Rechtsanspruch auf Kostendeckung für Liposuktion: Stationäre Fettabsaugung an Extremitäten genehmigt
In einem bemerkenswerten Gerichtsentscheid vom 26.07.2023 (Az.: S 3 KR 1090/22) hat das Sozialgericht Reutlingen den Antrag einer Patientin auf Kostenübernahme für eine Liposuktion an Armen und Beinen bewilligt. Die Klägerin litt unter einem Lipödem Stadium III, eine chronische Krankheit, bei der es zu einer abnormalen Fettansammlung und Schwellung in den Extremitäten kommt. Das Hauptproblem lag in der Frage, ob die Krankenversicherung die Kosten für diese spezifische Behandlung tragen sollte.
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Übersicht
Bedingungen für die Kostenübernahme
Laut den Bestimmungen des Sozialgesetzbuchs (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf ärztliche und Krankenhausbehandlung, wenn diese notwendig sind, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. In diesem Fall hat die klinische Untersuchung der Patientin gezeigt, dass sie die notwendigen Kriterien für die Durchführung einer Liposuktion erfüllt. Dazu gehören unter anderem ein BMI von weniger als 35 kg/m², was bei der Klägerin der Fall war, und das Vorhandensein von Symptomen wie Druck- oder Berührungsschmerz im Weichteilgewebe der betroffenen Extremitäten.
Die Bedeutung des Urteils
Diese Entscheidung ist insofern bedeutend, als dass sie einen Präzedenzfall für die Kostenübernahme von Liposuktionen bei Lipödempatienten darstellt. Im Übrigen wies das Gericht darauf hin, dass eine separate Kostenzusage nicht erforderlich ist. Zudem betonte das Gericht, dass die Beklagte nicht der Einschätzung der behandelnden Ärzte entgegengetreten ist, sondern lediglich darauf verwiesen hat, dass die Klägerin die gewünschte stationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus durchführen lassen kann.
Die Rolle der Ärzte
Eine wesentliche Rolle in der Entscheidungsfindung spielte die Beurteilung der behandelnden Ärzte. Sie hatten die medizinische Notwendigkeit der Liposuktion bestätigt und festgestellt, dass die Krankheitsbeschwerden trotz einer in den letzten sechs Monaten kontinuierlich durchgeführten, ärztlich verordneten konservativen Therapie nicht ausreichend gelindert werden konnten. Diese Einschätzung wurde vom Gericht anerkannt und als gut nachvollziehbar bewertet.
Fazit und Ausblick
Abschließend stellt das Urteil einen wichtigen Schritt für Lipödem-Patienten dar, die mit erheblichen Beschwerden kämpfen und bisher keine Aussicht auf eine vollständige Kostenübernahme ihrer Behandlung hatten. Es ist zu hoffen, dass dieser Präzedenzfall dazu beiträgt, die rechtliche Situation für zukünftige Fälle zu klären und anderen Betroffenen hilft, die notwendige medizinische Versorgung zu erhalten.
Das vorliegende Urteil
SG Reutlingen – Az.: S 3 KR 1090/22 – Gerichtsbescheid vom 26.07.2023
1. Der Bescheid vom 9.6.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 9.5.2022 wird aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, der Klägerin eine Liposuktion an den Armen und Beinen unter stationären Bedingungen als Sachleistung zu gewähren.
2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
3. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Kostenübernahme für eine Liposuktion.
Die am ….. geborene und bei der Beklagten als Rentenbezieherin gesetzlich krankenversicherte Klägerin beantragte am 24.3.2020 bei der Beklagten unter Vorlage eines Arztberichts von Dr. …., Haut- und Venenzentrum ……, vom 14.2.2020 die Übernahme der Kosten für eine Liposuktion. Im Arztbericht vom 14.2.2020 werden Lipödeme im Stadium II, Typ 3 an den Beinen beidseits mit Beteiligung der Arme diagnostiziert. Die Kosten sollen sich 3.550 € je Sitzung belaufen. Zwei Sitzungen seien erforderlich.
Mit Bescheid vom 9.6.2021 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie die Kosten nicht übernehmen könne. Es liege nur ein Lipödem Stadium I bis II vor. Die Liposuktion bei einem Lipödem Stadium Il sei eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode. Eine Kostenübernahme bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sei nur in ganz eng begrenzten Ausnahmefällen möglich, wenn z.B. eine lebensbedrohliche Erkrankung vorliege und eine dem medizinischen Standard entsprechende Behandlungsmethode nicht zur Verfügung stehe. Diese Ausnahmeregelungen seien bei der Klägerin nicht anwendbar.
