Rückwirkende Beendigung der Familienversicherung seitens der Krankenkasse

Streit um Familienversicherung: Krankenkasse beendet Versicherungsschutz rückwirkend

Die Frage, ob und unter welchen Umständen eine Krankenkasse berechtigt ist, eine Familienversicherung rückwirkend zu beenden, ist ein relevantes Thema im Sozialrecht. Hierbei steht insbesondere die Prüfung der materiellen Voraussetzungen für eine solche Versicherung im Fokus, wobei das Gesamteinkommen der versicherten Person eine entscheidende Rolle spielt. Eine besondere Herausforderung stellt dabei die Prognoseentscheidung dar, bei der vorausschauend beurteilt werden muss, ob die Voraussetzungen für die Familienversicherung erfüllt sind.

Dabei sind sowohl der Einkommensteuerbescheid als auch die Einkünfte aus einer selbständigen Tätigkeit relevante Faktoren. Das Kernthema betrifft somit die rechtlichen Bedingungen und Grenzen einer rückwirkenden Beendigung der Familienversicherung durch die Krankenkasse und die damit verbundenen Auswirkungen auf die betroffenen Familienmitglieder.

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Hintergrund: Streit um die Familienversicherung

Im vorliegenden Fall geht es um eine rückwirkende Beendigung der Familienversicherung durch die Krankenkasse. Die Klägerin, eine selbständig tätige Frau, war bei der beklagten Krankenkasse familienversichert. Die Krankenkasse entschied jedoch, diese Familienversicherung rückwirkend zu beenden, da sie der Ansicht war, dass die Klägerin aufgrund ihres Einkommens nicht mehr die Voraussetzungen für die Familienversicherung erfüllte. Die Klägerin argumentierte, dass sie ihre selbständige Tätigkeit aufgrund gesundheitlicher Probleme reduzieren musste, was zu einem erheblichen Einbruch ihres Einkommens führte. Dies wurde durch den Einkommensteuerbescheid für das Jahr 2015 dokumentiert.

Rechtliche Herausforderungen und Begrifflichkeiten

Die rechtliche Auseinandersetzung entstand, weil die Krankenkasse die Familienversicherung aufgrund der Einkommensverhältnisse der Klägerin rückwirkend beendete. Das rechtliche Problem und die Herausforderung in diesem Fall liegen in der Frage, ob die Krankenkasse berechtigt war, die Familienversicherung rückwirkend zu beenden und ob die Klägerin tatsächlich die materiellen Voraussetzungen für die Familienversicherung erfüllte. Hierbei sind insbesondere die Begriffe des Gesamteinkommens und der Prognoseentscheidung von Bedeutung.

Urteil: Klare Richtlinien für die Familienversicherung

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg entschied am 27.4.2021 zugunsten der Klägerin und wies die Berufungen der beklagten Krankenkasse zurück. Das Gericht stellte fest, dass die Klägerin im Jahr 2015 ein unter dem Grenzwert liegendes Einkommen bezog und somit die Voraussetzungen für die Familienversicherung erfüllte. Zudem betonte das Gericht, dass für eine rückwirkende Beendigung der Familienversicherung nur Raum ist, wenn nachweislich die materiellen Voraussetzungen für eine Familienversicherung nicht bestanden haben.

Fazit: Stärkung der Rechte der Versicherten

Das Gericht begründete seine Entscheidung damit, dass die Klägerin ihre Einkommensverhältnisse korrekt dargelegt hatte und die Krankenkasse bei der Beurteilung der Familienversicherung eine vorausschauende Betrachtungsweise anwenden muss. Es wurde betont, dass eine zeitversetzte Berücksichtigung des Gesamteinkommens bei der Beurteilung der Familienversicherung nicht zulässig ist und dass die Berücksichtigung eines nur fiktiven Einkommens ausgeschlossen ist.

Die Auswirkungen dieses Urteils sind weitreichend, da es klare Richtlinien für die Beurteilung der Einkommensverhältnisse bei der Familienversicherung setzt und die Rechte der Versicherten stärkt. Es betont die Notwendigkeit einer vorausschauenden Betrachtungsweise und schützt die Versicherten vor rückwirkenden Entscheidungen auf Basis fiktiver Einkommen.

