall führten die Eheleute einen gemeinsamen Haushalt ohne Kind. Damit entfiel bereits die zusätzliche Voraussetzung des § 38 Abs. 1 Satz 2 SGB V. Auch der Weg über § 11 Abs. 2 SGB V und eine reha-ergänzende Haushaltshilfe schied aus: Der Mann absolvierte keine medizinische Rehabilitation, die Verordnungen des behandelnden Arztes vom 29.11.2022 und 26.01.2023 sahen vielmehr akutstationären Behandlungsbedarf vor, eine Rehabilitation galt nicht mehr als indiziert. Zudem fehlte für § 74 Abs. 1 SGB IX ohnehin das erforderliche Kind im Haushalt. Die Krankenkasse hatte schon im Widerspruchsbescheid darauf verwiesen, dass bei einem kinderlosen Haushalt Haushaltshilfe für einen längeren Zeitraum nicht vorgesehen sei.

Leben Sie ohne Kind im Haushalt, bleiben nur die engen Wege über eine laufende Krankenhaus- oder Reha-Leistung bzw. eine akute schwere Erkrankung. Längere Haushaltshilfe ist in dieser Konstellation gesetzlich nicht vorgesehen.

Warum die Satzung keinen Anspruch begründete

Nach § 38 Abs. 2 Satz 1 SGB V dürfen Krankenkassen per Satzung auch in anderen als den gesetzlich benannten Fällen Haushaltshilfe vorsehen, wenn Versicherten wegen Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist; Satz 2 erlaubt dabei Abweichungen von Satz 2 bis 4 sowie eigene Regeln zu Umfang und Dauer. Die Satzung ist das verbindliche Regelwerk Ihrer Krankenkasse; sie darf den gesetzlichen Rahmen erweitern, ihn aber nicht belibig ersetzen. Die Satzung der beteiligten Krankenkasse erweiterte in § 14 Abs. III die Kinderaltersgrenze auf 14 Jahre und die Leistungsdauer auf bis zu 39 Wochen mit einem entsprechenden Kind beziehungsweise sechs Wochen in den übrigen Fällen – jeweils weiterhin unter den Voraussetzungen des § 38 Abs. 1 Satz 1 oder Satz 3 SGB V.

Der Betroffene stützte sich im Verfahren genau auf diese Satzungsöffnung. Das half ihm jedoch nicht: Die Satzung verlängert zwar Dauer und Kinderaltersgrenze, setzt aber weiterhin die gesetzlichen Grundtatbestände voraus. Da beim Mann weder eine der in Abs. 1 Satz 1 genannten Leistungen vorlag noch eine akute Erkrankung oder akute Verschlimmerung im Sinne von Satz 3 gegeben war, begründete auch die Satzungsregelung keinen eigenständigen Anspruch.

Prüfen Sie vor Ihrem Antrag die Satzung Ihrer eigenen Krankenkasse. Auch wenn sie längere Hilfe oder höhere Kinderaltersgrenzen vorsieht, muss sie Ihren konkreten Anlass erfassen. Eine Satzungsregelung allein ersetzt die gesetzlichen Voraussetzungen nicht.

Warum die Ehefrau als verfügbar galt

§ 38 Abs. 3 SGB V gilt für alle Fallgruppen des § 38 SGB V: Ein Anspruch besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. Die Krankenkasse prüft also zuerst, ob Partnerin, Partner oder eine andere mitwohnende Person einspringen kann – erst der darüber hinausgehende Bedarf kann Leistung auslösen. Die Krankenkasse hatte sich bereits im Ausgangsbescheid darauf gestützt, dass die Ehefrau im gemeinsamen Haushalt lebe und eine gegenseitige Unterstützung sowie eine alleinige Haushaltsführung durch sie während einer gesundheitlichen Schonung des Mannes anzunehmen sei.

Das Landessozialgericht bestätigte diese Einschätzung. Es hielt es für naheliegend, dass zumindest einer der Eheleute zur Haushaltsführung in der Lage sei – die Ehefrau war zu diesem Zeitpunkt mit 30 Wochenstunden erwerbstätig, was nach Auffassung des Senats auch für die Zumutbarkeit von Haushaltsarbeiten sprach. Dem Einwand, beide seien wegen Depressionen und Überlastung zum Ausfall gekommen, hielt das Gericht eine praktische Überlegung entgegen: Wenn seit Juli 2022 tatsächlich ein vollständiger Ausfall beider Eheleute bestanden hätte, stelle sich die Frage, wie der Haushalt in den vergangenen Monaten überhaupt geführt worden sei.

Lebt eine andere Person mit Ihnen im Haushalt, legen Sie konkret dar, warum sie die anfallenden Aufgaben nicht übernehmen kann. Eine Erwerbstätigkeit dieser Person kann bei der Prüfung gegen einen Anspruch sprechen. Reichen Sie deshalb Angaben zu ihren eigenen gesundheitlichen oder tatsächlichen Einschränkungen ein.

Warum andere Vorschriften nicht weiterhalfen

§ 10 SGB I begründet keinen subjektiven Anspruch, sondern nur ein objektives Gestaltungsprinzip. Ein Gestaltungsprinzip steuert die Auslegung; es gibt Ihnen keinen durchsetzbaren Leistungsanspruch vor Gericht. §§ 2 und 2a SGB V regeln allgemeine Grundsätze über Inhalt und Erbringung von Leistungen, ohne – abgesehen vom hier nicht einschlägigen § 2 Abs. 1a SGB V – eigene Leistungsansprüche zu begründen. § 11 SGB V dient als Einweisungsnorm; sie verweist auf Leistungsarten, regelt aber nicht selbst deren Voraussetzungen. § 11 Abs. 2 SGB V betrifft speziell Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und die damit verbundenen ergänzenden Leistungen. § 23 SGB V wiederum regelt medizinische Vorsorgeleistungen, die mit der begehrten Haushaltshilfe in keinem thematischen Zusammenhang stehen.

