Genehmigungsfiktion Leistungsantrag bei Versäumung der Krankenkassenentscheidungsfrist

Sozialgericht Saarland, Az.: S 23 KR 563/14, Gerichtsbescheid vom 11.08.2014

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 27.1.2014, in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5.5.2014 verurteilt, die Kosten für eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie durch Frau R. T. zu übernehmen.

2. Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Gewährung einer psychotherapeutischen Langzeittherapie.

Der 1965 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert.

Ihm war entsprechend seinem Antrag vom 29.4.2013 seitens der Beklagten eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie als Kurzzeittherapie bis zu 25 Leistungen bewilligt worden.

Nach Beendigung der Therapie beantragte der Kläger am 12.12.2013 die Umwandlung in eine Langzeittherapie.

Die Beklagte leitete daraufhin die Einholung eines Gutachtens nach den Psychotherapie-Richtlinien am 17.12.2013 ein.

Dieses Gutachten wurde am 14.1.2014 erstellt und kam zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen nach den Psychotherapie-Richtlinien und den Psychotherapie-Vereinbarungen für eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie bei dem Kläger nicht als erfüllt anzusehen seien.

Die Beklagte lehnte daraufhin den Antrag des Klägers mit Bescheid vom 27.1.2014 unter Hinweis auf die gutachterliche Stellungnahme ab.

Dagegen hat der Kläger am 30.1.2014 Widerspruch eingelegt und auf den Ablauf der Frist in § 13 Abs. 3a SGB V hingewiesen.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Bescheid vom 5.5.2014 zurück. Zur Begründung führte die Beklagte im Wesentlichen aus, dass ein Anspruch des Versicherten auf Behandlung gemäß den Vorschriften der §§ 27und 28 SGB V nicht gegeben sei. Der eingeschaltete Gutachter sei zu dem Ergebnis gekommen, dass die aktuell wirksame Psychodynamik der seelischen Erkrankung bzw. das Störungsmodell nicht ausreichend erkennbar werde und dass die Wahl des Therapieverfahrens bzw. des methodischen Vorgehens ein Behandlungserfolg nicht oder nicht ausreichend erwarten lasse. Im Hinblick auf die Vorschrift des 13 Abs. 3a SGB V könne der Kläger allenfalls tatsächliche Kosten, die gegebenenfalls bis zum 30.1.2014 entstanden und nachgewiesen seien, erstattet erhalten.

Mit der am 14.5.2014 bei Gericht eingegangenen Klage verfolgt der Kläger sein Begehren weiter.

Der Kläger trägt vor, die Beklagte habe ihre Entscheidung über den geltend gemachten Antrag erst nach Ablauf der 5- Wochenfrist des § 13 Abs. 3a SGB V getroffen. Eine schriftliche rechtzeitige Darlegung der Gründe für die nicht rechtzeitige Bearbeitung sei nicht erfolgt. Somit gelte die Leistung nach dem unstreitigen Fristablauf gemäß § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt und die Beklagte sei mit allen Einwendungen ausgeschlossen.

Der Kläger beantragt, unter Aufhebung des Bescheides der Beklagten vom 27.1.2014, in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5.5.2014 die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie durch Frau R. T. zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Die Beklagte trägt vor, mit Bescheid vom 6.5.2014 habe nach Vorlage der Rechnungen durch den Kläger die Beklagte eine Erstattung für die bis zum 30.1.2014 entstandenen Kosten der Psychotherapie vorgenommen. Ein darüber hinausgehende Anspruch bestehe nicht, da entgegen der Auffassung des Klägers eine Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a SGB V nicht vorliege. Denn die Gesetzesformulierung bedeute nicht, dass eine nicht dem Qualitätsgebot und dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechende und damit an sich nicht geschuldete Leistung als genehmigt gelten würde.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Beteiligtenvorbringens wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten, die zu den Akten gereicht worden ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Genehmigungsfiktion Leistungsantrag bei Versäumung der Krankenkassenentscheidungsfrist
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Die Kammer konnte gemäß § 105 Abs. 1 SGG ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufwies und der Sachverhalt geklärt war.