Das Fazit des Urteils ist, dass die Krankenkasse die Familienversicherung der Klägerin nicht rückwirkend hätte beenden dürfen, da die Klägerin die materiellen Voraussetzungen für die Familienversicherung erfüllte und die Krankenkasse bei ihrer Entscheidung eine vorausschauende Betrachtungsweise hätte anwenden müssen. Das Urteil stärkt die Rechte der Versicherten und setzt klare Richtlinien für die Beurteilung der Einkommensverhältnisse bei der Familienversicherung.

Das vorliegende Urteil

LSG Baden-Württemberg -Az.: L 11 KR 1765/20 – Urteil vom 27.4.2021

Leitsätze

Bei der Prüfung der Frage, ob eine Familienversicherung in der Vergangenheit bestand oder nicht, ist zwischen den materiellen Voraussetzungen der Familienversicherung und der Berechtigung der Krankenkasse zur (rückwirkenden) Beendigung einer Familienversicherung zu unterscheiden (vgl BSG vom 7.12.2000 – B 10 KR 3/99 R = SozR 3-2500 § 10 Nr 19).

Für eine Prognoseentscheidung ist nur Raum, wenn es um die rückwirkende Beendigung der Familienversicherung für Zeiträume geht, in denen nachweislich die materiellen Voraussetzungen für eine Familienversicherung nicht bestanden haben, weil tatsächlich ein höheres Einkommen erzielt wurde.

Die Berufungen der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Heilbronn vom 30.04.2020 werden zurückgewiesen.

Die Beklagten tragen als Gesamtschuldner auch die außergerichtlichen Kosten der Klägerin im Berufungsverfahren.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Beendigung der Familienversicherung für die Zeit vom 01.07.2016 bis zum 30.09.2017 sowie eine Beitragsforderung der Beklagten für diesen Zeitraum streitig.

Die 1965 geborene Klägerin war bei der Beklagten zu 1) bis zum 30.06.2015 freiwillig krankenversichert. Sie übte eine selbständige Tätigkeit aus, nach eigenen Angaben im Jahr 2015 im Umfang von zehn bis fünfzehn Wochenstunden.

Das Finanzamt L berücksichtigte in den Bescheiden über die Einkommensteuer folgende Einkünfte der Klägerin aus Gewerbebetrieb als Einzelunternehmerin:

• Bescheid vom 23.06.2015 für das Jahr 2013: 2.523,00 EUR (entsprechend monatlich 210,25 EUR),
• Bescheid vom 09.06.2016 für 2014: 5.792,00 EUR (entsprechend monatlich 482,67 EUR),
• Bescheid vom 25.09.2017 für das Jahr 2015: 894,00 EUR (entsprechend monatlich 74,50 EUR),
• Bescheid vom 19.07.2018 für das Jahr 2016: 2.158,00 EUR (entsprechend monatlich 179,83 EUR),
• Bescheid vom 12.09.2019 für das Jahr 2017: 3.562,00 EUR (entsprechend monatlich 296,83EUR).

Am 27.07.2015 bat der bei der Beklagten zu 1) krankenversicherte Ehemann der Klägerin, der Beigeladene zu 1), um Prüfung, ob eine rückwirkende Familienversicherung möglich sei. In dem Formular „Angaben zur Feststellung der Familienversicherung“ gab er an, dass die Klägerin ein monatliches Bruttoeinkommen in Höhe von ca. 210,00 EUR erziele. Die Eheleute legten der Beklagten zu 1) den Bescheid des Finanzamtes über die Einkommenssteuer vom 23.06.2015 vor.