Der Betroffene hatte sein Begehren im Klage- und Berufungsverfahren auf eine ganze Reihe weiterer Vorschriften gestützt, die der Senat einzeln prüfte und verwarf. Die Berufung auf § 10 SGB I beziehungsweise § 10 Nr. 1 bis 5 SGB I in Verbindung mit dem SGB V lieferte keine eigenständige Anspruchsgrundlage, da die Norm lediglich ein Gestaltungsprinzip enthält. §§ 2 und 2a SGB V regelten nur allgemeine Grundsätze und konnten die spezielle Anspruchsnorm des § 38 SGB V nicht ersetzen. Der Verweis auf § 11 Abs. 2 SGB V scheiterte daran, dass keine medizinische Rehabilitation vorlag – die ärztlichen Verordnungen sahen einen akutstationären Bedarf vor, und für die ergänzende Haushaltshilfe nach § 74 Abs. 1 SGB IX fehlte ohnehin das erforderliche Kind im Haushalt.

Auch § 23 Abs. 1 Nr. 1, 3 und 4 SGB V half nicht: Die Vorsorgeleistungen dieser Vorschrift stehen mit der begehrten Haushaltshilfe in keinem thematischen Zusammenhang und liefern keine eigenständige Grundlage. Der letzte Versuch über § 27 Abs. 1 Nr. 4 und Nr. 6 SGB V scheiterte ebenfalls: Zwar ordnet die Vorschrift Haushaltshilfe der Krankenbehandlung zu, doch Voraussetzungen und Umfang richten sich ausschließlich nach § 38 SGB V – und dessen Bedingungen waren beim Mann nicht erfüllt. Die Berufung blieb damit insgesamt ohne Erfolg, außergerichtliche Kosten waren auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Was das Urteil für chronisch Erkrankte bedeutet

Das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg bindet zunächst nur die Beteiligten dieses Verfahrens. Andere Krankenkassen und Gerichte müssen ihm nicht folgen. Die Begründung ist aber auf vergleichbare Fälle übertragbar, wenn Beschwerden länger bestehen oder eine mitwohnende Person den Haushalt führen kann. Für Ihren Antrag kommt es daher auf die konkreten Umstände Ihres Haushalts an.

Stellen Sie Ihren Antrag mit Unterlagen, die den aktuellen Anlass, den benötigten Zeitraum und die fehlende Hilfe im Haushalt belegen. Prüfen Sie außerdem die Satzung Ihrer Krankenkasse auf zusätzliche Leistungen und deren Dauer. Stützen Sie den Antrag nicht allein auf eine Schwerbehinderung oder langjährige Beschwerden. So richten Sie Ihren Antrag an den Voraussetzungen aus, die das Gericht verlangt.

Unsere Einschätzung

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg zieht bei Haushaltshilfe für chronisch Erkrankte die Grenze nicht an der Diagnose, sondern am zeitlich abgrenzbaren Anlass. Entscheidend wird sein, ob Unterlagen den Übergang vom bisherigen Zustand zu einer kurzfristigen Unfähigkeit bei konkreten Haushaltsaufgaben nachvollziehbar erklären. Auch die beantragte Dauer darf nicht gegen die behauptete Ausnahmesituation sprechen.

Offen blieb, ob eine klar belegte akute Verschlechterung bei einer Dauererkrankung anders zu bewerten wäre, wenn sie nur kurz Hilfe verlangt. Aus unserer Sicht sollte die Bescheinigung Zeitpunkt der Veränderung und erwartete Entlastungsdauer verbinden. So können Sie den vorübergehenden Ausnahmezustand vom länger bestehenden Hilfebedarf trennen.

Haushaltshilfe abgelehnt? So gehen Sie jetzt vor

Die Voraussetzungen des § 38 SGB V sind streng, und Ablehnungen stützen sich oft auf fehlende Akutheit oder die Verfügbarkeit einer Person im Haushalt. Unsere Rechtsanwälte im Sozialrecht prüfen Ihren Bescheid, Ihre Satzung und die konkreten familiären Umstände. Sie helfen Ihnen, die richtigen Nachweise zu finden und einen aussichtsreichen Widerspruch zu formulieren, oder erkennen, wann ein Neuantrag sinnvoll ist.

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Häufig gestellte Fragen (FAQ)

Reicht eine schwere chronische Erkrankung für Haushaltshilfe, oder muss ich eine akute Verschlimmerung nachweisen?

NEIN. Eine schwere chronische Erkrankung allein reicht für den Anspruch auf Haushaltshilfe grundsätzlich nicht aus. Nach § 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V muss zusätzlich eine akute Erkrankung oder aktuelle Verschlimmerung vorliegen, die Ihre Haushaltsführung vorübergehend wesentlich verhindert.

Langjährige Beschwerden, ein hoher Grad der Behinderung oder dauerhafte Einschränkungen belegen zwar Ihre Belastung, aber nicht ohne Weiteres eine akute Hilfsbedürftigkeit. Entscheidend ist ein konkreter Unterschied zu Ihrem bisherigen Gesundheitszustand, der ärztlich nachvollziehbar beschrieben wird. Die Bescheinigung sollte den Beginn der Verschlechterung, die ausfallenden Haushaltsaufgaben und die voraussichtliche Dauer nennen. Begründen Sie Ihren Antrag deshalb mit der aktuellen Verschlechterung und dem zeitlich begrenzten Hilfebedarf, nicht nur mit Ihren Diagnosen.

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Kann ich Haushaltshilfe vor einem geplanten Klinikaufenthalt beantragen, obwohl die Aufnahme noch nicht begonnen hat?

ES KOMMT DARAUF AN: Sie können den Antrag zwar vorab einreichen, aber ein bloß geplanter Klinikaufenthalt begründet noch keinen Anspruch auf Haushaltshilfe vor der Aufnahme. Maßgeblich ist, ob bereits eine anspruchsbegründende Leistung läuft oder eine akute, vorübergehende Verschlechterung konkret besteht.