Die Beklagte hat mit dem angefochtenen Bescheid vom 27.1.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5.5.2014 zu Unrecht die Kostenübernahme für die von dem Kläger beantragte Langzeit-Psychotherapie verneint.

Nach § 27 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs. 1 Nr. 1 Satz 2 SGB V in der Fassung des Gesetzes vom 16. Juni 1998 (BGBl. I, 1311) die ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung. Nach § 2 Abs. 1 SGB V stellen die Krankenkassen diese Leistungen grundsätzlich als Sachleistung zur Verfügung.

Gemäß § 92 SGB V beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss Richtlinien für die Sicherung der ärztlichen Versorgung.

Hinsichtlich psychotherapeutischer Verfahren hat der Gemeinsame Bundesausschuss die so genannten Psychotherapie- Richtlinie erlassen.

Aus § 25 dieser Richtlinie folgt, dass für die Leistungsgewährung durch die gesetzliche Krankenversicherung hinsichtlich der in der Richtlinien genannten Behandlungsformen, zu denen auch die hier streitgegenständliche Langzeittherapie in Form einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie gehört, ein Antragsverfahren erforderlich ist.

Dieses Antragsverfahren ist – was zwischen den Beteiligten nicht streitig ist – vorliegend durchgeführt worden. Der Antrag des Klägers auf Umwandlung der bereits bewilligten Kurzzeittherapie in eine Langzeittherapie ist ausweislich Bl. x der Verwaltungsakte der Beklagten am 11.12.2013 gestellt worden.

Nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V n.F. hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in den Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6).

Diese Voraussetzungen sind vorliegend gegeben.

Der Antrag des Klägers vom 11.12. 2013 ging am 16.12.13 bei der Beklagten ein.

Die hier maßgebliche 5-Wochenfrist endete daher am 20.1.2014. Der ablehnende Bescheid der Beklagten datiert vom 27.1.2014 und erfolgte somit nach Ablauf der genannten Frist. Die Beklagte hat dem Kläger auch nicht unter Darlegung der Gründe gemäß S. 5 des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V n.F mitgeteilt, dass sie die maßgebliche 5-Wochenfrist nicht einhalten kann. Nach dem klaren und unmissverständlichen Wortlaut der Regelung des S. 6 der Vorschrift ist somit der Antrag des Klägers auf Umwandlung der Kurzzeittherapie in eine Langzeittherapie als genehmigt anzusehen.

Die gegenteilige Auffassung der Beklagten, die offensichtlich auch auf der Rechtsprechung anderer Sozialgerichte beruht (s. LSG NRW v.16.9.2013), kann von der Kammer nicht geteilt werden. Denn mit dem eindeutigen Wortlaut dieser Vorschrift und dem Sinn und Zweck des Gesetzes ist es nicht vereinbar, die Vorschrift dahingehend auszulegen, dass hier wie im Fall einer Selbstbeschaffung nach § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V noch zu prüfen wäre, ob die Leistung erforderlich ist. Der Gesetzgeber hat hier genau und vom Wortlaut her klar und unmissverständlich zwischen einem Versorgungsanspruch – geregelt durch § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V – und einem Kostenerstattungsanspruch – geregelt in § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V – unterschieden. Dass er bei dem Versorgungsanspruch nach Satz 6 nicht von einer erforderlichen Leistung spricht, dient nämlich dem offensichtlichen Sinn und Zweck des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten. Denn damit wollte der Gesetzgeber offenbar innerhalb der genannten Fristen zu Gunsten der Versicherten zügige Rechtsklarheit und Rechtssicherheit schaffen. Mit diesem Ziel ist dagegen nicht vereinbar, dass dieselbe Rechtssituation eintritt bzw. eintreten kann, wie sie bestanden hat, als die Regelung des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V noch nicht geschaffen war. Denn sollte auch im Rahmen des § 13 Abs. 3a Abs. 6 SGB V es wiederum notwendig sein, zu überprüfen, ob die beantragte Leistung erforderlich sei, wäre der Prüfungsumfang und die Zeitdauer des Verfahrens identisch mit den Verfahren vor Inkrafttreten der Regelung. Die Neuregelung, die im Hinblick auf den Ausschluss der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gemäß S. 9 der Regelung in Verbindung mit §§ 14,15 SGB IX überhaupt nur in wenigen Fällen (insbesondere bei genehmigungspflichtigen ärztlichen Behandlungen) zum Tragen kommt, hätte somit in der Praxis keinerlei spürbare positive Effekte für den gewollten Schutz der Patientenrechte. Es ist jedoch nicht anzunehmen, dass der Gesetzgeber eine Regelung schaffen wollte, die an der bestehenden Rechtslage nichts ändert.

