Anrechnung auf Anspruchsdauer des Krankengeldes
Landessozialgericht Thüringen – Az.: L 6 KR 605/17 – Urteil vom 11.07.2019
Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Nordhausen vom 5. April 2017 aufgehoben. Der Bescheid der Beklagten vom 15. Februar 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. Mai 2016 wird abgeändert und die Beklagte verurteilt, dem Kläger über den 29. Februar 2016 hinaus bis zum 13. November 2016 Krankengeld in Höhe von 36,44 € brutto (32,05 € netto) täglich, abzüglich bereits in dem Zeitraum vom 1. März bis 13. November 2016 erbrachter Leistungen der Bundesagentur für Arbeit, zu gewähren und dies gegebenenfalls entsprechend anzupassen.
Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist die Zahlung von Krankengeld über den 29. Februar 2016 hinaus streitig.
Der 1973 geborene Kläger war seit dem 10. Juni 2013 als Kraftfahrer berufstätig. Das Arbeitsverhältnis endete aufgrund Kündigung am 13. Dezember 2013. Wegen eines Arbeitsunfalls war er seit dem 18. November 2013 zunächst bis zum 6. Januar 2014 aufgrund der Diagnosen ICD-10-GM (Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme – German Modification, im Folgenden: ICD-10) S13.4 (Halswirbelsäulendistorsion), ICD-10 S33.50 (Verstauchung und Zerrung der Lendenwirbelsäule) und ICD-10 S80.0 (Prellung des Knies) arbeitsunfähig erkrankt. Nach Beendigung der Lohnfortzahlung erhielt er ab dem 14. Dezember 2013 Verletztengeld von der Berufsgenossenschaft H. und W. (BGHW). Ab dem 7. Januar 2014 bescheinigten die behandelnden Ärzte Arbeitsunfähigkeit wegen der Diagnose ICD-10 F43.1 (Posttraumatische Belastungsstörung) und weiterer Diagnosen. Der Kläger erhielt Verletztengeld bis zum 17. Mai 2015. Damit war die Höchstanspruchsdauer laut BGHW erreicht.
Laut Auszahlschein vom 24. April 2015, ausgestellt von der H. Klinikum GmbH Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Wirbelsäulenchirurgie (im Folgenden: Klinik) vom 12. Mai 2015 besteht seit dem 17. Mai 2015 weiterhin Arbeitsunfähigkeit bis zum 27. Mai 2015 aufgrund der Diagnose ICD-10 F43.1. Zugleich bescheinigte die Klinik als letzten Tag der Arbeitsunfähigkeit den 17. Mai 2015 aufgrund des Auslaufens des Verletztengeldes. Am 12. Mai 2015 stellte der Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. K. ebenfalls Arbeitsunfähigkeit bis zum 31. Mai 2015 aufgrund der Diagnosen ICD-10 F43.1, E11.90 (Schwer einstellbarer Diabetes mellitus Typ 2) fest. Ab dem 2. Juli 2015 bescheinigte Dr. K. weiterhin Arbeitsunfähigkeit. Die Beklagte zahlte dem Kläger ab dem 18. Mai 2015 Krankengeld.
Am 18. Juni 2015 lud die Beklagte den Kläger aufgrund der Arbeitsunfähigkeit seit dem 18. Mai 2015 zu einem Beratungsgespräch ein, das er nicht wahrnahm. Telefonisch war er nicht zu erreichen. Am 26. November 2015 veranlasste sie eine Begutachtung durch den M. D. der K. T. e.V. (MDK). Laut Gutachten vom 10. Dezember 2015 ist der Kläger auch weiterhin glaubwürdig für seine letzte arbeitsvertraglich ausgeübte Tätigkeit als Kraftfahrer sowie eine leidensgerechte Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt aufgrund des derzeit als schwer einstellbar diagnostizierten Diabetes mellitus nicht belastbar. Es bestehe hierfür weiterhin auf Zeit Arbeitsunfähigkeit und weiterer Behandlungsbedarf. Der Gutachter empfahl die Durchführung einer fachdiabetologischen Vorstellung und Mitbetreuung.