Nach § 38 Abs. 1 SGB V setzt Haushaltshilfe grundsätzlich voraus, dass eine Krankenhausbehandlung oder andere gesetzlich genannte Leistung bereits durchgeführt wird. Alternativ kann eine akute Erkrankung oder Verschlimmerung genügen, wenn Sie deshalb aktuell wesentliche Haushaltsaufgaben nicht übernehmen können. Die bloße medizinische Indikation für eine spätere Aufnahme ersetzt weder diese aktuelle Situation noch den Nachweis des konkreten Hilfszeitraums. Lassen Sie sich deshalb den aktuellen Gesundheitszustand, Ihre Einschränkungen und den benötigten Zeitraum ärztlich bestätigen, statt den Antrag allein mit dem geplanten Aufnahmetermin zu begründen.

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Kann ich ohne Kind im Haushalt Haushaltshilfe wegen einer akuten Erkrankung erhalten?

Ja, auch ohne Kind kann Haushaltshilfe wegen einer akuten schweren Erkrankung oder akuten Verschlimmerung möglich sein. Entscheidend sind Ihre vorübergehende Unfähigkeit zur Haushaltsführung und fehlende Hilfe durch eine mitwohnende Person.

§ 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V eröffnet diesen eigenständigen Anspruch unabhängig davon, ob ein Kind in Ihrem Haushalt lebt. Erfasst werden akute Situationen, in denen Sie den Haushalt wegen einer schweren Erkrankung ganz oder wesentlich nicht weiterführen können. Die Einschränkung muss grundsätzlich vorübergehend sein; eine langjährig bestehende chronische Erkrankung genügt dafür nicht ohne aktuelle Verschlechterung. Nach § 38 Abs. 3 SGB V besteht der Anspruch außerdem nur, soweit keine andere im Haushalt lebende Person die Aufgaben übernehmen kann. Lassen Sie deshalb ärztlich den aktuellen Auslöser, den voraussichtlichen Zeitraum und den konkreten Ausfall bescheinigen.

Der reguläre Anspruch nach § 38 Abs. 1 Satz 1 SGB V setzt neben einer laufenden Krankenhaus-, Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung grundsätzlich ein Kind unter zwölf Jahren oder ein hilfsbedürftiges behindertes Kind voraus. Eine lediglich geplante Behandlung begründet den Anspruch nicht bereits im Voraus; beantragen Sie die Haushaltshilfe deshalb für die tatsächlich akute und belegte Ausfallzeit.

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Habe ich Anspruch, wenn mein berufstätiger Ehepartner mit mir lebt und selbst gesundheitlich eingeschränkt ist?

ES KOMMT DARAUF AN: Ein berufstätiger Ehepartner schließt den Anspruch auf Haushaltshilfe nicht automatisch aus. Maßgeblich ist, welche Haushaltsaufgaben er trotz gemeinsamer Wohnung tatsächlich übernehmen kann.

Nach § 38 Abs. 3 SGB V besteht Haushaltshilfe nur, soweit keine mitwohnende Person den Haushalt weiterführen kann. Die Erwerbstätigkeit kann zwar für eine grundsätzliche Leistungsfähigkeit sprechen, belegt aber allein keinen bestimmten verfügbaren Zeitumfang. Eigene Erkrankungen, eingeschränkte Belastbarkeit, Arbeitszeiten oder zusätzliche Betreuungs- und Pflegepflichten können die mögliche Hilfe begrenzen. Sie müssen deshalb nachvollziehbar darlegen, welche konkreten Aufgaben Ihr Ehepartner nicht oder nur teilweise übernehmen kann. Entscheidend ist die dadurch verbleibende Versorgungslücke in Ihrem Haushalt.

Beschreiben Sie täglich und wöchentlich anfallende Aufgaben, etwa Einkaufen, Kochen, Reinigung, Wäsche oder Betreuung, und ordnen Sie diese dem jeweiligen Zeitaufwand zu. Ergänzen Sie Arbeitszeiten sowie geeignete ärztliche Nachweise über die gesundheitlichen Einschränkungen Ihres Ehepartners. Pauschale Angaben zu Krankheit oder Überlastung reichen regelmäßig nicht aus, sodass die Krankenkasse den tatsächlich erforderlichen Hilfebedarf anders bewerten kann.

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Welche ärztlichen Angaben belegen die aktuelle Verschlechterung und meinen vorübergehenden Hilfebedarf?

Die ärztliche Bescheinigung sollte die aktuelle Verschlechterung, konkrete ausgefallene Haushaltsaufgaben, den Beginn und die voraussichtliche Dauer nennen. Diagnosen, ein GdB-Bescheid oder langjährige Beschwerden allein belegen den vorübergehenden Hilfebedarf meist nicht ausreichend.

Nach § 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V muss eine akute Erkrankung oder Verschlimmerung die Haushaltsführung ganz oder wesentlich ausschließen. Der Arzt sollte deshalb beschreiben, welche Tätigkeiten Ihnen aktuell nicht möglich sind, etwa Heben, Bücken, Einkaufen, Kochen oder Reinigen. Zusätzlich sollte er den medizinischen Grund mit dem aktuellen Verlauf oder einer laufenden Behandlung nachvollziehbar verbinden. Erforderlich sind außerdem der Beginn der Verschlechterung, der voraussichtliche Endzeitpunkt und gegebenenfalls ein Termin zur erneuten Kontrolle.

Eine pauschale Angabe wie „im Haushalt eingeschränkt“ reicht dafür regelmäßig nicht. Nehmen Sie daher eine Tätigkeitsliste zum Arzttermin mit und lassen Sie jede wesentliche Einschränkung konkret dokumentieren. Ein beantragter Zeitraum von mehreren Monaten kann gegen eine nur vorübergehende Akutsituation sprechen, wenn er medizinisch nicht plausibel begründet ist.

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Wie weit hilft mir die Satzung meiner Krankenkasse, wenn gesetzliche Voraussetzungen fehlen?

Die Satzung kann zusätzliche Fälle, längere Leistungszeiträume oder höhere Kinderaltersgrenzen vorsehen. Sie erweitert damit hauptsächlich den Umfang eines bereits eröffneten Anspruchs, ersetzt aber nicht ohne Weiteres dessen gesetzliche Grundvoraussetzungen.