Vorliegend geht es auch nicht um die Erstattung von bereits entstandenen Kosten für eine seitens der Beklagten zu erbringende Leistung, sondern um die Übernahme von Kosten für eine länger andauernde, in die Zukunft gerichtete medizinische Behandlung, hier die tiefenpsychologische Psychotherapie. Durch die klare und unmissverständliche Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V soll dem Versicherten die Gewissheit gegeben werden, dass er die Behandlung beginnen bzw. fortsetzen kann und eine entsprechende Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenkasse erfolgt, ohne dass nachträglich über die medizinische Notwendigkeit oder Wirtschaftlichkeit der Maßnahme gestritten wird.

Doch selbst wenn man sich der Auffassung der Beklagten anschließen würde, würde dies nach Auffassung der Kammer vorliegend nicht zu einem anderen Ergebnis führen.

Denn die Kammer geht aufgrund des vorliegenden Sachvortrags der Beteiligten und des Inhalts der Verwaltungsakte der Beklagten davon aus, dass die beantragte tiefenpsychologische Langzeit-Psychotherapie auch medizinisch erforderlich war bzw. ist.

Dass die Erkrankung des Klägers eine psychotherapeutische Behandlung erforderlich gemacht hatte, wurde seitens der Beklagten bereits dadurch anerkannt, dass diese dem Kläger eine Kurzzeittherapie von 25 Behandlungen genehmigt hatte. Die Umwandlung dieser Kurzzeittherapie in eine Langzeittherapie von (weiteren) 25 Einzelbehandlungen beruht auf der medizinischen Einschätzung der behandelnden Therapeutin R. T., wie sich aus deren in der Verwaltungsakte der Beklagten befindlichen Bescheinigungen ergibt.

Die gegenteilige Auffassung der Beklagten stützt sich ausschließlich auf das Gutachten des Dr. D. vom 14.1.2014. Dieses Gutachten befindet sich nur zum Teil in der Verwaltungsakte der Beklagten (s. Bl. x); die Begründung für dessen dort angegebene Stellungnahme hat die Beklagte nicht vorgelegt, sie befindet sich nicht in der Verwaltungsakte und war und ist – wie sich aus dem Schreiben der Beklagten vom 1.4.2014 (Bl. x d.VA) ergibt – der Beklagten offensichtlich auch selbst nicht bekannt. Damit ist unklar und für die Kammer nicht nachvollziehbar, auf welcher Grundlage der Gutachter Dr. D. zu der von ihm abgegebenen Stellungnahme gelangt ist. Jedenfalls bestehen keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass das Gutachten auf einer körperlichen Untersuchung des Klägers und entsprechenden psychologischen Tests beruht. Schon aus diesem Grunde ist das Gutachten aus Sicht der Kammer wenig werthaltig und jedenfalls nicht geeignet, die Einschätzung der behandelnden Therapeutin über die medizinische Notwendigkeit der Langzeittherapie zu widerlegen. Denn gerade im Falle psychischer Erkrankungen kann die medizinische Beurteilung der Erforderlichkeit einer Therapiemaßnahme und die Art der therapeutischen Behandlung nur dann fundiert beurteilt werden, wenn eine entsprechende eigene Untersuchung des Patienten durchgeführt worden war.

Damit hat der Kläger auf jeden Fall einen Anspruch auf die von ihm beantragte tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie in Form einer Langzeittherapie für 25 Behandlungseinheiten, zu deren Kostenübernahme die Beklagte daher verpflichtet ist.

Die Entscheidung über die Kosten folgt aus § 193 SGG.