Mit Schreiben vom 31.07.2015 bestätigte die Beklagte zu 1) dem Ehemann der Klägerin: „Ab dem 01.07.2015 genießt Ihre Ehefrau E. den vollen Leistungsumfang Ihrer mhplus.“. Beigefügt war ein Informationsblatt zum Thema „Familienversicherung“. Im Rahmen der jährlichen Überprüfung der Familienversicherung gaben die Eheleute am 27.09.2016 an, dass keine Änderung zum Vorjahr eingetreten sei. Am 30.10.2017 legten sie den Bescheid über Einkommensteuer für 2015 vom 25.09.2017 vor. Am 20.11.2017 teilten sie mit, dass die Klägerin ihre selbständige Tätigkeit im Umfang von höchstens neun Wochenstunden ausübe, und legten den Bescheid über Einkommensteuer für 2014 vom 09.06.2016 vor.

Mit Bescheid vom 05.04.2018 führte die Beklagte zu 1) – auch im Namen der Beklagten zu 2) – die Mitgliedschaft als freiwillige Versicherung vom 01.07.2016 bis zum 30.09.2017 fort, setzte für die Zeit ab 01.07.2016 monatliche Beiträge in Höhe von 171,40 EUR und ab 01.01.2017 in Höhe von 177,51 EUR fest und informierte die Klägerin über Beitragsrückstände für die Zeit vom 01.07.2016 bis zum 30.09.2017 in Höhe von 2.625,99 EUR. Nach Anhörung (Schreiben vom 20.11.2017) beendete die Beklagte zu 1) mit Bescheid vom 26.04.2018 die Familienversicherung für den Zeitraum vom 01.07.2016 bis 30.09.2017, da nach dem entsprechenden Ausstellungsdatum der Einkommensteuerbescheide die Einkommensgrenze in diesem Zeitraum überschritten worden sei. Gegen beide Bescheide legte die Klägerin Widerspruch ein.

Die Beklagte zu 1) wies – auch im Namen der Beklagten zu 2) – die Widersprüche der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 14.11.2018 als unbegründet zurück. Bei der Frage, ob die für die Familienversicherung maßgebende Gesamteinkommensgrenze überschritten werde, sei eine vorausschauende Betrachtungsweise angezeigt. Dies erfordere eine Prognose unter Einbeziehung der mit hinreichender Sicherheit zu erwartenden Einkommensverhältnisse. Hinsichtlich der Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit sei das im Einkommensteuerbescheid dokumentierte Einkommen zu übernehmen. Grundsätzlich gelte als Nachweis für die Bestimmung des Arbeitseinkommens aus selbständiger Tätigkeit bei der Ermittlung des Gesamteinkommens immer der letzte aktuelle Einkommensteuerbescheid. Eine Einkommensveränderung sei, unabhängig vom Zeitpunkt der Nachweisführung, grundsätzlich vom Ersten des Folgemonats der Ausstellung des Einkommensteuerbescheides vom Finanzamt zu berücksichtigen. Demnach habe das monatliche Gesamteinkommen ab 01.07.2016 ausweislich des am 09.06.2016 erlassenen Einkommensteuerbescheides für das Jahr 2014 482,67 EUR und ab 01.10.2017 ausweislich des am 25.09.2017 ausgestellten Einkommensteuerbescheides für 2015 74,50 EUR betragen.

Dagegen hat die Klägerin am 17.12.2018 Klage zum Sozialgericht Heilbronn (SG) erhoben. Auf ihren gleichzeitig angebrachten einstweiligen Rechtsschutzantrag hat der Senat im Beschwerdeverfahren L 11 KR 499/19 ER-B den Beschluss des SG vom 10.01.2019 (S 12 KR 4319/18 ER) aufgehoben und die aufschiebende Wirkung der Klage gegen die Bescheide vom 05.04.2018 und 26.04.2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14.11.2018 angeordnet.

Die Klägerin hat zur Begründung ihrer Klage ausgeführt, dass sie nicht gegen ihre Mitwirkungspflichten verstoßen habe. Sie habe ihre selbständige Tätigkeit zunehmend aufgrund ihrer gesundheitlichen Probleme nicht mehr ausüben können, wodurch es zu einem erheblichen Einbruch ihres Einkommens gekommen sei, was sich im Einkommensteuerbescheid für das Jahr 2015 dokumentiere. Weiterhin sei zu beachten, dass die Klägerin keine Familienversicherung für das Jahr 2014 angestrebt habe, in diesem Jahr sei sie bei der Beklagten zu 1) freiwillig krankenversichert gewesen.