§ 38 Abs. 2 SGB V erlaubt Krankenkassen, Haushaltshilfe über die gesetzlich geregelten Grenzen hinaus anzubieten. Eine solche Regelung kann beispielsweise die Hilfe länger gewähren oder Kinder bis zu einem höheren Alter berücksichtigen. Dafür muss Ihr konkreter Fall jedoch von der Satzung erfasst sein und wegen Krankheit eine Haushaltsführung tatsächlich unmöglich machen. Fehlen eine laufende Krankenhaus-, Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung oder eine akute Erkrankung beziehungsweise Verschlimmerung, genügt die Satzungsregelung allein regelmäßig nicht.

Eine nur chronische Erkrankung, ein fehlendes berücksichtigungsfähiges Kind oder eine lediglich geplante Klinikaufnahme begründet deshalb nicht ohne Weiteres Haushaltshilfe. Laden Sie die aktuelle Satzung Ihrer Krankenkasse herunter und prüfen Sie neben Dauer und Kinderaltersgrenze auch den konkreten Anlass Ihres Antrags.

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Das vorliegende Urteil

LSG Baden-Württemberg – Az.: L 11 KR 386/23 – Urteil vom 25.04.2023

* Der vollständige Urteilstext wurde ausgeblendet, um die Lesbarkeit dieses Artikels zu verbessern. Klicken Sie auf den folgenden Link, um den vollständigen Text einzublenden.

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Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 30.01.2023 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist ein Anspruch auf eine Haushaltshilfe streitig.

Der 1959 geborene Kläger ist als Mitglied der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) bei der Beklagten ab 01.06.2022 krankenversichert. Er bezieht Rente wegen voller Erwerbsminderung bis zum Erreichen der Regelaltersgrenze (Rentenbeginn 01.09.2018, Bl. 243 der Verwaltungsakten = 103 der Senatsakten). Das K1 stellte bei dem Kläger einen Grad der Behinderung (GdB) von 50 ab 01.02.2017 (Bl. 244 der Verwaltungsakten = 182 der Senatsakten) und von 60 ab 30.12.2020 (Bl. 105 der SG-Akten = 184 der Senatsakten), bei seiner 1969 geborenen Ehefrau von 30 seit 21.01.2016 (Bl. 245 der Verwaltungsakten = 164 der Senatsakten) fest. Die Ehefrau des Klägers, die bei der Beklagten als Beschäftigte (kaufmännische Angestellte in Teilzeit, Bl. 101 der Senatsakten) krankenversichert ist, war wiederholt arbeitsunfähig (z.B. Bl. 242 der Verwaltungsakten, 8 der SG-Akten, 104, 159 der Senatsakten).

Der Kläger leidet insbesondere an einer posttraumatischen Belastungsstörung, einer rezidivierenden depressiven Störung (mittelgradigen bis schweren Ausmaßes), einer Persönlichkeitsakzentuierung, einem Tinnitus aurium, einer Coxarthrose beidseits und Adipositas (vgl. z.B. Bescheinigung einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung gem. § 62 SGB V des F1 vom 14.03.2008 sowie vom 17.02.2023 ; durch W1 vom 12.08.2014 ; Entlassbericht der G1 vom 07.09.2015 ; sachverständige Zeugenaussage des F1 vom 16.02.2016 ; Bescheinigung des F1 vom 28.01.2019 : „psychisch komplexe Situation“; Entlassbericht des Reha-Zentrums M1 vom 16.04.2019 ; Bl. 39 bis 51 des Gutachtens von G2/ H1/R1 vom 11.01.2020 ; Bescheinigung des F1 vom 14.10.2021 : „… leidet an einer chronischen seelischen Erkrankung, welche u. a. Gedächtnis und Merkfähigkeit deutlich beeinträchtigt. Diese genannten Funktionsstörungen haben eine Konsistenz seit etwa 2017 …“; Verordnung einer medizinischen Rehabilitation des F1 vom 26.10.2022 : seit vielen Jahren bestehende depressive Symptomatik, inzwischen deshalb berentet, Antriebsmangel, reduzierte Dauerbelastbarkeit, Konzentrationsstörungen, Stressintoleranz; Verordnung von Krankenhausbehandlung des F1 vom 29.11.2022 : zunehmende depressive Verfassung, Erschöpfung mit Stressintoleranz, Antriebsmangel, Ängste mit Anspannung; Bescheinigung des F1 vom 12.12.2022 : „Der Patient leidet seit vielen Jahren an einer rezidivierenden depressiven Störung, über den Jahren wechselnden Ausmaßes, zuletzt mittel- bis schwergradig auf dem Boden einer posttraumatischen Belastungsstörung.“; Verordnung von Krankenhausbehandlung des F1 vom 26.01.2023 ).

Die Eheleute führen gemeinsam einen Haushalt. In dem Haushalt lebt kein Kind. Der F1 bescheinigte der Ehefrau des Klägers im Juli 2020 die medizinische Notwendigkeit einer Haushaltshilfe für ca. 6 Monate, da ihr die Weiterführung des Haushalts nur eingeschränkt möglich sei (Bl. 236 der Verwaltungsakten).

Am 28.07.2022 beantragte der Kläger für sich und seine Ehefrau eine Haushaltshilfe (Bl. 228 der Verwaltungsakten). Im Antragsvordruck gab er u.a. an, bisher habe er den Haushalt geführt. Er sei aber dauerhaft schwer erkrankt und könne dies daher nicht mehr. Aus diesem Grund sei eine Haushaltshilfe notwendig. Die Beklagte schaltete den Medizinischen Dienst Baden-Württemberg (MD) ein und informierte den Kläger darüber (Bl. 216 der Verwaltungsakten). Der MD P1 nahm am 08.08.2022 (Bl. 213 der Verwaltungsakten) u.a. dahingehend Stellung, dass ein aktueller ärztlicher Antrag mit Angabe der Diagnose für die Versicherte, zur Dauer des Hilfebedarfs und zu den Fähigkeitsstörungen erforderlich sei. Bei dem mitgeteilten dauerhaften Hilfebedarf wäre Haushaltshilfe zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht möglich, sondern es wäre ggf. ein Pflegeantrag zu stellen.

