SG Mannheim – Az.: S 9 KR 2546/12 – Urteil vom 21.01.2014
1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 13.2.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.7.2012 verurteilt, zusätzlich auch eine Hautstraffungsoperation im Bereich der Oberschenkel durchzuführen.
2. Die Beklagte hat der Klägerin 2/3 der außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) um die Durchführung einer Hautstraffungsoperation.
Die am 1975 geborene – somit heute 38jährige – Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Wegen massiver Adipositas mit beginnender Stoffwechselstörung (Diabetes mellitus, Erhöhung der Blutfettwerte) unterzog sich die Klägerin im Februar 2011 einer Magenverkleinerungsoperation (Magenbypass).
Am 19.1.2012 beantragte die Klägerin sodann unter Vorlage verschiedener Befundunterlagen (unter anderem Bericht des Zentralinstituts für seelische Gesundheit, M. vom 4.1.2012, Bericht der Praxis für plastische Chirurgie Dr. G., M. vom 16.12.2011) bei der Beklagten die Durchführung einer „Bodylifting“-Operation bzw. eine entsprechende Kostenübernahme: Sie habe nunmehr 47 kg abgenommen. Hierdurch seien „am ganzen Körper sehr unangenehme überschüssige Hautlappen entstanden“. Außerdem leide sie an Neurodermitis und Ekzemen sowie an schmerzhaften Entzündungen unter den herabhhängenden Hautfalten, vor allem im Bereich des Busens, des Bauchs und der Oberschenkelinnenseiten. Hinzu komme, dass sie sich für ihr Aussehen schäme, sie gehe nicht mehr schwimmen und fühle sich „wie eine alte Frau“. Das Schlimmste für sie sei, dass ihre „Ehe den Bach herunter gehe“.
In dem Gutachten vom 8.2.2012 führte der MDK nach Aktenlage aus, nach vier Entbindungen und Reduzierung des Körpergewichts um 47 kg bestehe eine generalisierte Erschlaffung der Bauchhaut, vor allem im Bereich des vorderen Abdomens sowie im Bereich der Brüste (Ptosis Mammae Grad I bis II) und der Oberschenkelinnenseiten. Die Bauchfalte reiche gerade bis an den „Mons Pubis“. Gleichwohl bestehe keine medizinische Notwendigkeit für den beantragten operativen Eingriff. Insbesondere im Bereich des Abdomens könne eine funktionelle Einschränkung (beispielsweise beim Stehen, Gehen, Sitzen, Treppensteigen, Sport etc.) nicht nachvollzogen werden. Die bekannte Neurodermitis sollte unter Berücksichtigung der hautfachärztlichen Vorgaben mit Salben etc. behandelt werden. Auch im Bereich der Brüste fehlten funktionelle Einschränkungen, so dass auch hier keine medizinisch begründete Operationsnotwendigkeit gegeben sei. Dies gelte auch für den Bereich der Oberschenkel, die sich gerade oder allenfalls kaum berührten. Nicht zuletzt müsste berücksichtigt werden, dass die Klägerin die betreffenden Hautpartien bzw. ihren Körper mit entsprechender Kleidung auch während der Sommermonate bedecken könne. Vor diesem Hintergrund bestehe für die gewünschte Operation keine medizinische, sondern nur eine ästhetische Indikation. Mögliche psychische Beschwerden müssten vorrangig mit den Mitteln der Psychiatrie bzw. der Psycho-therapie behandelt werden, eine chirurgische Intervention scheide in diesem Zusammenhang aus.
Daraufhin teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 13.2.2012 mit, dass die gewünschte „körperangleichende Operation“ im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht durchgeführt werden könne. Denn es handele sich hierbei „um eine Veränderung der Körperform aus ästhetischen Gesichtspunkten, die keine Erkrankung im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung“ darstelle.