Mit Bescheid vom 15. Februar 2016 teilte die Beklagte ihm mit, nach § 48 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) erhielten Versicherte für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit längstens 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren Krankengeld, gerechnet vom Tag des Beginns der ersten Arbeitsunfähigkeit. Bei der Ermittlung der maximalen Dauer würden Zeiten berücksichtigt, in denen das Krankengeld ruhe, etwa bei Bezug von Arbeitsentgelt, Arbeitslosengeld oder Übergangsgeld. Nach aktueller Rechtsprechung seien Zeiten des Bezuges von Verletztengeld ebenfalls auf die Höchstanspruchsdauer anzurechnen. Weiterhin werde der Leistungsanspruch durch eine hinzugetretene Erkrankung nicht verlängert. Die Diagnose „Posttraumatische Belastungsstörung“ verursache bis heute Arbeitsunfähigkeit. Er habe in der Dreijahresfrist vom 18. November 2013 bis 17. November 2016 bereits 546 Tage Entgeltfortzahlung und Verletztengeld bezogen. Der Anspruch auf Krankengeld habe am 17. Mai 2015 geendet. Er habe jedoch bereits über den 17. Mai 2015 hinaus Krankengeld erhalten. Aufgrund des fehlenden Krankengeldanspruchs werde die Krankengeldzahlung zum 29. Februar 2016 eingestellt. Eine Rückerstattung des zu viel gezahlten Krankengeldes werde nicht geltend gemacht. Hiergegen erhob der Kläger am 22. Februar 2016 Widerspruch, den er nicht begründete. Mit Widerspruchsbescheid vom 17. Mai 2016 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.
Seit dem 1. März 2016 bis zum 28. Februar 2017 bezog der Kläger Arbeitslosengeld von der Bundesagentur für Arbeit.
Im Klageverfahren vertrat er die Ansicht, Zeiten, in denen Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung – hier Verletztengeld – geleistet wurden, seien nicht auf die Höchstanspruchsdauer beim Krankengeld anzurechnen. Dem Urteil des Sozialgerichts (SG) Mannheim vom 26. November 2013 – Az.: S 9 KR 1100/13 sei nicht zu folgen. Der Gesetzgeber habe in § 49 SGB V die Tatbestände für das Ruhen des Krankengeldes explizit und abschließend aufgeführt. Die Beklagte verwies auf die Begründung des Widerspruchsbescheides. Seit dem 1. März 2017 bezieht der Kläger Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II). Seit dem 18. Mai 2015 bezieht er eine Rente aus der gesetzlichen Unfallversicherung aufgrund des Bescheides der BGHW vom 25. August 2016. Dort führt die BGHW aus, der Arbeitsunfall habe zur Restsymptomatik einer Posttraumatischen Belastungsstörung mit Erinnerung und Angstsymptomatik beim Führen eines Lkw und ausgeprägtem Vermeidungsverhalten bei der aktiven Verarbeitung des Geschehens nach einem Verkehrsunfall als Lkw-Fahrer mit einem entgegenkommenden Pkw geführt. Unabhängig von dem Arbeitsunfall lägen eine depressive Störung mit Insuffizienzerleben, Zukunftssorgen, Stimmungsschwankungen, Versagensgefühlen und vermindertem Selbstwertgefühl resultierend aufgrund einer Diabetes-Erkrankung sowie psychische Verhaltensstörungen nach Alkoholkonsum vor.
Mit Urteil vom 5. April 2017 hat das SG die Klage abgewiesen. Seit dem 1. Januar 2005 führe der Bezug von Verletztengeld nicht mehr zum Ruhen des Krankengeldes. Diese Sozialleistung sei in dem entsprechenden Ruhenstatbestand des § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V ersatzlos gestrichen worden. Nach den Gesetzesmaterialien sollte dies jedoch nur eine „redaktionelle Änderung“ darstellen, weil Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wegen der Folgen eines Arbeitsunfalls ohnehin ausgeschlossen seien. Diese Annahme werde durch die Ausführungen des Bundessozialgerichts (BSG) in seinem Urteil vom 8. November 2005 (Az.: B 1 KR 33/03 R) bestärkt. Es erscheine in der Tat zweifelhaft, ob der Gesetzgeber durch die Gesetzesänderung die Anrechnungsregelung für das Verletztengeld außer Kraft setzen und eine sozialpolitisch nicht erwünschte Häufung von Sozialleistungen zulassen wollte. Zudem sprächen systematische Überlegungen für eine Anrechnung des Bezuges von Verletztengeld auf die Dauer des Krankengeldes. § 11 Abs. 5 SGB V enthalte gegenüber dem „Ruhen“ von Leistungsansprüchen eine deutlich stärkere Rechtsfolge, indem nämlich Leistungen der GKV gänzlich ausgeschlossen werden, wenn diese wegen der Folgen eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit notwendig sind. Vor diesem Hintergrund wäre es kaum zu begründen, das Krankengeld in zeitlicher Hinsicht nur um die Dauer konkurrierender ruhender Leistungsansprüche zu kürzen, hiervon aber abzusehen, wenn wegen eines noch stärkeren Konkurrenzverhältnisses Leistungen der GKV grundsätzlich ausgeschlossen sind. Die vom Kläger vertretene Auffassung stütze sich allein auf den Gesetzeswortlaut und lasse die übrigen Kriterien der juristischen Auslegungslehre außer Acht.