Mit Bescheid vom 15.08.2022 (Bl. 207 der Verwaltungsakten) lehnte die Beklagte den Antrag der Eheleute auf Haushaltshilfe ab. Zur Begründung gab sie an, eine Haushaltshilfe komme nur in Betracht, wenn der Versicherte den Haushalt nicht mehr weiterführen könne, weil er sich gesundheitlich schonen müsse nach einer stationären Maßnahme, einer ambulanten Operation, bei schwerer Krankheit oder akuter Verschlimmerung einer Krankheit. Ein Anspruch scheide allerdings aus, sofern ein im Haushalt lebender Angehöriger die Aufgabe übernehmen könne. So verhalte es sich hier: Der Kläger lebe mit seiner Ehefrau zusammen. Es sei davon auszugehen, dass sie sich gegenseitig unterstützen und seine Ehefrau den Haushalt für die Dauer einer gesundheitlich erforderlichen Schonung allein erledige.

Hiergegen legten der Kläger und seine Ehefrau Widerspruch ein (Bl. 206 der Verwaltungsakten; ferner 168, 166 der Verwaltungsakten). Sie machten u.a. geltend, die Haushaltshilfe werde nicht dauerhaft benötigt, sondern nur für 6 Monate à 6 Stunden je Woche. Die multiplen Behinderungen seien nicht berücksichtigt worden. Diese seien zeitlich unbefristet, bewirkten eine dauernd eingeschränkte Leistungsfähigkeit und seien durch Bescheide des Versorgungsamtes bestätigt. Sowohl er als auch seine Ehefrau hätten Depressionen und sie seien zurzeit nicht in der Lage, die notwendigen Arbeiten im Haushalt zu erledigen. Er selbst leide neben den Depressionen an einer posttraumatischen Belastungsstörung. Die Erkrankungen führten zu Schlafstörungen und damit zu einer Einschränkung der Konzentrationsfähigkeit. Außerdem bestehe bei ihm Arthrose im Daumensattelgelenk sowie eine Funktionsbehinderung der Wirbelsäule und des Hüftgelenks. Das beeinträchtige seine Fähigkeit zum Laufen, Bücken sowie Halten und Heben von Gegenständen, also Verrichtungen, die im Haushaltsalltag anfielen. Ohne schnelle Bewilligung einer Haushaltshilfe drohe eine stationäre Behandlung im Krankenhaus. Mit der rechtzeitigen Gewährung einer Haushaltshilfe könnten stationäre Behandlungen vermieden oder deren Dauer verkürzt werden. Sie haben sich auf § 10 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) berufen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 08.12.2022 (Bl. 159 der Verwaltungsakten) wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie ergänzend aus, der Kläger habe nicht nachvollziehbar dargelegt, aufgrund welcher seiner Erkrankungen die Haushaltsführung nicht möglich sei. Der rege und zügige Schriftverkehr mit ihr, der Beklagten, lege nahe, dass sich der Kläger durchaus zu Tätigkeiten motivieren könne. § 38 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sehe keine besondere Behandlung von Menschen mit (Schwer-)Behinderung vor. Vielmehr sollten akut (schwer) Erkrankte bei der Haushaltsführung vorübergehend unterstützt werden, wenn ihnen dies nicht mehr möglich sei. Beim Nicht-Vorhandensein von Kindern sei Haushaltshilfe für einen längeren Zeitraum überhaupt nicht vorgesehen. Den Widerspruch der Ehefrau des Klägers wies die Beklagte mit gesondertem Widerspruchsbescheid vom 08.12.2022 (Bl. 69 der Senatsakten) zurück.

Gegen den Widerspruchsbescheid vom 08.12.2022 hat der Kläger am 12.12.2022 Klage zum Sozialgericht Karlsruhe (SG) (S 5 KR 3093/22) erhoben und zudem um einstweiligen Rechtsschutz nachgesucht (S 5 KR 3092/22 ER). Er hat u.a. zur Begründung vorgetragen, dass sich ihre Erkrankungen und Behinderungen durch das Verhalten der Beklagten verschlimmert hätten. Seine Ehefrau sei wegen der Überlastung bereits arbeitsunfähig geworden. Wegen ihrer geminderten Leistungsfähigkeit habe diese ihre Arbeitszeit auf 30 Stunden pro Woche reduziert. Bei ihm – dem Kläger – sei wegen des Verhaltens der Beklagten ein Aufenthalt in einer Akutklinik notwendig. Die beantragte Haushaltshilfe sei notwendig, um die bereits durch die psychosomatischen Behinderungen reduzierte Leistungsfähigkeit aufrecht zu erhalten und/oder ein Verstärken der Erkrankungen/Behinderungen zu verhindern (Hinweis auf § 11 Abs. 2 SGB V). Ihre Behinderungen seien dauerhaft. § 38 SGB V schränke die Erbringung der beantragten Haushaltshilfe nicht ein, sondern ermögliche diese (§ 38 Abs. 2 SGB V). §§ 10 SGB I und 11 Abs. 2 SGB V forderten die Gewährung der beantragten Leistung.

Das SG hat mit Beschluss vom 14.12.2022 das einstweilige Rechtsschutzgesuch abgelehnt, das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg hat die Beschwerde des Klägers mit Beschluss vom 19.01.2023 zurückgewiesen (L 4 KR 44/23 ER-B).