Gegen diese Entscheidung erhob die Klägerin am 28.2.2012 bzw. am 15.3.2012 unter Vorlage eines nochmaligen ärztlichen Attests von Dr. G. (Praxis für plastische Chirurgie, M.) Widerspruch: Mittlerweile habe sie insgesamt 49 kg abgenommen. Die nach Aktenlage ohne persönliche Inaugenscheinnahme vorgenommene Beurteilung des MDK werde ihrer Situation nicht gerecht. Insbesondere werde nicht ausreichend berücksichtigt, dass es durch den Hautüberschuss zu einer recidivierenden depressiven Störung gekommen sei. Diese beruhe auf der „entstellenden Situation“ ihres Körpers und sei mittlerweile „fixiert“. Unter Berücksichtigung der Neurodermitis, die bei warmer Witterung durch den Hautüberschuss und Kleidung ebenfalls zu „dauerhaften Problemen“ führe, könne keineswegs nur von einer „kosmetischen Indikation“ gesprochen werden. Vielmehr bestehe durchaus eine eindeutige medizinische Indikation.
Der Widerspruch ist jedoch erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 18.7.2012): Die Durchführung der streitigen Operation bzw. eine entsprechende Kostenübernahme scheitere schon daran, „dass eine Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung nicht vorliege“. Zudem bestehe entgegen der Einschätzung der Klägerin auch keine schwere Entstellung. Hiervon können nur dann ausgegangen werden, „wenn jedem unbefangenen Beobachter nach kurzem Blick ein regelwidriger Körperzustand auffiele“. Dies sei nicht der Fall, denn die Klägerin könne ihren Körperzustand durch entsprechende Kleidung kaschieren.
Am 3.8.2012 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht erhoben: Wegen des massiven Gewichtsverlusts leide sich vor allem an dermatologischen Beschwerden (Ekzeme in den Hautfalten mit erheblichen Rötungen, Entzündungen, massivem Juckreiz und Schmerzen) sowie an funktionellen Einschränkungen (Aneinanderreiben der Oberschenkel beim Gehen, schmerzende Hautfalte am Hosenbund). Eine endgültige Besserung dieser Beschwerden könne mit konservativen Maßnahmen nicht erzielt werden. Die angewendeten Salben (u. a. Ecural und eine Spezialanfertigung durch die Apotheke) bewirkten nur eine leichte, nicht anhaltende Besserung. In vergleichbaren Situationen werde von der Rechtsprechung teilweise die Notwendigkeit einer Hautstraffungsoperation bestätigt (bspw. LSG Sachsen-Anhalt – L 4 KR 60/04 oder SG Leipzig – S 8 KR 369/05). Im übrigen liege ihrer Einschätzung nach durchaus eine „Entstellung“ vor. Denn es bestünden „erhebliche Auffälligkeiten, die dazu führen, dass [sie] Neugier und Betroffenheit von anderen auf sich“ ziehe. Hierdurch habe sie „nicht unerhebliche psychische Probleme“, es bestehe in diesem Zusammenhang ein „großer Leidensdruck“. Später (Mai 2013) führt die Klägerin aus, die zur Klagebegründung zunächst beschriebenen Beschwerden in der Hautfalte der Brust seien in der letzten Zeit nicht mehr aufgetreten (hierzu aktueller hautärztlicher Bericht von Dr. F., M. vom 22.4.2013). Nach dem Abschluss der gerichtlichen Beweisaufnahme bemängelt die Klägerin, es sei nicht nachvollziehbar, weshalb die Gutachterin trotz des Aneinanderreibens der Haut im Bereich der Oberschenkelinnenseiten nicht auch die Straffung der Oberschenkel befürwortet habe, zumal die Gutachterin dort sogar eine chronische Reizung der Haut (bräunliche Verfärbungen durch abgelaufene Entzündungen mit Mobilitätseinschränkung) beschrieben habe.
Somit beantragt die Klägerin, nachdem sie das auf eine „Bauchdeckenstraffung“ bezogene Teilanerkenntnis der Beklagten vom 8.3.2013 angenommen (Schriftsatz vom 4.9.2013) und in der mündlichen Verhandlung klargestellt hat, dass das Gericht nur noch über eine Hautstraffung im Bereich der Oberschenkel entscheiden solle, die Beklagte zu verurteilen, unter Aufhebung des Bescheides vom 13.2.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.7.2012 zusätzlich auch eine operative Hautstraffung im Bereich der Oberschenkel durchzuführen.