Im Berufungsverfahren hält der Kläger an seiner Ansicht fest. Er sei durchgehend von Mai 2013 bis zum 22. Januar 2019 arbeitsunfähig gewesen. Hierzu legte er entsprechende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vor.
Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Nordhausen vom 5. April 2017 aufzuheben sowie den Bescheid der Beklagten vom 15. Februar 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. Mai 2016 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, ihm über den 29. Februar 2016 hinaus bis zum 13. November 2016 Krankengeld in Höhe von 36,44 € brutto (32,05 € netto) täglich, abzüglich bereits in dem Zeitraum vom 1. März bis 13. November 2016 erbrachter Leistungen der Bundes-agentur für Arbeit, zu gewähren und dies gegebenenfalls entsprechend anzupassen.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Zur Begründung verweist sie auf die Entscheidungsgründe des erstinstanzlichen Urteils. Wäre das Verletztengeld nicht anzurechnen, Ende der Anspruch auf Krankengeld nach Ablauf von 78 Wochen am 13. November 2016.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung war.
Entscheidungsgründe
Die Berufung des Klägers ist begründet.
Der Bescheid der Beklagten vom 15. Februar 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. Mai 2016 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Der Kläger hat ab dem 1. März 2016 bis zum 13. November 2016 weiterhin Anspruch auf Krankengeld. Die Anspruchsdauer des Krankengeldes war am 1. März 2016 noch nicht ausgeschöpft.
Nach § 48 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V erhalten Versicherte Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Erkrankung allerdings für längstens 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an; dabei wird die Leistungsdauer nicht verlängert, wenn während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzutritt.
Der Kläger bezog seit dem 18. Mai 2015 Krankengeld. Die Dauer des Verletztengeldbezuges vom 14. Dezember 2013 bis 17. Mai 2015 ist nicht nach § 48 Abs. 3 SGB V in der Fassung des Gesetzes vom 20. Dezember 1988 (gültig vom 1. Januar 1989 bis 10. Mai 2019) anzurechnen.
Nach § 48 Abs. 3 SGB V werden bei der Feststellung der Leistungsdauer des Krankengeldes Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht oder für die das Krankengeld versagt wird, wie Zeiten des Bezugs von Krankengeld berücksichtigt. Zeiten, für die kein Anspruch auf Krankengeld besteht, bleiben unberücksichtigt.
Nach § 48 Abs. 3 Satz 1 i.V.m. mit § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V in der bis zum 31. Dezember 2004 geltenden Fassung (a.F.) war die Dauer des Bezugs von Verletztengeld auf die Anspruchsdauer des Krankengeldes anzurechnen, wenn der Versicherte innerhalb der durch Arbeitsunfallfolgen ausgelösten Blockfrist auch aus unfallfremden Gründen arbeitsunfähig erkrankt war (vgl. Bundessozialgericht <BSG>, Urteil vom 8. November 2005 – Az.: B 1 KR 33/03 R). Letzteres war hier der Fall.