Die Klägerin erhob hiergegen mit Schreiben vom 16.6.2021 Widerspruch. Zur Begründung hat die Klägerin geltend gemacht, dass die MDK-Gutachten nicht die neuesten ärztlichen Untersuchungen berücksichtigen, sondern auf eine Situation abstellen würden, wie sie vor etwa einem Jahr gewesen sei. Nachdem die Klägerin an der Schilddrüse operiert worden sei, seien zwei Lipödem-Schübe erfolgt. Nach den Arztberichten von Dr. …. (………krankenhaus) vom 24.03.2021 und von Dr. …. vom 30.01.2021 liege eine generalisierte Lipomatose am Rücken und Kinn beidseitig, ein Lipödem Stadium III beidseitig an Beinen, Armen und eine Lipomatosis dolorosa vor.
Die Beklagte legte die Unterlagen dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MD) zur sozialmedizinischen Begutachtung vor. In seinem Gutachten vom 6.7.2021 teilte der MD mit, dass die sozialmedizinischen Voraussetzungen für die Kostenübernahme der beantragten Leistung nicht erfüllt seien. Anhand der insgesamt 11 vorliegenden schwarz-weiß-Fotos der Klägerin mit dunkler Belichtung sei keine Disproportionalität zwischen Körperstamm und Extremitäten erkennbar. Es sei das Foto einer adipösen weiblichen Person mit deutlicher Fettgewebsvermehrung im Bereich des Körperstammes, vor allem im Bereich des Abdomens. Oberkörper und Beine würden symmetrisch bzgl. des Umfangs und des Volumens wirken. Überhängende Gewebeanteile, insbesondere die oben erwähnte klassische „Wammenbildung“ im Lipödem-Stadium III sei nicht erkennbar. Anhand der Fotodokumentation handele es sich hier um ein Lipödem Stadium II bei zusätzlicher Adipositas bei einem BMI von 34,7.
In einem weiteren Gutachten vom 2.2.2022 nach persönlicher Begutachtung der Klägerin hat der MD festgestellt, dass ein Lipödem Stadium II vorliege. Im Bereich der proximalen lateralen Oberschenkel im Trochanterbereich sei eine verstärkte Ansammlung von subkutanem Fettgewebe mit Dellenbildung im Sinne Peau d’orange mit Wellenkontur. Im Bereich der Oberarme würden sich keine überlappende Gewebewulste finden. Im Bereich der Beine bestünden nach vorne tretende Gewebebereiche jedoch ohne Überlappung. Die Versicherte empfinde eine Überlappung oberhalb des Kniegelenkbereiches, klinisch zeige sich hier jedoch eine Ansammlung von subkutanem Fettgewebe mit Wölbung nach ventral jedoch ohne Überlappung. Insbesondere zeige sich keine Disproportionalität zwischen Körperstamm und Extremitäten, es würden keine überlappenden Gewebewulste bestehen. Ein Lipödem Stadium III bestehe eindeutig nicht.
Die Beklagte hat den Widerspruch daraufhin mit Widerspruchsbescheid vom 9.5.2022 zurückgewiesen.
Gegen die ablehnende Entscheidung der Beklagten richtet sich die mit Schreiben vom 8.6.2022 erhobene und am selben Tag beim Sozialgericht Reutlingen eingegangene Klage. Die Klägerin hat zur Begründung geltend gemacht, dass sich der Anspruch auf Bewilligung der Behandlung aus § 137c Abs. 3 SGB V ergebe (Bundessozialgericht, Urteil vom 25. März 2021, Az. B 1 KR 25/20 R).
Die Klägerin hat beantragt, den Bescheid vom 9.6.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 9.5.2022 wird aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin eine mehrschrittige Liposuktion unter stationären Bedingungen als Sachleistung zu gewähren.
Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen.
Die Beklagte vertritt weiterhin die Auffassung, dass ein Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Liposuktion nicht bestehe.
Das Gericht hat die behandelnden Ärzte der Klägerin als sachverständige Zeugen befragt.
Am 19.8.2022 teilte der sachverständige Zeuge Dr. …., Facharzt für plastische, rekonstruktive und ästhetische Chirurgie mit, dass bei der Klägerin ein Lipödem Stadium III an den Armen und Beinen vorliege. Die Klägerin werde mit Flachstrick-Kompressionswäsche Klasse 2 und intensiver manueller Lymphdrainage zweimal wöchentlich behandelt. Eine wesentliche Besserung habe nicht erreicht werden können. Die Klägerin habe am 22.7.2021 einen BMI von 32,8 gehabt.
Am 29.8.2022 teilte die sachverständige Zeugin Dr. …., Fachärztin für Gefäßchirurgie mit, dass bei der Klägerin ein Lipödem Stadium III an den Armen und Beinen vorliege. Sie habe die Klägerin seit dem 29.1.2021 bis 5.8.2022 mindestens einmal im Quartal behandelt. Sie habe der Klägerin flachgestrickte Kompressionswäsche verschrieben. Eine wesentliche Besserung habe nicht erreicht werden können. Die Klägerin habe einen BMI von 32,2.
Die Beklagte hat mit Schreiben vom 27.9.2022 mitgeteilt, dass die Klägerin bei einem Lipödem Stadium III eine stationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus durchführen lassen könne. Es bedürfe keiner Genehmigung durch die Krankenkasse. Es könne über die Gesundheitskarte abgerechnet werden.
Mit Schreiben vom 13.1.2023 teilte die Beklagte mit, dass sie kein Anerkenntnis abgeben würde. Nach Auffassung des MD würde ein Lipödem Stadium II vorliegen. Die Verantwortung, ob die Voraussetzungen für eine Operation vorliegen, trage der jeweilige Operateur. Die Klägerin könne sich in einem Krankenhaus vorstellen und die Leistung würde über die Gesundheitskarte abgerechnet werden. Eine separate Kostenzusage sei nicht erforderlich.
Mit Verfügung vom 10.2.2023 hat das Gericht angekündigt, den Rechtsstreit durch Gerichtsbescheid ohne weitere Ermittlungen, ohne mündliche Verhandlung und ohne Mitwirkung der ehrenamtlichen Richter gemäß § 105 SGG zu entscheiden und hat hierzu Gelegenheit zur Stellungnahme eingeräumt.
Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Gerichtsakten zum hiesigen Verfahren Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Entscheidung kann durch Gerichtsbescheid gem. § 105 SGG getroffen werden. Die Voraussetzungen des § 105 Abs. 1 Satz 1 SGG sind erfüllt. Die Beteiligten haben einen entsprechenden Hinweis und Gelegenheit zur Stellungnahme erhalten.
Die Klage ist zulässig und überwiegend begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf die Übernahme der Kosten für eine Liposuktion an den Armen und Beinen. Der ablehnende Bescheid vom 9.6.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 9.5.2021 ist daher rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten.
Gemäß § 11 Abs. 1 und § 27 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 1 und Nr. 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf ärztliche Behandlung und die Krankenhausbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Gemäß § 12 Abs. 1 SGB V muss die Behandlung weiterhin ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Der Anspruch ergibt sich aus der Qualitätssicherungs-Richtlinie zur Liposuktion bei Lipödem im Stadium III (QS-RL Liposuktion) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) in der Fassung vom 19. September 2019. Bei Vorliegen eines Lipödems im Stadium III hat der G-BA die Liposuktion den anerkannten Behandlungsmethoden zugeordnet. Er verknüpft dies jedoch mit besonderen Bedingungen, die in der QS-RL Liposuktion festgelegt sind. In den Stadium-III Fällen steht die Liposuktion den Versicherten nunmehr als Leistung der gesetzlichen Krankenkassen zur Verfügung.
Die QS-RL Liposuktion des G-BA definiert das Lipödem im Stadium III als lokalisierte schmerzhafte symmetrische Lipohypertrophie der Extremitäten mit Ödem, mit ausgeprägter Umfangsvermehrung und großlappig überhängenden Gewebeanteilen von Haut und Unterhaut. Nach § 4 Abs. 2 QS-RL Liposuktion müssen folgende Kriterien vorliegen:
a) Disproportionale Fettgewebsvermehrung (Extremitäten-Stamm) mit großlappig überhängenden Gewebeanteilen von Haut und Unterhaut.
b) Fehlende Betroffenheit von Händen und Füßen.
c) Druck- oder Berührungsschmerz im Weichteilgewebe der betroffenen Extremitäten.
Sind diese Kriterien erfüllt, ist nach § 4 Abs. 3 QS-RL Liposuktion zusätzlich noch zu prüfen und ärztlich festzustellen, dass die Krankheitsbeschwerden trotz innerhalb der letzten sechs Monate vor Indikationsstellung kontinuierlich durchgeführter, ärztlich verordneter konservativer Therapie nicht hinreichend gelindert werden konnten. Bei Patienten mit einem Body-Mass-Index ab 35 kg/m2 findet eine Behandlung der Adipositas statt. Bei einem Body-Mass-Index ab 40 kg/m2 soll keine Liposuktion durchgeführt werden.