Die Beklagte hat den Anspruch nach Abschluss der gerichtlichen Beweisaufnahme im Hinblick auf die Durchführung einer „Bauchdeckenstraffung“ anerkannt und beantragt, die weitergehende Klage abzuweisen.
Sie verweist in diesem Zusammenhang auf ein weiteres Gutachten des MDK vom 20.12.2012 und das Beweisergebnis.
Mit Schreiben vom 24.10.2012 berichtet Dr. S. (internistische Schwerpunktpraxis Adipositas, Mannheim) als sachverständige Zeugin über die Behandlung der Klägerin seit November 2010: Bei Behandlungsbeginn habe bei einer Körpergröße von 1,58 m und einem Körpergewicht von 105 kg ein BMI von 42 vorgelegen. Nach Durchführung der Magenbypass-Operation habe sich das Gewicht bis Juni 2012 auf 60 kg reduziert. Wegen der generalisierten Haut- bzw. Weichteilerschlaffung komme es vor allem unterhalb der Brust und im Bereich der Bauchhautfalte auf dem Boden einer bekannten Neurodermitis immer wieder zu rasch recidivierenden schmerzhaften Infektionen. Außerdem seien alltägliche Bewegungen (bspw. Bücken, Sitzen, Autofahren, sportliche Betätigung) durch die „massiv überschüssige Haut erheblich eingeschränkt“. Nicht zuletzt leide hierunter auch das Selbstwertgefühl „erheblich“.
In dem hautfachärztlichen Gutachten vom 14.7.2013 führt Dr. Fischer (Mannheim) nach umfassender Untersuchung der Klägerin und Auswertung der aktenkundigen Befundunterlagen folgendes aus: Die Klägerin verfüge über den Hauttyp IV (orientalischer Hauttyp), die Haut sei somit wenig lichtempfindlich, neige allerdings nach Entzündungen zu Pigmentierungen. An beiden Oberarmen finde sich in 90°-Stellung eines schlaffe Hautfalte von 3 cm Länge und etwa 2 cm Durchmesser. Ekzeme oder eine verstärkte Reibung seien nicht erkennbar. An den Oberschenkelinnenseiten liege eine abhebbare, etwa 3 cm x 2 cm großer Hautfalten vor, die sich in normaler Standstellung berühre. Hierdurch komme es zu Reibungen bzw. Reizungen an den inneren Oberschenkeln und der Leiste. Die Haut sei hier leicht gerötet und bräunlich pigmentiert. Dies deute wie ausgeführt auf eine chronische Reizung hin. Die Klägerin könne diese Entzündungen durch sorgfältige Hautpflege und das Tragen von angemessener Kleidung „minimieren“. Im Bereich der Brüste bestehe eine deutliche „Erschlaffung und Ptose“. Unterhalb der Brüste seien jedoch keine Entzündungen oder chronische Ekzeme erkennbar. Die Bauchdecke sei insgesamt „erschlafft“ und weise eine etwa 3 cm lang und etwa 1,5 cm breite überlappende Faltenbildung auf. Ekzeme bestünden hier nicht, jedoch gebe die Klägerin ein starkes Schwitzen und einen starken Juckreiz an. Zusammenfassend stellt Dr. F. somit folgende Diagnosen:
1. Dematochalasis („Fallhaut“) im Bereich der Oberarme, der Oberschenkelinnenseiten, beider Brüste und des Bauchs bei Zustand nach Gewichtsverlust von über 40 kg infolge einer Magenbyppass-Operation bei drittgradiger Adipositas mit beginnendem metabolischen Syndrom
2. atopische Diathese mit Neurodermitis atopica, Pollinosis und bekanntem Asthma bronchiale bei multiplen Allergien Typ I (Hausstaubmilben, Pollen, usw.)