Die insoweit maßgebende Blockfrist begann am 18. November 2013, d.h. dem Tag, seit dem der Kläger infolge seiner durch den Arbeitsunfall bedingten Krankheit arbeitsunfähig war, und endete am 17. November 2016. Die dann erstmals am 12. Mai 2015 durch Dr. K. ärztlich attestierte, ebenfalls zu Arbeitsunfähigkeit führende unfallunabhängige diabetische Erkrankung setzte keine neue Blockfrist in Gang; denn zu diesem Zeitpunkt lag auch noch die durch den Arbeitsunfall bedingte, ebenfalls Arbeitsunfähigkeit begründende Posttraumatische Belastungsstörung vor und ist damit als in der Zeit der arbeitsunfallbedingten Arbeitsunfähigkeit hinzugetretene Krankheit zu werten, die die Anspruchsdauer nicht verlängert (§ 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V).
Nach § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V a.F. ruhte der Anspruch auf Krankengeld u.a., solange Versicherte Verletztengeld beziehen.
Die Rechtslage hat sich durch Artikel 4 Nr. 3 Buchst. c des Gesetzes zur Vereinfachung der Verwaltungsverfahren im Sozialrecht (Verwaltungsvereinfachungsgesetz) vom 21. März 2005 (BGBl. I Seite 818) mit Wirkung ab dem 1. Januar 2005 geändert. Hierdurch wurde § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V dahingehend neu gefasst, dass der Anspruch auf Krankengeld ruht, solange Versicherte Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld beziehen oder der Anspruch wegen einer Sperrzeit nach dem Dritten Buch ruht.
Der Bezug von Verletztengeld ist nicht mehr erwähnt. Nach dem Wortlaut des Gesetzes führt der Bezug von Verletztengeld damit nicht mehr zum Ruhen des Anspruchs auf Krankengeld mit der Folge, dass auch die Bezugsdauer des Verletztengeldes nicht auf die Anspruchsdauer des Krankengeldes anzurechnen ist.
Die Begründung des Änderungsgesetzes lautet (Deutscher Bundestag, Drucksache 15/4228 S. 26):
„Redaktionelle Änderungen. Ein Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung besteht nach § 11 Abs. 4 SGB V nicht, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit i. S. d. gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. Die Nennung des Wortes „Verletztengeld“ hatte in der Vergangenheit zu diesbezüglichen Irritationen geführt. Das Bundessozialgericht hat ausdrücklich bestätigt, dass ein Anspruch auf Verletztengeld in dem oben angenommenen Fällen auch nicht dem Grunde nach besteht.“
Fraglich ist, ob dem Gesetzgeber die inhaltliche Tragweite der Änderung des § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V bewusst war, insbesondere ob damit die Anrechnungsregelung des § 48 Abs. 3 Satz 1 SGB V für Ansprüche auf Verletztengeld und Krankengeld außer Kraft gesetzt werden sollte.
Der erkennende Senat schließt sich bezüglich der Auswirkungen dieser Änderungen den Entscheidungsgründen des SG Dresden (Urteil vom 10. Dezember 2009 – Az.: S 18 KR 458/06, Rn. 15 bis 25, nach juris) an, das ausführt:
„Der Änderung des § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V hätte es nicht bedurft, um die Geltung des § 11 Abs. 5 SGB V außer Frage zu stellen, wonach auf Leistungen kein Anspruch (gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung) besteht, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. Der Regelungsgehalt des § 11 Abs. 5 SGB V liegt zunächst in der Bestimmung der vorrangigen Leistungszuständigkeit des Unfallversicherungsträgers im Falle unfall- bzw. berufskrankheitsbedingter Schädigungen in Bezug auf Leistungen zum Ausgleich und zur Überwindung deren Folgen. Der Ausschluss eines Anspruchs (im Sinne eines Stammrechts) auf Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung, bei dessen Fehlen ein Ruhen schon von vorn herein nicht in Betracht kommt, lässt sich § 11 Abs. 5 SGB V nur in Bezug auf diese spezifisch im Recht der Gesetzlichen Unfallversicherung begründeten Leistungen entnehmen. Eine Kumulation von Leistungen im Falle des Zusammentreffens solcher Schädigungen mit nicht unfall- bzw. berufskrankheitsbedingten Gesundheitsschäden wurde dagegen nicht durch § 11 Abs. 5 SGB V, sondern gerade durch § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V alter Fassung ausgeschlossen. Erst recht ließ und lässt sich weder vor nach der Änderung des § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V der Regelung des § 11 Abs. 5 SGB V als Rechtsfolge entnehmen, dass die Dauer des Anspruchs und des Bezugs vergleichbarer Lohnersatzleistungen, die nacheinander einmal wegen unfall- bzw. berufskrankheitsbedingter Schädigungen und ein andermal wegen nicht unfall- bzw. berufskrankheitsbedingter Gesundheitsschäden gewährt werden (Verletzten- und Krankengeld), aufeinander anzurechnen seien. Selbst wenn man die Änderung des § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V damit begründen wollte, hierdurch die uneingeschränkte Geltung des § 11 Abs. 5 SGB V klarzustellen, kann in Folge einer solchen Klarstellung § 11 Abs. 5 SGB V keine Rechtsfolge beigemessen werden, welche ihr zuvor nie innegewohnt hat. Gerade dem erst durch § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V bewirkten Ausschluss einer Kumulation von Leistungen und der hierdurch in Verbindung mit § 48 Abs. 3 Satz 1 SGB V bewirkten Anrechnung der Anspruchsdauer hat die Änderung die gesetzliche Grundlage entzogen, ohne dass eine solche in gleicher Weise in § 11 Abs. 5 SGB V gefunden werden könnte.
Wie bereits das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 08.11.2005, Az. B 1 KR 33/03 R, festgestellt hat, machte die Anrechnung der Bezugsdauer des Verletztengeldes auf die Anspruchsdauer des Krankengeldes gemäß § 48 Abs. 3 Satz 1 SGB V die wesentliche Rechtsfolge und Rechtfertigung der – ansonsten mangels Stammrechts eigentlich überflüssigen – Ruhensanordnung des § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V alter Fassung aus. Daraus folgt mangels eines sonstigen änderungsfähigen Regelungsgehalts des Stammgesetzes, dass die einzig denkbare Regelungswirkung des Änderungsgesetzes vom 21.03.2005 objektiv nur darin liegen konnte, diese Anrechnungsfolge außer Kraft zu setzen. Diese Folge hat das Bundessozialgericht in seiner Entscheidung vom 08.11.2005 mit den Worten zusammengefasst: „Der Ausschluss des Krankengeldes nach § 11 Abs. 4 SGB V dürfte ohne die Regelung in § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V a.F. dazu führen, dass nach der allgemeinen Regelung des § 48 Abs. 3 Satz 2 SGB V der Verletztengeldbezug nicht auf die Krankengeldbezugsdauer anzurechnen ist.“
Insoweit folgt der Senat nicht den Entscheidungsgründen im Urteil des SG Mannheim (vom 26. November 2013 – Az.: S 9 KR 1100/13, nach juris), auf das die Beklagte die Ablehnung der Zahlung von Krankengeld ab dem 1. März 2016 bzw. materiell-rechtlich bereits seit dem 18. Mai 2015 stützt. Das SG hat hierzu ausgeführt, die Herausnahme des Verletztengeldes aus § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V beruhe letztlich auf einem Versehen des Gesetzgebers und hierdurch sei bezüglich der Anrechnung des Verletztengeldes auf die Höchstbezugsdauer des Krankengeldes nach § 48 Abs. 3 SGB V keine Rechtsänderung eingetreten. Der Senat sieht den Wortlaut des § 48 Abs. 3 SGB V in der bis zum 10. Mai 2019 gültigen Fassung insoweit als vorrangig an, wonach Zeiten, für die kein Anspruch auf Krankengeld besteht – wie hier bei dem Bezug von Verletztengeld -, unberücksichtigt bleiben. Einer Auslegung des Wortlautes bedarf es insoweit nicht.
Gestützt wird diese Auffassung dadurch, dass erst mit Wirkung vom 11. Mai 2019 § 48 Abs. 3 SGB V durch das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) vom 6. Mai 2019 (BGBl I S. 646) um einen Satz 3 ergänzt wurde, wonach § 48 Abs. 3 Satz 2 SGB V nicht gilt, wenn Verletztengeld bezogen wurde. Eine Änderung des § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V ist gerade nicht erfolgt und wäre auch verfehlt gewesen, weil bereits das Stammrecht auf den Bezug von Krankengeld in den Fällen nach § 11 Abs. 5 SGB V nicht entsteht.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).
Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.