Das SG hat mit Gerichtsbescheid vom 30.04.2020 die Bescheide vom 05.04.2018 und 26.04.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.11.2018 aufgehoben. Diese Bescheide seien rechtswidrig und verletzten die Klägerin in ihren Rechten. Das SG hat im Anschluss an die Ausführungen des Senats im Beschluss vom 28.02.2019 (L 11 KR 499/19 ER-B) ausgeführt, dass die Voraussetzungen für eine Familienversicherung bei der Klägerin auch für die Zeit vom 01.07.2016 bis zum 30.09.2017 vorgelegen hätten. Insbesondere habe sie nicht über Gesamteinkünfte von mehr als einem Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV) verfügt. Die im Einkommensteuerbescheid für das Jahr 2014 dokumentierten Einkünfte aus dem Gewerbebetrieb der Klägerin in Höhe von insgesamt 5.792,00 EUR (monatlich 482,67 EUR) stünden einer Familienversicherung nicht entgegen.

Gegen den ihnen am 04.05.2020 zugestellten Gerichtsbescheid wenden sich die Beklagten mit ihrer jeweils am 04.06.2020 beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegten Berufung. An der Rechtmäßigkeit der mit Bescheid vom 05.04.2018 erhobenen Beiträge bestünden keine Zweifel. Die Aufnahme der Klägerin in die Familienversicherung auf ihren Antrag vom Juli 2015 sei auf Grundlage des Steuerbescheids vom 23.06.2015 für das Jahr 2013 erfolgt. Sie sei darüber informiert worden, dass sie die Beklagte über jede künftige Veränderung unverzüglich zu informieren und entsprechende Nachweise einzureichen habe. Im Rahmen der jährlichen Überprüfung der Voraussetzungen habe die Klägerin im Herbst 2016 mitgeteilt, dass keine Änderungen eingetreten seien. Im Herbst 2017 habe sie den Einkommensteuerbescheid für 2015 und im November 2017 den Einkommensteuerbescheid für 2014 vorgelegt. Der Steuerbescheid vom 09.06.2016 für das Jahr 2014 sei für die nächste Beurteilung ab Juli 2016 relevant. Die verspätete Vorlage habe im Verantwortungsbereich der Klägerin gelegen. Eine Erkrankung der Klägerin sei der Beklagten nicht bekannt gewesen. Deswegen habe eine solche Erkrankung auch keine Berücksichtigung bei der prognostischen Beurteilung finden können. Hätte die Klägerin ihr eine Erkrankung mitgeteilt, hätte sie eine betriebswirtschaftliche Auswertung seitens des Steuerberaters angefordert und anhand dieser die Voraussetzungen der Familienversicherung beurteilt. Auch in der Folgezeit bis zur Beendigung der Familienversicherung habe die Klägerin die Beklagte zu 1) nicht über eine Erkrankung informiert. Daher habe sie eine Erkrankung auch bei ihrer prognostischen Beurteilung nicht berücksichtigen können.

Die Beklagten beantragen, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Heilbronn vom 30.04.2020 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt sinngemäß, die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Die Klägerin ist der Berufung entgegengetreten.

Der Senat hat den Ehemann der Klägerin als Hauptversicherten durch Beschluss vom 09.02.2021 beigeladen.

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung erteilt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten zu 1) und die Verfahrensakten des SG und des Senats (L 11 KR 499/19 ER-B und L 11 KR 1765/20) Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung, über die der Senat mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung gemäß § 153 Abs 1, 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entscheidet, hat keinen Erfolg.

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung (§§ 143, 144, 151 SGG) der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des SG vom 30.04.2020 ist zulässig, aber unbegründet. Das SG hat zu Recht die Bescheide der Beklagten über die Unterbrechung der Familienversicherung zwischen dem 01.17.2016 und 30.09.2017 sowie die Festsetzung von Beiträgen zur Kranken- und Pflegeversicherung für diesen Zeitraum aufgehoben.