Zusammenfassend betont die Gutachterin, „durch vermehrtes Schwitzen und eine zusätzlich bestehende atopische Neigung zu Ekzemen (Atopiescore 19 Punkte) und Juckreiz“ sei „die Bauchfaltenbildung ein Ort ständiger Reizung und Brutstätte für Bakterien“. Dank exzellenter Hautpflege weise die Klägerin derzeit keine Ekzeme auf; der ausgeprägte Juckreiz sei jedoch glaubhaft. Obwohl der Befund der Klägerin „im Vergleich zu manch anderen Patienten nach Gewichtsverlust … nur leicht- bis mässiggradig ausgeprägt“ erscheine, gehe sie somit von einem krankhaften, also nicht nur kosmetischen störenden Befund aus. Denn auf Dauer seien in diesem Bereich neben dem „quälenden Juckreiz“ weitere „recidivierende Hautprobleme … zu erwarten“. Anders stelle sich die Beurteilung im Bereich der Oberarme dar, der entsprechende Hautüberschuss sei eher „leichtgradig ausgeprägt“, die Klägerin komme hiermit gut zurecht, so dass in diesem Bereich eine Operation allenfalls „kosmetisch“ indiziert sei, zumal durch konsequentes Muskeltraining eine Besserung erreicht werden könne. An den Oberschenkeln reibe die Haut zwar beim Laufen aneinander, hierdurch komme es zu einer leichten Mobilitätseinschränkung, die jedoch nicht im Vordergrund der Beschwerden stehe. Trotz der abgelaufenen Entzündungen seien die Veränderungen auch hier somit „noch nicht als pathologisch einzustufen“. Deshalb sei auch an den Oberschenkelinnenseiten nur eine kosmetische, nicht aber eine medizinische Operationsindikation gegeben. Die Erschlaffung der Brüste („Ptosis“) sei nach vier Schwangerschaften und Gewichtsreduktion „physiologisch“. Ekzeme bestünden nicht, mit entsprechenden BH’s komme die Klägerin gut zurecht, so dass auch hier eher ein „kosmetisches Problem“ vorliege. Somit empfiehlt die Gutachterin (nur) im Hinblick auf den Hautüberschuss im Bereich des Bauchs eine kleine Straffungsoperation („Froschmaulschnitt“).
Das Gericht hat der Klägerin mit Beschluss vom 15.10.2012 für die Durchführung des Klageverfahrens unter anwaltlicher Beiordnung ratenfreie Prozesskostenhilfe bewilligt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die dem Gericht vorliegende Verwaltungsakte der Beklagten und auf die Prozessakte Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 in Verbindung mit Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz – SGG) zulässig; das Schreiben vom 13.2.2012 erfüllt die Kriterien eines Verwaltungsakts nach § 31 Sozialgesetzbuch X (SGB X), das erforderliche Vorverfahren (§ 78 SGG) wurde durchgeführt, die einmonatige Klagefrist (§ 87 SGG) ist gewahrt.
Die Klage ist mit den zum Schluss gestellten Antrag begründet. Nach Auffassung des Gerichts besteht auch im Bereich der Oberschenkel eine krankhafte Veränderung, zu deren Beseitigung eine Hautstraffungsoperation erforderlich ist.
Voraussetzung einer jeden Krankenbehandlung (hierzu rechnet auch die stationäre Krankenhausbehandlung – vgl. § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 und § 39 SGB V) ist das Vorliegen einer Krankheit. Hierunter wird ein regelwidriger körperlicher, geistiger oder seelischer Zustand verstanden, der behandlungsbedürftig ist und/oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Aus dieser Definition folgt, dass nur solche Behandlungsmaßnahmen zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechnen können, für die eine (zwingende) medizinische Indikation besteht. Somit scheiden ärztliche Maßnahmen, die lediglich auf ästhetisch Gründen beruhen, von vornherein aus. Etwaige psychische Folgeprobleme, die sich aus einer nicht dem gängigen Schönheitsideal entsprechenden Gestaltung des Körpers ergeben, rechtfertigen daher keine operative Intervention; vielmehr sind in einer solchen Situation die Behandlungsmittel der Psychiatrie bzw. Psychotherapie vorrangig. Etwas anderes kann ausnahmsweise nur dann gelten, wenn – was hier aber nicht der Fall ist – die von der Rechtsprechung eng gefassten Kriterien einer „Entstellung“ gegeben sind (vgl. allgemein zum Gesamtkontext zuletzt BSG, Urteil vom 11.9.2012 – B 1 KR 9/12 R, zur Notwendigkeit einer Hautstraffungsoperation im besonderen LSG Sachsen-Anhalt, Urteil von 16.11.2006 – L 4 KR 60/04).