Nach Anhörung der Beteiligten hat das SG die Klage durch Gerichtsbescheid vom 30.01.2023 abgewiesen. Die Klage sei zulässig, aber unbegründet. Der Kläger habe keinen Anspruch auf eine Haushaltshilfe. Versicherte erhielten Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen Krankenhausbehandlung oder wegen einer Leistung nach § 23 Abs. 2 oder Abs. 4, § 24, § 37, § 40 oder § 41 SGB V die Weiterführung des Haushalts nicht möglich sei. Voraussetzung sei ferner, dass im Haushalt ein Kind lebe, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet habe oder das behindert und auf Hilfe angewiesen sei (§ 38 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V). Diese Anspruchsvariante scheide schon deshalb aus, weil im Haushalt des Klägers kein Kind lebe. Darüber hinaus erhielten Versicherte, soweit keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) vorliege, auch dann Haushaltshilfe, wenn ihnen die Weiterführung des Haushalts wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung nicht möglich sei, längstens jedoch für die Dauer von 4 Wochen (§ 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Die Krankheit müsse so ausgeprägt sein, dass sie die Haushaltsführung durch den Versicherten ganz oder jedenfalls zu wesentlichen Teilen ausschließe; es genüge nicht, dass sie ihn nur bei einzelnen Verrichtungen beeinträchtige. Im vorliegenden Fall habe der Kläger mehrere Dokumente vorgelegt, die Aufschluss über seinen aktuellen Gesundheitszustand gäben: In 2 Verordnungen von Krankenhausbehandlung vom 29.11.2022 und 26.1.2023 seien als Diagnosen jeweils eine schwere depressive Episode (ICD10 F33.2), eine posttraumatische Belastungsstörung (F43.1), eine Dysthymia (F34.1), eine angeborene Deformität der Hüfte (Q 65.8) sowie Adipositas (E 66.0) genannt. Diese Diagnosen fänden sich auch in einer ärztlichen Bescheinigung des F1 vom 12.12.2022; erwähnt seien dort außerdem Arthrose, Histamin-Unverträglichkeit, Tinnitus, Übelkeit, Diarrhoe, Schwindel und Kopfschmerzen. Seine körperlichen Leiden seien keinesfalls so ausgeprägt, dass sie eine Tätigkeit im Haushalt ausschlössen, in der Vergangenheit hätten sie dies offenbar auch nicht getan. Zwar könnten auch psychische Erkrankungen die Fähigkeit zur Haushaltsführung beeinträchtigen, z.B. bei einer pathologischen Antriebsminderung. Gegen eine solche Einschränkung spreche hier aber die ausgeprägte Aktivität, die der Kläger erkennbar zu entfalten vermöge, etwa bei der Führung von Prozessen (im Jahr 2022 allein 10 Verfahren beim SG). Wären die Erkrankungen des Klägers tatsächlich so ausgeprägt, dass er deshalb wesentliche Teile des Haushalts auf Dauer nicht mehr erledigen könne, wäre wohl auch ansonsten seine Selbstständigkeit beeinträchtigt. Dann läge es wiederum nahe, dass er einen Pflegegrad hätte. Das sei aber offenbar nicht der Fall. Zu berücksichtigen sei zudem, dass der Kläger nicht erst jetzt, sondern bereits seit seinem Antrag am 28.07.2022 geltend mache, er und seine Ehefrau seien außerstande, im Haushalt zu arbeiten. Dann dränge sich indes die Frage auf, wie es in den letzten Monaten gelungen sei, den Haushalt zu besorgen. Dem Anschein nach sei mindestens einer von ihnen dazu in der Lage, was einen Anspruch auf Haushaltshilfe ausschließe. Der Kläger habe angegeben, seine Ehefrau sei in einem zeitlichen Umfang von 30 Stunden pro Woche erwerbstätig. Dann liege es nahe, dass sie auch Arbeiten im Haushalt verrichten könne. Ein Anspruch auf Haushaltshilfe ergebe sich auch nicht aus § 38 Abs. 2 SGB V i.V.m. § 14 Abs. 3 der Satzung der Beklagten. In ihrer Satzung hebe die Beklagte im Wesentlichen die Altersgrenze für das Kind an und verlängere die Anspruchsdauer. All das stehe aber ausdrücklich unter den in § 38 Abs. 1 Satz 1 SGB V oder § 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V genannten Voraussetzungen (§ 14 Abs. 3 Satz 1 der Satzung). Diese Voraussetzungen seien hier gerade nicht erfüllt.

Gegen den ihm am 01.02.2023 zugestellten (Bl. 51 der Senatsakten) Gerichtsbescheid wendet sich der Kläger mit seiner am 06.02.2023 beim LSG Baden-Württemberg eingelegten Berufung. Das SG habe trotz mehrfacher Anfragen nicht erläutert, was es „als Nachweise verstehe und akzeptiere“. Es habe die vorgelegten Verordnungen und Bescheinigungen missachtet. Auch werde die Beklagte wegen der Folgekosten für den durch die Verzögerungen notwendig gewordenen Aufenthalt in der Akutklinik keine Vorteile aus dem Klageverlauf erzielen. Bis zur Behandlung bzw. Entlassung aus der Akutklinik gebe es keine gesundheitliche Besserung. Er werde voraussichtlich im Juli 2023 stationär aufgenommen. Er sei chronisch körperlich und seelisch schwerwiegend behindert und zwar zeitlich unbefristet/dauerhaft. Im hiesigen Fall werde die Leistungserbringung für Behinderte nach § 10 Nr. 1 bis Nr. 5 SGB I, §§ 11 Abs. 2, 23 Abs. 1 Nr. 1, Nr. 3, Nr. 4 und 27 Abs. 1 Nr. 4, Nr. 6 SGB V eingeklagt und nicht eine Leistungserbringung aufgrund einer Schwangerschaft oder für erkrankte Unbehinderte, deren Erkrankungen nicht chronisch, damit kurzfristig, und somit keine Behinderung seien. Am 18.04.2023 hat der Kläger vorgetragen, dass er am 17.04.2023 ein Vorgespräch für die A1Klinik absolviert habe und er in 3 Wochen einen Aufnahmetermin bekommen werde.

Der Kläger beantragt (teilweise sinngemäß),

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 30.01.2023 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 15.08.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.12.2022 zu verurteilen, ihm Haushaltshilfe 1 x je Woche zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte verweist auf den angefochtenen Gerichtsbescheid und hat einen Leistungsauszug vorgelegt (Bl. 73 der Senatsakten).

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung erteilt (Bl. 214, 215 der Senatsakten).

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Verwaltungsakten der Beklagten und die Verfahrensakten des SG und des Senats Bezug genommen.

Gründe

Die Berufung des Klägers, über die der Senat mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§§ 124 Abs. 2, 153 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz ), ist unbegründet.

1. Die Berufung des Klägers wurde nach den §§ 143, 144, 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerecht eingelegt und ist im Übrigen statthaft.

2. Gegenstand des Verfahrens ist der Bescheid vom 15.08.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.12.2022 (§ 95 SGG), mit dem die Beklagte den Antrag des Klägers auf Haushaltshilfe abgelehnt hat. Dagegen wendet sich der Kläger statthaft mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§§ 54 Abs. 1 und 4, 56 SGG) und begehrt die Gewährung einer Haushaltshilfe. Nachdem der Kläger sich eine Haushaltshilfe zwischenzeitlich nicht selbst beschafft hat, ist der Anspruch weiterhin auf die zukünftige Gewährung einer Haushaltshilfe gerichtet. Ansprüche der Ehefrau des Klägers gegen die Beklagte auf Leistungen der Haushaltshilfe sind nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens, da die Beklagte – klargestellt mit Widerspruchsbescheid vom 08.12.2022 (Bl. 69 der Senatsakten) – gegenüber dieser eine eigene und selbstständig anfechtbare Verwaltungsentscheidung getroffen hat.

3. Das SG hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen. Der Bescheid vom 15.08.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.12.2022 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen Anspruch auf eine Haushaltshilfe.

a. Als Anspruchsgrundlage für die vom Kläger begehrte Haushaltshilfe kommt allein § 38 SGB V in Betracht. Die vom Kläger angeführten Normen begründen keinen darüberhinausgehenden Anspruch auf Haushaltshilfe bzw. sind überhaupt nicht einschlägig. § 10 SGB I enthält keine (subjektive) Anspruchsgrundlage, sondern normiert ein objektives Gestaltungsprinzip (BeckOGK/Wehrhahn, Stand 01.05.2022, SGB I, § 10 Rn. 3). §§ 2, 2a SGB V regeln die Grundsätze über den Inhalt der Leistungen und die Art deren Erbringung durch die Krankenkassen, begründen (Ausnahme § 2 Abs. 1a SGB V) aber keine eigenen Leistungsansprüche (Scholz in Becker/Kingreen, SGB V, 8. Aufl. 2022, § 2 Rn. 1). § 11 SGB V regelt die „Leistungsarten“, darunter die Leistungen zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 51 SGB V), und fassen die Leistungen der Versicherten gegen ihre Krankenkasse in einer Einweisungsnorm zusammen (vgl. Plagemann in jurisPK-SGB V, 4. Aufl. 2020, § 11 Rn. 12). Um Leistungen zur medizinischen Rehabilitation durch die gesetzliche Krankenversicherung i.S.d. § 11 Abs. 2 SGB V, die insbesondere Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 40 SGB V umfassen und dazu auch ergänzende Leistungen wie Haushaltshilfe (§§ 64 Abs. 1 Nr. 6, 74 Abs. 1 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch ) vorsehen, geht es vorliegend nicht, da der Kläger keine Leistung zur medizinischen Rehabilitation absolviert und eine solche medizinische Rehabilitation aktuell nicht in Frage kommt. Dies entnimmt der Senat den Verordnungen von Krankenhausbehandlung des F1 vom 29.11.2022 und vom 26.01.2023, der einen akutstationären Behandlungsbedarf sieht und eine medizinische Rehabilitation nicht (mehr) für indiziert hält. Im Übrigen sind auch die Voraussetzungen des § 74 Abs. 1 SGB IX nicht erfüllt, weil in Haushalt des Klägers kein Kind lebt, sodass die Gewährung einer Haushaltshilfe auf Grundlage des § 74 Abs. 1 SGB IX ohnehin ausscheidet. Auch steht § 23 SGB V, der Ansprüche der Versicherten auf medizinische Vorsorgeleistungen bestimmt, mit der hier begehrten Haushaltshilfe in keinem thematischen Zusammenhang. § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V regelt die grundlegenden Voraussetzungen für Leistungen der Krankenbehandlung und zählt in § 27 Abs. 1 Satz 2 SGB V abschließend auf, welche Leistungen von der Krankenbehandlung umfasst werden. Dazu gehört nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB V u.a. auch die Haushaltshilfe. Voraussetzungen und Umfang dieser Leistung richten sich nach § 38 SGB V (BeckOGK/Nolte, 01.03.2021, SGB V, § 27 Rn. 64; Krauskopf/Wagner, Stand September 2022, SGB V, § 27 Rn. 32).

b. Die Voraussetzungen des als Anspruchsgrundlage allein in Betracht kommenden § 38 SGB V liegen nicht vor. Nach § 38 Abs. 1 Satz 1 SGB V erhalten Versicherte Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen Krankenhausbehandlung oder wegen einer Leistung nach § 23 Abs. 2 oder 4 SGB V (medizinische Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten, stationäre medizinische Vorsorgeleistungen), § 24 SGB V (medizinische Vorsorge für Mütter und Väter), § 37 SGB V (häusliche Krankenpflege), § 40 SGB V (Leistungen zur medizinischen Rehabilitation) oder § 41 SGB V (medizinische Rehabilitation für Mutter und Väter) die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Voraussetzung ist ferner, dass im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist (§ 38 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Darüber hinaus erhalten Versicherte, soweit keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 i.S.d. SGB IX vorliegt, auch dann Haushaltshilfe, wenn ihnen die Weiterführung des Haushalts wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, nicht möglich ist, längstens jedoch für die Dauer von 4 Wochen (§ 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Wenn im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist, verlängert sich der Anspruch nach § 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V auf längstens 26 Wochen (§ 38 Abs. 1 Satz 4 SGB V) und schließt die Pflegebedürftigkeit der Versicherten in diesen Fällen Haushaltshilfe nicht aus (§ 38 Abs. 1 Satz 5 SGB V). Die Regelung des § 38 Abs. 2 Satz 1 SGB V erlaubt es den Krankenkassen, neben den gesetzlich geregelten Ansprüchen in ihren Satzungen zu bestimmen, dass in anderen als den in § 38 Abs. 1 SGB V genannten Fällen Haushaltshilfe erbracht wird, wenn Versicherten wegen Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Die Krankenkassen können gem. § 38 Abs. 2 Satz 2 SGB V dabei von § 38 Abs. 1 Satz 2 bis 4 SGB V abweichen sowie Umfang und Dauer der Leistung bestimmen. Die Beklagte hat von der Ermächtigung des § 38 Abs. 2 SGB V in § 14 Abs. III ihrer Satzung dahingehend Gebrauch gemacht, dass § 38 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 1 Satz 3 SGB V auf Haushalte mit Kindern bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres ausgeweitet sowie die Dauer des Anspruchs nach § 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V längstens auf 39 Wochen (mit Kind bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres im Haushalt) oder 6 Wochen (in den übrigen Fällen) erweitert wird. Gem. § 38 Abs. 3 SGB V besteht der Anspruch auf Haushaltshilfe in allen Fällen nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann.

Keine dieser Voraussetzungen liegt im Falle des Klägers vor. Ein Anspruch nach § 38 Abs. 1 Satz 1 SGB V scheidet aus, weil der Kläger keine der in dieser Vorschrift genannten Leistungen bezieht und zudem in seinem Haushalt kein Kind lebt (§ 38 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Dass für die Zukunft ein stationärer Aufenthalt geplant ist, begründet nicht bereits im Vorfeld einen Anspruch auf Haushaltshilfe. Weiterhin scheidet auch ein Anspruch nach § 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V aus. Diese Regelung erweitert den Anspruch auf Haushaltshilfe auf Situationen nach einem stationären Krankenhausaufenthalt, einer ambulanten Operation, einer „ambulanten“ Krankenhausbehandlung (Chemotherapie) etc., in denen wegen einer schweren Erkrankung oder wegen einer akuten Verschlimmerung die Weiterführung des Haushalts vorübergehend nicht möglich ist. Der Anspruch nach § 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V ist grundsätzlich ausgeschlossen, wenn bei dem Versicherten Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 vorliegt, weil dann vergleichbare Leistungen nach dem SGB XI geleistet werden können und keine Versorgungslücke besteht. § 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V erfasst Versicherte, die im Anschluss an die Behandlung ihrer Erkrankung nicht mehr krankenhausbehandlungsbedürftig, aber (noch nicht) pflegebedürftig sind (Krauskopf/Wagner, Stand September 2022, SGB V, § 38 Rn. 9). Die Regelung des § 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V knüpft an eine akute Erkrankung bzw. eine akute Verschlimmerung einer Krankheit an (Padé in jurisPK-SGB V, 4. Aufl. 2020, § 38 SGB V , Rn. 18) und sieht einen Leistungsanspruch nur für die Dauer längstens von 4 Wochen vor (vgl. BeckOK SozR/Knispel, Stand 01.03.2023, SGB V, § 38 Rn. 7c; BeckOGK/Nolte, Stand 01.03.2017, SGB V, § 38 Rn. 7a; Krauskopf/Wagner, Stand September 2022, SGB V, § 38 Rn. 10). Vor diesem Hintergrund müssen ausgeprägte Krankheitsfolgen vorliegen, bei denen ohne die Fremdversorgung im häuslichen Bereich die Gefahr bestünde, dass die vorzeitige Entlassung aus dem Krankenhaus oder die ambulante Durchführung der Behandlung wegen des anschließenden Versorgungsbedarfs medizinisch nicht vertretbar wäre (BeckOK SozR/Knispel, Stand 01.03.2023, SGB V, § 37 Rn. 22b). Eine solche akute Erkrankung bzw. eine akute Verschlimmerung in einer der von § 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V genannten oder damit vergleichbaren Situationen liegt im Falle des Klägers nicht vor. Zwar behauptet der Kläger, sein Gesundheitszustand habe sich durch das Verhalten der Beklagten verschlechtert und nun sei (erneut) eine stationäre Krankenhausbehandlung wegen seiner psychischen Erkrankungen indiziert, jedoch handelt es sich dabei um keine akute Erkrankung bzw. eine akute Verschlimmerung einer Krankheit i.S.d. § 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V. Vielmehr liegen bei dem Kläger schon seit Jahren erhebliche und chronifizierte psychiatrische Erkrankungen vor, nämlich eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung, eine rezidivierende depressive Störung (mittelgradigen bis schweren Ausmaßes) und eine deutliche Persönlichkeitsakzentuierung u.a. mit deutlicher Beeinträchtigung von Gedächtnis, Merkfähigkeit und Konzentration sowie Störungen des Antriebs, einer reduzierten Dauerbelastbarkeit und Stressintoleranz. Dies entnimmt der Senat den aktenkundigen medizinischen Unterlagen über den Kläger aus der Zeit ab 2014, insbesondere den diversen Bescheinigungen und Verordnungen des behandelnden F1). Auch der Kläger selbst hat wiederholt und nachdrücklich darauf hingewiesen, dass seine psychischen Erkrankungen dauerhaft und chronifiziert sind. Er hat von Anfang an bei der Beklagten eine Haushaltshilfe für einen erheblichen, mehr als vorübergehenden Zeitraum begehrt (6 Monate) und damit selbst eingeräumt, dass es nicht um eine vorübergehende Hilfe in einer akuten krankheitsbedingten Notsituation geht, sondern es sich um einen Dauerzustand handelt. Schließlich haben die Beklagte und das SG zu Recht auch einen Anspruch nach § 38 Abs. 2 SGB V i.V.m. § 14 Abs. III der Satzung der Beklagten verneint. § 14 Abs. III Nr. 2b der Satzung knüpft an die Voraussetzungen des § 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V an, die vorliegend – wie dargelegt – nicht gegeben sind.

Der entscheidungserhebliche Sachverhalt ist vollständig aufgeklärt. Die vorhandenen medizinischen Unterlagen, Stellungnahmen und Arztauskünfte bilden eine ausreichende Grundlage für die Entscheidung des Senats.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

5. Gründe für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Dr. Christian Gerd Kotz

Ich bin Dr. Christian Gerd Kotz, Rechtsanwalt und Notar in Kreuztal. Als Fachanwalt für Verkehrs- und Versicherungsrecht vertrete ich Mandant*innen bundesweit. Besondere Leidenschaft gilt dem Sozialrecht: Dort analysiere ich aktuelle Urteile und erkläre praxisnah, wie Betroffene ihre Ansprüche durchsetzen können. Seit 2003 leite ich die Kanzlei Kotz und engagiere mich in mehreren Arbeitsgemeinschaften des Deutschen Anwaltvereins.

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