Die von der Klägerin erhobene Anfechtungsklage ist zulässig. Gegenstand des Verfahrens sind die Bescheide vom 05.04.2018 und 26.04.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.11.2018 (§ 95 SGG), mit denen die Beklagten die Durchführung der Familienversicherung für die Zeit vom 01.07.2016 bis 30.09.2017 beendet und für diesen Zeitraum Beiträge für eine freiwillige Versicherung festgesetzt haben. Dagegen beinhalten die angefochtenen Bescheide keine Aufhebungsentscheidung nach § 48 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X). Denn ein Bescheid über das Bestehen der Familienversicherung, der nach § 48 SGB X bei Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden müsste, liegt nicht vor. Das Schreiben der Beklagten zu 1) vom 31.07.2015 („Ab dem 01.07.2015 genießt Ihre Ehefrau E den vollen Leistungsumfang Ihrer mhplus“) ist als bloßes Begrüßungsschreiben zu werten, welches keine Feststellung über das Bestehen einer Familienversicherung und damit keine Regelung beinhaltet. Da sich die Familienversicherung kraft Gesetzes ergibt, wenn die Voraussetzungen vorliegen, stellt zB ein Begrüßungsschreiben einer Krankenkasse (dazu Bundessozialgericht <BSG> 21.05.1996, 12 RK 67/94, SozR 3-2200 § 306 Nr 2) oder eine Mitgliedsbescheinigung nach § 175 SGB V (BSG 27.06.2012, B 12 KR 11/10 R, SozR 4-2500 § 175 Nr 4) nach ständiger Rechtsprechung keine Regelung dar. Liegt kein die Familienversicherung feststellender Verwaltungsakt vor, sind die Vorschriften der §§ 45 ff SGB X nicht anwendbar. Die Familienversicherung endet dann kraft Gesetzes, wenn ihre Voraussetzungen nicht mehr vorliegen. Die Ausführungen der Beklagten zu 1) zu § 48 SGB X gehen somit ins Leere.

Die Bescheide vom 05.04.2018 und 26.04.2018 hat das SG mit dem angefochtenen Gerichtsbescheid vollständig aufgehoben. Dagegen wenden sich allein die Beklagten mit ihrer Berufung. Der Senat hat den Beigeladenen als Hauptversicherten zum Verfahren beigeladen (BSG 18.03.1999, B 12 KR 8/98 R, SozR 3-1500 § 78 Nr 3).

Die Beklagten haben zu Unrecht rückwirkend für die Zeit vom 01.07.2016 bis 30.09.2017 Beiträge aufgrund freiwilliger Mitgliedschaft der Klägerin in der Krankenversicherung und Pflichtmitgliedschaft in der Pflegeversicherung festgesetzt, denn in diesem Zeitraum bestand die Familienversicherung weiter. Eine Überschreitung der Einkommensgrenzen lag in der streitigen Zeit nicht vor.

Nach § 10 Abs 1 Satz 1 SGB V (idF vom 16.07.2015, BGBl I 1211) sind in der gesetzlichen Krankenversicherung auch versichert der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kindern, wenn diese Familienangehörigen

1. ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben,

2. nicht nach § 5 Abs 1 Nr 1, 2, 2a, 3 bis 8, 11 oder 12 SGB V oder nicht freiwillig versichert sind,

3. nicht versicherungsfrei oder nicht von der Versicherungspflicht befreit sind; dabei bleibt die Versicherungsfreiheit nach § 7 SGB V außer Betracht,

4. nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und

5. kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches überschreitet; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt; für geringfügig Beschäftigte nach § 8 Abs 1 Nr 1, § 8a des Vierten Buches beträgt das zulässige Gesamteinkommen 450,00 EUR.