Unter Berücksichtigung dieser Vorgaben bejaht das Gericht im Bereich der Oberschenkel eine medizinische Indikation für die Durchführung einer Hautstraffungsoperation. Hierfür sind folgende Überlegungen leitend:
Dr. F. bestätigt in ihrem Gutachten, dass der Hautüberschuss im Bereich der Oberschenkel (Hautfalten mit einer Abmessung von jeweils etwa 3 cm x 2 cm) so erheblich ist, dass sich die Haut schon im Stand berührt und somit erst Recht beim Laufen aneinander reibt. Hieraus resultiert – so Dr. F. ausdrücklich – eine leichte Mobilitätseinschränkung. Darüber hinaus beschreibt Dr. F. im Bereich der Oberschenkelinnenseiten eine leichte Rötung und bräunliche Pigmentierung der Haut. Dies deutet – worauf Dr. F. selbst hinweist – auf eine chronische Reizung hin. Anhand der von der Klägerin in der mündlichen Verhandlung gezeigten Digitalbilder hat sich das Gericht zudem davon überzeugen können, dass auch aktuell eine nicht unerhebliche Hautreizung im Bereich der Oberschenkel vorliegt. Selbst wenn die entsprechenden Befunde (im Vergleich zu anderen Adipositas-Patienten nach starkem Gewichtsverlust) nur gering ausgeprägt sind, muss vorliegend weiter beachtet werden, dass die Klägerin zusätzlich noch an einer generalisierten Neurodermitis leidet. Dem Gericht ist in diesem Zusammenhang aus einer Vielzahl anderweitiger hautärztlicher Gutachten zum Thema „Neurodermitis“ bekannt, dass es bei diesem Krankheitsbild dringend zu empfehlen ist, jede mechanische Irritation der Haut zu vermeiden. Somit ist das Gericht überzeugt, dass das Zusammenwirken des Hautüberschuss mit der Neurodermitis vorliegend auch im Bereich der Oberschenkel eine zwingende medizinische Indikation zur Durchführung einer Hautstraffungsoperation begründet. Denn eine gewöhnliche hautärztliche Therapie der Neurodermitis reicht in dieser Situation wegen der ständig aufrechterhaltenen mechanische Irritation der Haut nicht aus. Diese Schlussfolgerung wird durch die in der mündlichen Verhandlung in Augenschein genommenen Digitalbilder unterstrichen: Denn trotz laufender hautärztlicher Therapie sind hierauf deutliche Hautreizungen im Bereich der Oberschenkel zu erkennen. Vor diesem Hintergrund geht das Gericht davon aus, dass zu einer nachhaltigen Therapie der Neurodermitis zwingend auch eine operative Beseitigung des Hautüberschuss im Bereich der Oberschenkel erforderlich ist.
Daher ist die Klage begründet. Bei seiner auf § 193 SGG beruhende Kostenentscheidung berücksichtigt das Gericht, dass die Beklagte im Rahmen des ursprünglichen weitergehenden Klageantrags die medizinische Notwendigkeit einer Hautstraffungsoperation im Bereich der Bauchhautfalte anerkannt hat. Der Umstand, dass die Klägerin ihre Begehren bezüglich der Oberarme und der Brüste zum Schluss nicht mehr geltend gemacht hat, rechtfertigt es nach freiem Ermessen des Gerichts, dass die Klägerin 1/3 ihrer außergerichtlichen Kosten selber tragen muss, so dass sich zu Lasten der Beklagten eine Kostenquote von 2/3 ergibt.