Diese Voraussetzungen sind bei der Klägerin im Bereich der Arme und Beine gegeben. Dies ergibt sich zur Überzeugung der Kammer aus den Angaben der sachverständigen Zeugen Dr. …. und Dr. ….. Beide haben übereinstimmend ein Lipödem im Stadium III im Bereich der Arme und Beine der Klägerin diagnostiziert. Im Ambulanzbrief vom 24.3.2021 beschreibt Dr. …. folgenden Befund:
„Bei der klinischen Inspektion zeigt sich eine ausgeprägte Disproportionalität zwischen Stamm und Extremitäten, passend zum Lipödem Typ IV. Die Kniegelenkskontur ist beidseits verstrichen. Über dem Knie zeigt sich ein deutlicher Muffenkragen und eine verstrichene Kniegelenkskontur. Das Knöchel- und Achillessehnen-Relief ist verstrichen. Die Beine wirken durch die sprunghafte Umfangszunahme im Vergleich zum Rumpf säulenartig. Die entkleidete Patientin weist multiple Hämatome auf, die sie sich durch Bagatelltraumen zugezogen hat. Die Hautoberfläche ist unregelmäßig und es zeigen sich Dellen und Deformierungen mit regionalen Fettdepots, wodurch die Körperkontur atypisch konfiguriert ist. Insgesamt zeigt sich das typische Bild eines Lipödems der Beine mit der erkrankungsspezifischen Beschwerdesymptomatik. Im Bereich der Arme finden sich insbesondere im Bereich der Oberarme ebenfalls deutlich vermehrte subkutane Fettgewebspolster. Die Hautkontur an den Armen ist glatt.
Bei der klinischen Untersuchung der Patientin zeigt sich bei einer Körpergröße von 1,61 m und einem Körpergewicht von 90 kg ein BMI von 34,7. Bei der Palpation des Gewebes tasten sich prallelastische Verfestigungen des subkutanen Fettgewebes mit feinknotigen Unregelmäßigkeiten. Bei vorsichtiger Palpation besteht eine ausgeprägte und inadäquate Druckdolenz im Bereich der oben genannten betroffenen Körperarreale. Das Stemmer’sche Zeichen ist beidseits negativ.
Der Taillenumfang beträgt 91 cm, der Hüftumfang 125 cm. Der proximale Oberschenkelumfang liegt rechts bei 65 cm, links 65 cm, der distale Oberschenkelumfang bei 45 cm rechts, 45 cm links. Der Unterschenkelumfang liegt rechts bei 44 cm, links 44 cm, der Knöchelumfang bei 26 cm rechts, 26 cm links. Arme: 15 cm proximal Ellenbogengelenk rechts 35 cm, links 36 cm. In Höhe Ellenbogengelenk rechts 29 cm, links 28 cm. 10 cm distal Ellenbogengelenk rechts 28 cm, links 28 cm. In Höhe Handgelenk beidseits 16 cm.“
Dieser Befund beschreibt eine disproportionale Fettgewebsvermehrung an den Beinen im Vergleich zum Rumpf. Die Oberschenkel weisen zusammen einen Umfang von 130 cm auf, während die Hüfte einen Umfang von 125 cm hat. Im Bereich der Knie finden sich Hautüberlappungen und schließlich wird auch ein Druck- und Berührungsschmerz (Druckdolenz) beschrieben. Die Diagnose des Lipödems Stadium III ist damit für das Gericht gut nachvollziehbar.
Eine konservative Therapie wird nach den Angaben der behandelnden Ärzte mit Flachstrick-Kompressionswäsche Klasse 2 konsequent über 6 Monaten durchgeführt. Eine intensive manuelle Lymphdrainage nimmt die Klägerin zweimal wöchentlich (60 Minuten) seit November 2020 wahr. Eine wesentliche Beschwerdelinderung konnte nicht herbeigeführt werden.
Schließlich bestand bei der Klägerin in der Vergangenheit ein BMI zwischen 32,2 kg/m2 und 34,7 kg/m2 und damit kein BMI über 35 kg/m2.
Die Voraussetzungen für eine Liopsuktion nach § 4 QS-RL Liposuktion liegen damit vor. Die Beklagte ist der Einschätzung der behandelnden Ärzte im Klageverfahren nicht entgegengetreten, sondern hat lediglich darauf verwiesen, dass die Klägerin die gewünschte stationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus durchführen lassen kann.
Die Einschätzung der behandelnden Ärzte war auf Grundlage der erhobenen Befunde für das Gericht gut nachvollziehbar, weshalb das Gericht von einem Lipödem Stadium III im Bereich der Beine und Arme der Klägerin und einem entsprechenden Behandlungsanspruch auf Grundlage der QS-RL Liposuktion ausgeht. Der Klage war daher für den Bereich der Arme und Beine stattzugeben.
Da der Klagantrag nicht auf bestimmte Körperbereiche der Klägerin beschränkt war, war die Klage im Übrigen abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 SGG.