Die Klägerin erfüllt – rückblickend – auch seit 01.07.2016 noch alle Voraussetzungen dieser Vorschrift, denn sie verfügte nicht über Gesamteinkünfte von mehr als einem Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV (§ 10 Abs 1 S 1 Nr 5 SGB V). Für 2016 beträgt dieser Grenzwert 415,00 EUR und für 2017 425,00 EUR.

Eine verbindliche Bestimmung des Gesamteinkommens enthält § 16 SGB IV (BSG 03.02.1994, 12 RK 5/92, SozR 3-2500 § 10 Nr 4). Danach ist das Gesamteinkommen die Summe der Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts; es umfasst insbesondere das Arbeitsentgelt und das Arbeitseinkommen. Im Einkommensteuerrecht ist der Begriff der Summe der Einkünfte definiert: Nach § 2 Abs 1 S 1 Einkommensteuergesetz (EStG) unterliegen sieben verschiedene Einkunftsarten der Einkommensteuer, darunter Einkünfte aus Gewerbebetrieb, selbständiger Arbeit und Vermietung und Verpachtung (§ 2 Abs 1 S 1 EStG). Was als Einkünfte anzusehen ist, bestimmt § 2 Abs 2 EStG, nämlich bei drei Einkommensarten (Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb, selbständiger Arbeit) der Gewinn, bei den übrigen der Überschuss der Einnahmen über die Werbungskosten (§ 2 Abs 2 Nr 2 EStG). Aus den Einkünften ergibt sich die Summe der Einkünfte, die nach § 2 Abs 3 EStG um den Altersentlastungsbetrag, den Entlastungsbetrag für Alleinerziehende und den Abzug nach § 13 Absatz 3 EStG (bzgl Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft) vermindert den Gesamtbetrag der Einkünfte ergibt. § 16 Abs 1 SGB IV wollte insoweit zur Verwaltungsvereinfachung den fest umrissenen einkommensteuerrechtlichen Begriff der Einkünfte übernehmen (st Rspr; BSG 22.06.1979, 3 RK 8/79, SozR 2200 § 205 Nr 23). Zur Beurteilung der Einkommenshöhe greift der Senat auf einen Einkommensteuerbescheid zurück (vgl zuletzt 02.02.2021, L 11 KR 523/20, juris Rn 29). Auch das BSG zieht in seiner Rechtsprechung regelmäßig bei der Prüfung von Tatbestandsvoraussetzungen sozialrechtlicher Normen, die auf Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts abstellen, Steuerbescheide heran (BSG 25.08.2004, B 12 KR 36/03 R, USK 2004-20; BSG 06.11.2008, B 1 KR 28/07 R, SozR 4-2500 § 47 Nr 10 <Berechnung Krankengeld bei Selbständigen>; BSG 02.09.2009, B 12 KR 21/08 R, SozR 4-2500 § 240 Nr 12 und BSG 30.10.2013, B 12 KR 21/11 R, SozR 4-2500 § 240 Nr 19 <beide zur Beitragsbemessung Selbständiger>).

Auf der Grundlage des Einkommensteuerbescheides für das 2014 steht fest, dass der Klägerin im Jahr 2014 Einkünfte aus Gewerbebetrieb iHv 5.792,00 EUR vorlagen. Dies ergibt monatliche Einkünfte iHv 482,67 EUR. Die Einkünfte im Jahr 2014 können jedoch nicht einer Familienversicherung im Jahr 2016 entgegenstehen.

Bei der Prüfung der Frage, ob eine Familienversicherung besteht oder nicht, ist nach der Rechtsprechung des BSG zwischen den materiellen Voraussetzungen der Familienversicherung und der Berechtigung der Krankenkasse zur Beendigung einer Familienversicherung zu unterscheiden (vgl hierzu BSG 07.12.2000, B 10 KR 3/99 R, SozR 3-2500 § 10 Nr 19). Zunächst ist zu prüfen, ob die sich aus § 10 SGB V ergebenden materiellen Voraussetzungen für eine Familienversicherung vorliegen. Dies war im Jahr 2015 der Fall, als die Beklagten ab 01.07.2015 die Familienversicherung durchgeführt haben, da die Klägerin ausweislich des Einkommensteuerbescheids für das Jahr 2015 im gesamten Jahr ein unter dem Grenzwert liegendes Einkommen bezog (monatlich 74,50 EUR). Auch in den Jahren 2016 und 2017, mithin in der hier streitigen Zeit vom 01.07.2016 bis zum 30.09.2017, erzielte die Kläger ausweislich der Einkommensteuerbescheide tatsächlich ein Einkommen unter dem Grenzwert (2016 monatlich 179,83 EUR; 2017 monatlich 296,83 EUR).

Auch die von der Krankenkasse durchzuführende Prüfung einer nachträglichen Beendigung der Familienversicherung führt zu keinem anderen Ergebnis. Bei der Feststellung des Bestehens einer Familienversicherung handelt es sich um eine Statusentscheidung im Versicherungsrecht, bei der eine vorausschauende Betrachtungsweise erforderlich ist (vgl auch zum Folgenden BSG 07.12.2000, B 10 KR 3/99 R, SozR 3-2500 § 10 Nr 19). Der Betreffende muss beim Entfallen der Familienversicherung für eine anderweitige Versicherung sorgen können und bei plötzlich auftretender Krankheit zuverlässig wissen, wie und wo er versichert ist. Dies erfordert eine Prognose unter Einbeziehung der mit hinreichender Sicherheit zu erwartenden Veränderungen. Das hierbei gewonnene Ergebnis bleibt dann auch verbindlich, wenn die Entwicklung später anders verläuft als angenommen. Die Änderung kann jedoch Anlass für eine neue Prüfung und – wiederum vorausschauende – Beurteilung sein. Diese Grundsätze gelten auch für rückwirkende Entscheidungen über die Beendigung einer Familienversicherung. Auch dann bestand – rückblickend – nur für solche Zeiträume keine Familienversicherung, zu deren Beginn – ggf anhand der durchschnittlichen Verhältnisse der vergangenen Zeit – bereits absehbar war, dass die insoweit geltenden Voraussetzungen nicht (mehr) erfüllt würden. Demnach hätte die Beklagte rückblickend im April 2018 feststellen müssen, ob im Juli 2016 absehbar war, dass die Klägerin die Voraussetzungen für die Familienversicherung nicht (mehr) erfüllen würde. Eine solche Feststellung haben die Beklagten nicht getroffen. Dafür besteht auch keine Grundlage. Die Klägerin hat sich im Juli 2015 an die Beklagten mit der Bitte um Aufnahme in die Familienversicherung gewandt und ihr monatliches Einkommen auf ca 210,00 EUR beziffert. Dies erfolgte nach Angaben der Klägerin, an deren Richtigkeit der Senat keine Zweifel hat, vor dem Hintergrund, dass sie im Jahr 2015 ihre selbständige Tätigkeit krankheitsbedingt reduzieren musste und kein Einkommen in Höhe des Vorjahres 2014 (monatlich 482,67 EUR) mehr erzielen konnte. Im September 2016 hat die Klägerin hinsichtlich ihrer Einkünfte angegeben, dass sich keine Veränderungen gegenüber dem Vorjahr (2016) ergeben haben. Dies alles wird bestätigt durch den Einkommensteuerbescheid für 2015 mit (umgerechnet) monatlichen Einkünften von 74,50 EUR sowie auch durch den Einkommensteuerbescheid für 2016, der Einkünfte der Klägerin aus Gewerbebetrieb iHv 2.158,00 EUR ausweist (entsprechend 179,83 EUR monatlich). Für die Frage, ob in der Zeit ab Juli 2016 ein zu hohes Gesamteinkommen erzielt wurde, kann nicht auf den für das Jahr 2014 ergangenen Einkommensteuerbescheid vom 09.06.2016 abgestellt werden. Für eine Prognoseentscheidung ist jedoch auch nach der Rechtsprechung des BSG nur Raum, wenn es um die rückwirkende Beendigung der Familienversicherung für Zeiträume geht, in denen nachweislich die materiellen Voraussetzungen für eine Familienversicherung nicht bestanden haben, weil tatsächlich ein höheres Einkommen erzielt wurde (LSG Baden-Württemberg 02.02.2021, L 11 KR 523/20; vgl auch BSG 25.08.2004, B 12 KR 36/03 R, USK 2004-20: darin Heranziehung der Einkommensteuerbescheide für das darin beurteilte Jahr; aA LSG Berlin-Brandenburg 30.08.2019, L 9 KR 130/17 und 05.09.2016, L 1 KR 288/14; LSG Baden-Württemberg 14.02.2020, L 4 KR 2701/17).

Eine andere Auslegung wäre mit dem Grundgesetz (GG) nicht vereinbar. Die beitragsfreie Familienversicherung ist eine Maßnahme des sozialen Ausgleichs zur Entlastung der Familie. Aus Art 6 Abs 1 GG folgt für die Ausgestaltung der Familienversicherung zwar nicht, dass deren Leistungen ohne Rücksicht auf die Einkommensverhältnisse der von dieser Versicherung Begünstigten erbracht werden müssen. Der Gesetzgeber kann deshalb bei der Bestimmung des Personenkreises, den er in die Familienversicherung einbezieht, und bei der Entscheidung darüber, unter welchen Voraussetzungen er Familienmitglieder von ihr ausschließt, auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit der Betroffenen abstellen und damit den Gesichtspunkt der sozialen Schutzbedürftigkeit zur Geltung bringen (BVerfG 12.02.2003, 1 BvR 624/01, BVerfGE 107, 205 zu § 10 Abs 3 SGB V). Die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit eines Familienmitglieds darf nach Ansicht des Senats aber nicht bloß vermutet oder unterstellt werden, sondern muss tatsächlich vorliegen. Deshalb kann die auf der Grundlage der bis 31.12.2017 geltenden Rechtslage zur Beitragsbemessung bei hauptberuflich selbständig Erwerbstätigen ergangene Rechtsprechung nicht für die Ermittlung des Gesamteinkommens nach § 10 Abs 1 Satz 1 Nr 5 SGB V herangezogen werden. Nach dieser Rechtsprechung war es zulässig, dass die tatsächlich erzielten Einnahmen bei den hauptberuflich Selbständigen nur zeitversetzt berücksichtigt werden. Dies hatte seinen Grund darin, dass die Höhe des Arbeitseinkommens nicht vor Schluss eines Kalenderjahres feststand (BSG 22.03.2006, B 12 KR 14/05 R, BSGE 96, 119 = SozR 4-2500 § 240 Nr 5). Die zeitversetzte Berücksichtigung von Einkünften ist unproblematisch, soweit es nur um die Höhe der Beiträge geht und für den gesamten Zeitraum wenigstens Mindestbeiträge zu entrichten sind. Eine zeitversetzte Berücksichtigung des Gesamteinkommens bei der Beurteilung der Familienversicherung hätte aber zur Folge, dass für den Ausschluss der beitragsfreien Familienversicherung ein fiktives Einkommen genügt (im konkreten Fall: für die Zeit vom 01.07.2016 bis 30.09.2017). Der Gesichtspunkt der sozialen Schutzbedürftigkeit schließt jedoch die Berücksichtigung eines nur fiktiven Einkommens aus. Auch die Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler (ua deren § 6 Abs 5 Satz 3) können bei der Ermittlung des Gesamteinkommens nach § 10 Abs 1 Satz 1 Nr 5 SGB V nicht herangezogen werden. Da die Krankenkasse nach der Rechtsprechung des BSG auch rückwirkend durch Bescheid feststellen kann, dass eine Familienversicherung in der Vergangenheit nicht bestanden hat (BSG 07.12.2000, B 10 KR 3/99 R, SozR 3-2500 § 10 Nr 19), besteht für eine nur zeitversetzte Berücksichtigung von Einkünften ohnedies kein Bedürfnis. Im Übrigen fehlt es für eine solche Vorgehensweise an einer Rechtsgrundlage.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 193, 194 Satz 2 SGG.

Wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache wird die Revision zugelassen (§ 160 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGG).