Kein Krankengeld ohne rechtzeitige Bescheinigung und Versicherungsschutz
Das Landessozialgericht Schleswig-Holstein wies die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Lübeck ab, bestätigend, dass kein Anspruch auf Krankengeld besteht. Der Kläger hatte versäumt, die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen rechtzeitig bei der Krankenkasse einzureichen, und sein Versicherungsverhältnis endete, bevor eine erneute Arbeitsunfähigkeit festgestellt wurde. Zudem wurde ein potentielles Anerkenntnis der Beklagten nicht als bindend erachtet und die Frage der Handlungsfähigkeit des Klägers war für den Anspruch nicht ausschlaggebend.
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✔ Das Wichtigste in Kürze
Die zentralen Punkte aus dem Urteil:
- Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Lübeck wurde zurückgewiesen.
- Kein Anspruch auf Krankengeld aufgrund nicht rechtzeitiger Einreichung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und Beendigung des Versicherungsverhältnisses.
- Ein potentielles Anerkenntnis der Beklagten führte nicht zu einem Anspruch auf Krankengeld.
- Die Handlungsfähigkeit des Klägers war nicht entscheidend für die Frage des Anspruchs.
- Die Krankenkasse war nicht zur Zahlung von Krankengeld verpflichtet, da die Voraussetzungen nicht erfüllt waren.
- Die Verspätung bei der Einreichung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen führte zum Ruhen des Anspruchs.
- Arbeitsrechtliche Vereinbarungen hatten keinen Einfluss auf den sozialversicherungsrechtlichen Anspruch.
- Das Gericht sah keine Veranlassung, die Revision zuzulassen.
Übersicht
Nahtlose Hilfe bei Langzeiterkrankung
Für Menschen, die über einen längeren Zeitraum krankgeschrieben sind, stellt sich die Frage nach der weiteren finanziellen Absicherung. Die gesetzliche Regelung der Nahtlosigkeit gewährleistet einen reibungslosen Übergang vom Krankengeld in andere Leistungen wie Arbeitslosengeld oder Erwerbsminderungsrente. Diese Regelung trägt dazu bei, finanzielle Engpässe zu vermeiden und die Betroffenen umfassend zu unterstützen. Allerdings gibt es bestimmte Voraussetzungen und Fristen, die beachtet werden müssen, um die Nahtlosigkeit zu gewährleisten. Bei rechtlichen Herausforderungen ist es ratsam, frühzeitig fachkundigen Rat einzuholen, um eine lückenlose Absicherung sicherzustellen.
In einem bemerkenswerten Rechtsstreit zwischen einem Kläger und seiner Krankenkasse stand die Weiterbewilligung von Krankengeld im Zentrum der Auseinandersetzung. Ausgangspunkt des Falles war die Entscheidung der Krankenkasse, dem Kläger das Krankengeld nicht weiter zu gewähren, woraufhin dieser rechtliche Schritte einleitete.
Verstrickungen im Sozialversicherungsrecht
Der Fall nahm seinen Anfang, als der Kläger, ein gesetzlich Krankenversicherter, ab dem 30. September 2015 krankgeschrieben wurde. Trotz durchgehender Arbeitsunfähigkeit bis zum 18. Dezember 2015 erreichten die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen die Krankenkasse erst am 22. März 2016. Eine weitere Krankschreibung folgte ab dem 20. Januar 2016, auch diese Bescheinigungen trafen verspätet ein. Die Krankenkasse lehnte daraufhin die Weiterzahlung des Krankengeldes ab. Sie begründete dies damit, dass die Bescheinigungen zu spät eingereicht wurden und zudem das Beschäftigungsverhältnis des Klägers, und somit sein Versicherungsverhältnis, bereits am 17. Januar 2016 geendet hatte.
Rechtliche Wirrungen und der Weg durch die Instanzen
Der Kläger erhob Einspruch gegen die Entscheidung der Krankenkasse und argumentierte, sein Arbeitsverhältnis sei nicht beendet worden, sondern bestehe fort. Er verwies auf einen arbeitsgerichtlichen Vergleich, der ihm für die Zeit vom 21. Dezember 2015 bis zum 4. Januar 2016 Urlaub gewährte und behauptete, dass sein Beschäftigungsverhältnis sozialversicherungsrechtlich bis zum 3. Februar 2016 fortbestanden habe. Die Krankenkasse blieb jedoch bei ihrer Entscheidung, woraufhin der Fall vor das Sozialgericht Lübeck und in Berufung vor das Landessozialgericht Schleswig-Holstein gebracht wurde.
Juristische Feinheiten im Fokus
Das Landessozialgericht Schleswig-Holstein bestätigte die Entscheidung des Sozialgerichts Lübeck und wies die Berufung des Klägers zurück. Das Gericht erklärte, dass für die Gewährung von Krankengeld nicht nur eine durchgehende Arbeitsunfähigkeit nachgewiesen werden muss, sondern auch, dass die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen rechtzeitig eingereicht werden müssen. Außerdem müsse im Zeitpunkt der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ein Versicherungsverhältnis bestehen. Da das Beschäftigungsverhältnis des Klägers zum relevanten Zeitpunkt bereits geendet hatte und die Bescheinigungen verspätet eingereicht wurden, bestand kein Anspruch auf Krankengeld.
Die juristische Bewertung der Handlungsfähigkeit
Interessant ist in diesem Zusammenhang die Bewertung der Handlungsfähigkeit des Klägers. Trotz der Vorlage eines Attests, das eine schwere depressive Episode bescheinigte, folgte das Gericht der Einschätzung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), wonach der Kläger in der Lage gewesen sei, seine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen rechtzeitig einzureichen. Das Gericht sah keinen Grund, von der strikten Anwendung der Ruhensvorschrift des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V abzuweichen.
Das Landessozialgericht Schleswig-Holstein bestätigte, dass die rechtzeitige Einreichung von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen sowie das Bestehen eines Versicherungsverhältnisses zum Zeitpunkt der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit entscheidend für den Anspruch auf Krankengeld sind.
✔ FAQ: Wichtige Fragen kurz erklärt
Wie wirkt sich eine verspätete Einreichung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung auf den Krankengeldanspruch aus?
Eine verspätete Einreichung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung kann dazu führen, dass der Anspruch auf Krankengeld ruht, bis die Meldung der Krankenkasse vorliegt. Die Arbeitsunfähigkeit muss der Krankenkasse innerhalb einer Woche nach ihrem Beginn gemeldet werden. Sollte das Ende dieser Frist auf einen Samstag, Sonntag oder gesetzlichen Feiertag fallen, verlängert sich die Frist auf den nächstfolgenden Werktag.
Die Meldung der Arbeitsunfähigkeit ist eine Obliegenheit des Versicherten und muss vor jeder erneuten Inanspruchnahme des Krankengeldes erfolgen, auch bei einer Fortsetzungserkrankung oder einem neuen Anspruch nach dem Beginn einer weiteren Blockfrist.
Es gibt jedoch Ausnahmen von der Ruhenswirkung bei verspäteter Meldung. Diese werden anerkannt, wenn:
– Die Meldung wegen von der Krankenkasse zu vertretender Organisationsmängel ihren Adressaten nicht erreichen konnte.
– Der Versicherte alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan hat, um seine Ansprüche zu wahren, aber durch eine von der Krankenkasse zu vertretende Fehlentscheidung daran gehindert wurde.
– Der Versicherte seine Rechte bei der Krankenkasse unverzüglich nach Erlangung der Kenntnis von dem Fehler geltend macht.
– Die Arztpraxis die Weiterleitung der Bescheinigung an die Krankenkasse übernimmt.
In einem Urteil des LSG Hessen wurde entschieden, dass die Krankenkassen zur Zahlung von Krankengeld verurteilt wurden, obwohl die Arbeitsunfähigkeit nicht lückenlos festgestellt worden war, weil die Versicherten alles in ihrer Macht Stehende getan hatten, um die ärztliche Bescheinigung zu erhalten.
Die verspätete Einführung der elektronischen Meldung von Krankschreibungen darf nicht zu Lasten der Versicherten gehen. Wenn die Arztpraxis technisch noch nicht in der Lage ist, die Arbeitsunfähigkeitsdaten elektronisch zu übermitteln, kann dies nicht zu einer Verweigerung des Krankengeldes führen.
Zusammenfassend ruht der Anspruch auf Krankengeld bei verspäteter Meldung der Arbeitsunfähigkeit, es sei denn, es liegen besondere Umstände vor, die eine Ausnahme rechtfertigen. Versicherte sollten daher darauf achten, die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung fristgerecht bei der Krankenkasse einzureichen, um ihren Anspruch auf Krankengeld nicht zu gefährden.
Welche Rolle spielt die lückenlose Nachweisführung der Arbeitsunfähigkeit für den Krankengeldanspruch?
Die lückenlose Nachweisführung der Arbeitsunfähigkeit ist für den Anspruch auf Krankengeld von entscheidender Bedeutung. Sobald die sechswöchige Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber endet, übernimmt die Krankenkasse die Zahlung des Krankengeldes. Dieses wird jedoch nur für den Zeitraum gewährt, in dem eine Arbeitsunfähigkeit ärztlich bescheinigt ist.
Eine Unterbrechung in der Krankschreibung, also eine Lücke zwischen dem Ende einer Bescheinigung und dem Beginn der nächsten, führt dazu, dass die Krankenkassen die Zahlung des Krankengeldes einstellen. Der Anspruch auf Krankengeld endet in diesem Fall zwischenzeitlich, und es besteht für die Zeit der Lücke kein Anspruch auf Krankengeld mehr.
Die Konsequenzen einer solchen Lücke können weitreichend sein. Im harmlosesten Fall entgeht dem Versicherten lediglich die Krankengeldzahlung für die Tage der Lücke. In gravierenderen Fällen, beispielsweise wenn während einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit das Arbeitsverhältnis endet, kann die Mitgliedschaft in der Krankenkasse gefährdet sein, da diese bei Pflichtversicherten solange besteht, wie ein Anspruch auf Krankengeld vorliegt.
Um eine lückenlose Krankschreibung zu gewährleisten, müssen Versicherte ihre Arbeitsunfähigkeit vor Ablauf jedes Krankengeldbewilligungsabschnitts erneut ärztlich feststellen lassen. Dies gilt auch, wenn der letzte Tag der bescheinigten Arbeitsunfähigkeit auf einen Sonntag fällt oder der behandelnde Arzt den Versicherten nicht korrekt beraten hat.
Versicherte sollten darauf achten, rechtzeitig vor Ablauf der aktuellen Krankmeldung eine Folgebescheinigung zu erhalten. Ist der behandelnde Arzt beispielsweise im Urlaub, sollte eine Vertretung aufgesucht werden, um eine lückenlose Fortführung der Krankschreibung zu sichern.
Die lückenlose Nachweisführung der Arbeitsunfähigkeit ist für den fortlaufenden Bezug von Krankengeld unerlässlich. Versicherte müssen darauf achten, ihre Arbeitsunfähigkeit ohne Unterbrechung ärztlich bescheinigen zu lassen, um ihren Anspruch auf Krankengeld nicht zu verlieren.
Das vorliegende Urteil
Landessozialgericht Schleswig-Holstein – Az.: L 5 KR 120/20 – Beschluss vom 07.12.2021
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 12. Mai 2020 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I.
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des Klägers gegen die Beklagte auf Gewährung von Krankengeld.
Der 1985 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Seit dem 1. Juni 2015 bestand ein Beschäftigungsverhältnis zwischen dem Kläger und der Firma A, ohne dass durch den Arbeitsgeber eine entsprechende Meldung zur Sozialversicherung abgegeben wurde. Am 1. Oktober 2015 wurde bei dem Kläger das Bestehen einer Arbeitsunfähigkeit seit dem 30. September 2015 durch die Arztpraxis N festgestellt. Das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit wurde bis einschließlich 18. Dezember 2015 durchgehend festgestellt. Allerdings gingen die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vom 1. Oktober 2015, 9. Oktober 2015, 20. Oktober 2015, 6. November 2015 und 23. November 2015 für die Zeit vom 30. September 2015 bis zum 18. Dezember 2015 erst am 22. März 2016 bei der Beklagten ein.
Am 20. Januar 2016 hatte der den Kläger behandelnde Arzt eine Arbeitsunfähigkeit bis zum 7. Februar 2016 erneut festgestellt. Die entsprechende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung erhielt die Beklagte am 22. März 2016. Mit Folgebescheinigungen vom 3. Februar 2016 und 16. März 2016 wurde die Arbeitsunfähigkeit des Klägers für die Zeiträume vom 3. Februar 2016 bis 1. März 2016 sowie vom 16. März 2016 bis 10. April 2016 festgestellt. Auch diese Folgebescheinigungen gingen bei der Beklagten am 22. März 2016 ein.
Mit arbeitsgerichtlichen Vergleich vom 15. Juni 2018 zwischen dem Kläger und der Firma A wurde Einigkeit darüber erzielt, dass dem Kläger für die Zeit vom 21. Dezember 2015 bis zum 4. Januar 2016 Urlaub gewährt worden sei und der Kläger das hierfür zu beanspruchende Urlaubsentgelt mit der im Januar 2017 als Urlaubsabgeltung benannten Zahlung bereits vollständig erhalten habe. Wegen der Einzelheiten wird auf die Niederschrift über den Termin zur mündlichen Verhandlung beim Arbeitsgericht Lübeck (Bl. 42 f. der Gerichtsakte) Bezug genommen.
Mit Bescheid vom 13. April 2016 hatte die Beklagte die Gewährung von Krankengeld für die Zeit vom 11. November 2015 bis zum 18. Dezember 2015 abgelehnt. Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vom 1. Oktober 2015, 9. Oktober 2015, 20. Oktober 2015, 6. November 2015 und vom 23. November 2015 seien erst am 22. März 2016 bei ihr eingegangen. Der Anspruch auf Krankengeld bestehe nur dann durchgehend, wenn die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung innerhalb von 7 Tagen nach dem letzten voraussichtlichen Ende der Arbeitsunfähigkeit bei der Beklagten eingegangen sei. Da dies innerhalb dieser Frist nicht geschehen sei, ruhe der Anspruch auf Krankengeld.
Mit weiterem Bescheid vom 13. April 2016 lehnte die Beklagte einen weitergehenden Anspruch auf Krankengeld ab dem 20. Januar 2016 mit der Begründung ab, der Anspruch auf Krankengeld entstehe von dem Tage der ärztlichen Feststellung der Arbeitsfähigkeit an. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) bestimme dabei das bei Entstehen des Krankengeldanspruches bestehende Versicherungsverhältnis, wer in welchem Umfang Anspruch auf Krankengeld habe. Bestehe zu diesem Zeitpunkt keine oder nur eine den Krankengeldanspruch nicht umfassende Versicherung, könne bei Arbeitsunfähigkeit kein Anspruch auf Krankengeld entstehen. Da das Beschäftigungsverhältnis und damit auch das Versicherungsverhältnis jedoch mit Ablauf des 17. Januar 2016 geendet habe, habe bei ärztlicher Feststellung der Arbeitsunfähigkeit am 20. Januar 2016 keine Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld mehr bestanden. Eine Krankengeldzahlung für die Arbeitsunfähigkeit ab dem 20. Januar 2016 scheide daher aus.
Dagegen hat der Kläger mit Schreiben vom 25. April 2016 Widerspruch erhoben. Entgegen der Auffassung der Beklagten sei das Arbeitsverhältnis nicht zum 17. Januar 2016 beendet worden, sondern es bestehe unverändert fort. Der Kläger habe einen befristeten Arbeitsvertrag abgeschlossen, der am 31. Januar 2017 ende. Eine Kündigung sei seitens des Arbeitgebers nicht erfolgt. Insofern bestehe ein Anspruch auf Krankengeld ab dem 20. Januar 2016.
Mit Widerspruchsbescheid vom 5. Oktober 2016 wies die Beklagte den Widerspruch im Wesentlichen mit der Begründung zurück, für den Kläger bestehe aufgrund der Arbeitsunfähigkeit seit dem 30. September 2015 grundsätzlich ab dem 11. November 2015 ein Anspruch auf Krankengeld. Der den Kläger behandelnde Arzt habe die Arbeitsunfähigkeit für die Zeit vom 30. September 2015 bis zum 18.Dezember 2015 bescheinigt. Der Anspruch ruhe jedoch gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), weil ihr die Arbeitsunfähigkeit erst mit Eingang der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen am 22. März 2016 mitgeteilt worden sei. Auch die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen für die Zeit vom 20. Januar 2016 bis zum 10. April 2016 seien verspätet eingegangen. Für die Arbeitsunfähigkeit ab 20. Januar 2016 fehle es jedoch schon deshalb an den Anspruchsvoraussetzungen, weil keine Mitgliedschaft mit Anspruch auf Krankengeld ab dem 20. Januar 2016 für den Kläger mehr bestehe. Zwar sei das Arbeitsverhältnis des Klägers durch den Arbeitgeber nicht gekündigt worden, jedoch habe er keine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt mehr ausgeübt. Vom 19. Dezember 2015 bis zum 19. Januar 2016 habe das Arbeitsverhältnis ohne Anspruch auf Arbeitsentgelt fortbestanden. Wegen der Einzelheiten wird auf Bl. 51 ff. der Leistungsakte Bezug genommen.
Gegen den Bescheid vom 13. April 2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 5. Oktober 2016 hat der Kläger am 25. November 2016 Klage vor dem Sozialgericht Lübeck erhoben.
Er hat zur Begründung geltend gemacht, er habe mit der Firma A für die Zeit vom 1. Juni 2015 bis zum 31. Januar 2017 ein befristetes Arbeitsverhältnis abgeschlossen und ihm sei nicht gekündigt worden. Er sei am 20. September 2015 erkrankt und habe zunächst Lohnfortzahlung erhalten. Aufgrund einer schweren psychischen Erkrankung habe er sich in der Zeit bis mindestens 22. März 2016 nicht um seine Angelegenheiten kümmern können. Mit Schreiben vom 23. Mai 2016 habe seine Psychiaterin M bescheinigt, dass die fehlende Organisation bezüglich des Umganges mit den Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen in direktem Zusammenhang mit der Erkrankung gestanden. Deshalb habe er die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung für die Zeit ab 20. Januar 2016 erst am 22. März 2016 der Beklagten überlassen. Er sei offensichtlich bis zum 18. Dezember 2015 arbeitsunfähig gewesen und habe für die Zeit vom 21. Dezember 2015 bis zum 4. Januar 2016 bei seinem Arbeitgeber Urlaub beantragt. Aus dem arbeitsgerichtlichen Vergleich ergebe sich, dass er arbeitsrechtlich bis zum 4. Januar 2016 beschäftigt gewesen sei. Sozialversicherungsrechtlich habe das Beschäftigungsverhältnis aufgrund der einmonatigen Nachfrist des § 7 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Viertes Buch (SGB IV) bis 3. Februar 2016 fortbestanden, so dass die erneute Feststellung der Arbeitsunfähigkeit am 20. Januar 2016 rechtzeitig gewesen sei. Weiterhin könne nicht nachvollzogen werden, dass für die Zeit vom 2. März 2016 bis zum 15. März 2016 keine Arbeitsunfähigkeit nachgewiesen worden sei, da die Beklagte im Widerspruchsbescheid vom 5. Oktober 2016 von einer nachgewiesenen Arbeitsunfähigkeit bis 10. April 2016 ausgegangen sei. Darüber hinaus läge eine lückenlose Arbeitsunfähigkeit bis zum 28. August 2016 vor.
Der Kläger hat beantragt, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 13. April 2016 in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom 5. Oktober 2016 zu verurteilen, ihm antragsgemäß Krankengeld in gesetzlicher Höhe zu bewilligen.
Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie hat ihre Bescheide verteidigt und überdies die Auffassung vertreten, dass nach dem arbeitsgerichtlichen Vergleich von einem tatsächlichen Ende des sozialversicherungsrechtlichen Beschäftigungsverhältnisses zum 4. Januar 2016 auszugehen sei. Für ein Nachwirken bis zum 3. Februar 2016 fehle es an einer beweiskräftigen Unterlage, wonach das Beschäftigungsverhältnis des Klägers ohne Arbeitsentgelt über den 4. Januar 2016 hinaus und für welche Dauer bestanden habe. Nur in diesem Falle komme es zu einer Prüfung der Voraussetzungen des § 7 Abs. 3 SGB IV. Ein Anspruch auf Krankengeld bestehe daher aufgrund der am 20. Januar 2016 eingetretenen Arbeitsunfähigkeit nicht mehr. Wegen des fehlenden Nachweises lückenloser Arbeitsunfähigkeit ende die Versicherungspflicht aufgrund eines Beschäftigungsverhältnisses und die damit verbundene Krankengeldzahlung jedoch spätestens am 1. März 2016.
Mit Urteil vom 12. Mai 2020, das mit Zustimmung der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung ergangen ist, hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt:
„Die angefochtenen Bescheide der Beklagten vom 13.04.2016 in der Gestalt des Widerspruchbescheides vom 05.10.2016 sind nicht rechtswidrig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung von Krankengeld.
Nach § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn – abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung – Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Ob und in welchem Umfang Versicherte Krankengeld beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, dass im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestandes für Krankengeld vorliegt.
Gemäß § 46 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 entsteht der Anspruch auf Krankengeld von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an. Wird Krankengeld wegen ärztlich festgestellter Arbeitsunfähigkeit begehrt, ist für den Umfang des Versicherungsschutzes im vorliegenden Fall auf den Tag der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit abzustellen. Der Kläger war bis zum 04.01.2016 aufgrund seiner Beschäftigung bei der Firma A mit Anspruch auf Krankengeld versichert. Dies folgt aus § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Diese die Beschäftigtenversicherung begründende Mitgliedschaft endete mit Ablauf des 04.01.2016, da ab diesem Zeitpunkt eine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt nicht nachgewiesen wurde.
Im Weiteren geht die Kammer davon aus, dass beim Kläger im Einklang mit der Auffassung des MDK vom 16.06.2016 trotz der beim Kläger bestehenden depressiven Episode keine Geschäfts- und Handlungsunfähigkeit vorgelegen hat. Auch aufgrund des Bestehens einer Betreuung war er mithin in der Lage, die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen rechtzeitig an die Beklagte, respektive an seinen Arbeitgeber weiterzuleiten.
Dies hat zum einen zur Folge, dass ab dem 12.11.2015 kein Anspruch auf Krankengeld bestand. Nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ruht der Anspruch auf Krankengeld, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird. Dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt. Da die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen für die Zeit vom 30.09.2015 bis zum 18.12.2015 erst am 22.03.2016 bei der Beklagten eingegangen sind, ruhte der Anspruch auf Krankengeld für die Zeit vom 12.11.2015 bis zum 18.05.2015.
Zum anderen hat dies aber auch Auswirkungen für die Zeit nach dem 04.01.2016. Nach dem vorliegenden Sachverhalt geht die Kammer davon aus, dass das befristete Arbeitsverhältnis bis zu seinem Ende ab dem 04.01.2016 (letzter Lohnabrechnungstag aus dem Arbeitsverhältnis) ohne Arbeitsentgelt fortgesetzt wurde. Nach § 7 Abs. 3 SGB IV gilt eine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt als fortbestehend, solange das Beschäftigungsverhältnis ohne Anspruch auf Arbeitsentgelt fortdauert, jedoch nicht länger als einen Monat.
Danach bestand bis zum 03.02.2016 ein versicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis mit Anspruch auf Krankengeld fort. In diese Zeit fällt auch die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des Klägers ab dem 20.01.2016, die auch am 20.01.2016 festgestellt wurde. Diese hierauf beruhende Arbeitsunfähigkeit wurde bis zum 01.03.2016 lückenlos nachgewiesen, sodass bis zu diesem Zeitpunkt ein Anspruch auf Krankengeld bestand. Allerdings ruht dieser Anspruch gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V, da die Arbeitsunfähigkeit der Beklagten erst am 22.03.2016 gemeldet wurde.
Sodann ist bezüglich der weiteren Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, die erst ab dem 16.03.2016 erfolgten, eine Lücke in derart eingetreten, dass zwischen dem 01.03.2016 und dem 16.03.2016 keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vorgelegen hat. Da es für die Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft und damit auch des Anspruches auf Krankengeldes bei abschnittweiser Gewährung des Krankengeldes auf der Grundlage befristeter Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen notwendig ist, die Arbeitsunfähigkeit nahtlos (lückenlos) nachzuweisen, und dieser Nachweis ab dem 01.03.2016 fehlt, ist die versicherungspflichtige Mitgliedschaft des Klägers ab dem 01.03.2016 gemäß § 192 SGB V erloschen. Mithin besteht auch ab dem 01.03.2016 kein Anspruch auf Krankengeld.
Nach alledem war die Klage abzuweisen.“
Gegen dieses ihm am 15. Mai 2020 zugestellte Urteil hat der Kläger am 10. Juni 2020 Berufung beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht erhoben.
Zur Begründung führt er aus, dass die Beklagte ihm im Schriftsatz vom 21. November 2017 im Rahmen des erstinstanzlichen Verfahrens verbindlich zugesagt habe, die Klageforderung anzuerkennen. Angesichts dieser Zusicherung könne sich die Beklagte nicht auf eine verspätete Meldung oder fehlende Bescheinigungen der Arbeitsunfähigkeit berufen, sondern sei mit entsprechenden Einwendungen ausgeschlossen. Er bleibe ferner dabei, dass die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vollständig gewesen seien und Arbeitsunfähigkeit für den Zeitraum 20. Januar 2016 bis 10. April 2016 lückenlos bescheinigt worden sei. Dies erkenne die Beklagte letztlich auch an, wenn sie im Widerspruchsbescheid ausführe, dass die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen für die Zeit vom 20. Januar 2016 bis zum 10. April 2016 erst verspätet am 22. März 2016 eingegangen seien. Es werde ferner bestritten, dass die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vollständig zur Akte gelangt seien. Sofern die Beklagte sich wegen seiner Handlungsfähigkeit schließlich auf die Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 16. Juni 2016 bezogen habe, habe auch das erstinstanzliche Gericht verkannt, dass eine abschließende Bewertung der Handlungsfähigkeit durch den MDK gerade nicht habe erfolgen können. Nach Aktenlage müsse vielmehr von Handlungsunfähigkeit ausgegangen werden.
Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 12. Mai 2020 sowie den Bescheid vom 13. April 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 5. Oktober 2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm Krankengeld in gesetzlicher Höhe seit 4. Januar 2016, hilfsweise seit 20. Januar 2016, 22. Februar 2016 oder 22. März 2016 jeweils bis zum Ende der Bezugsdauer zu gewähren.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt die angegriffene Entscheidung und bekräftigt, dass sie zu keinem Zeitpunkt ein Anerkenntnis abgegeben habe. Den Zweifeln des Klägers an der vollständigen Veraktung der eingereichten Arbeitsunfähigkeitsentscheidungen tritt sie qualifiziert entgegen. Wegen der Einzelheiten wird insoweit auf Bl. 143 der Gerichtsakte Bezug genommen.
Mit Verfügung vom 2. August 2021 hat der Berichterstatter den Beteiligten folgenden Hinweis erteilt:
„In pp. weise ich nach Durchsicht der Akte und Prüfung des Berufungsvorbringens darauf hin, dass die Berufung voraussichtlich keinen Erfolg haben dürfte. Nach derzeitigem Erkenntnisstand zu Recht hat das Sozialgericht festgestellt, dass der Kläger ab 4. Januar 2016 keinen Anspruch auf Krankengeld mehr hatte.
Soweit der Kläger seinen Anspruch auf eine vermeintliche Zusicherung der Beklagten im Schriftsatz vom 21. November 2017 zu stützen versucht, vermag dies aller Voraussicht nach nicht zu verfangen. Die dortige Formulierung lautet:
‚Soweit infolge eines arbeitsgerichtlichen Vergleichs eine versicherungspflichtige Tätigkeit bis zum 03.02.2016 nachgewiesen werden könnte, käme ein diesseitiges Anerkenntnis der Zahlung von Krankengeld ab dem 20.01.2016 in Betracht.‘
Bereits die Formulierung im Konjunktiv zeigt, dass die Beklagte zu diesem Zeitpunkt keine von einem Rechtsbindungswillen getragene Erklärung hat abgeben wollen. Dafür spricht auch die Formulierung „ab dem 20.01.2016“, die kein Enddatum beinhaltet und daher für eine verbindliche Zusicherung letztlich auch zu unbestimmt wäre. Hinzu kommt, dass die Beklagte die (spätere) Abgabe eines Anerkenntnisses nur für den Fall in Aussicht gestellt hat, dass infolge des arbeitsgerichtlichen Vergleichs ein Beschäftigungsverhältnis bis 03.02.2016 nachgewiesen werden sollte. Der Nachweis eines Beschäftigungsverhältnisses bis zum 3. Februar 2016 ergibt sich jedoch aus dem am 15. Juni 2018 zur Niederschrift des Arbeitsgericht Lübeck geschlossenen Vergleichs gerade nicht.
Im Übrigen fehlt es für die Zeiträume seit Anfang Januar 2016 aus unterschiedlichen Gründen an einem Anspruch auf Krankengeld, ohne dass es letztlich entscheidend darauf ankäme, ob das Beschäftigungsverhältnis gemäß § 7 Abs. 3 Satz 1 SGB IV bis 3. Februar 2016 fortgedauert hat. Es fehlt zumindest:
für den Zeitraum 04.01.2016-19.01.2016
an der ärztlichen Feststellung der AU
§ 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V
für den Zeitraum 20.01.2016-15.03.2016
an der rechtzeitigen Meldung der AU gegenüber der Beklagten
§ 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V
zusätzlich für den Zeitraum 02.03.2016-15.03.2016
an der ärztl. Feststellung der AU
§ 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V
für den Zeitraum ab 16.03.2016
am Fehlen einer Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld
§§ 44 Abs. 2, 192 Abs. 1 Nr. 2, 19 Abs. 2 Satz 1 SGB V
Eine für den Kläger günstigere Beurteilung würde daher voraussetzen, dass der Kläger den Nachweis erbringen könnte, dass die AU-Bescheinigungen wesentlich vor dem 22. März 2016 bei der Beklagten eingegangen sind, und ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen auch für den Zeitraum bis 19. Januar 2016 bzw. für den Zeitraum 2.-15. März 2016 vorlegen könnte. Auch dafür ist der Kläger materiell beweispflichtig. Ich sehe derzeit nicht, wie diese Umstände zugunsten des Klägers bewiesen werden könnten.“
Nachdem diese Hinweisverfügung unbeantwortet geblieben ist, hat der Berichterstatter die Beteiligten mit weiterer Verfügung vom 20. Oktober 2021 zu einer beabsichtigten Zurückweisung der Berufung im Beschlusswege angehört. Wegen der Einzelheiten wird auf Bl. 150 der Gerichtsakte Bezug genommen. Die Verfügung ist unbeantwortet geblieben.
Dem Senat haben die Leistungsakten der Beklagten vorgelegen. Auf diese Akten und auf die Gerichtsakte wird wegen des der Entscheidung zugrundeliegenden Sachverhalts ergänzend Bezug genommen.
II.
Der Senat weist die Berufung gemäß § 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Beschluss als unbegründet zurück, weil er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält und weil er die Beteiligten mit Verfügung des Berichterstatters vom 20. Oktober 2021 zu dieser beabsichtigten Verfahrensweise angehört hat.
Die Berufung ist zulässig. Sie ist form- und fristgerecht erhoben worden (§ 151 Abs. 1 und 2 SGG). Sie ist zulassungsfrei statthaft, weil der Wert des Beschwerdegegenstands bei überschlägiger Betrachtung 750,00 EUR übersteigt (§ 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG).
Die Berufung ist jedoch nicht begründet. Zu Recht und mit im Wesentlichen zutreffender Begründung hat das Sozialgericht die zulässige kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 SGG) gegen den Ablehnungsbescheid vom 13. April 2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 5. Oktober 2016 abgewiesen. Der Senat nimmt auf diese Ausführungen sowie ergänzend auf die Hinweisverfügung des Berichterstatters vom 2. August 2021, zu der sich die Beteiligten nicht mehr weiter eingelassen haben, Bezug und weist die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung zurück (§ 153 Abs. 2 SGG).
Auch soweit der Kläger beanstandet, dass die Frage einer potentiell bei ihm bestehenden Handlungsfähigkeit – die nach höchstrichterlicher Rechtsprechung eine Ausnahme von der strikten Anwendung der Ruhensvorschrift des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V zulassen würde (vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 26. September 2019 – B 3 KR 1/19 R – juris Rn. 16 m.w.N.) – für den streitigen Zeitraum nicht hinreichend aufgeklärt sei, folgt der Senat dem nicht. Richtig ist zwar, dass der MDK (Gutachter H ) in seiner Stellungnahme vom 16. Juni 2016 den Fall insoweit für medizinisch nicht vollständig ausermittelt hält. Bereits in dieser Stellungnahme geht der MDK jedoch davon aus, dass ein Patient, der in der Lage ist, eine Arztpraxis aufzusuchen, grundsätzlich auch die an die Handlungsfähigkeit zu stellenden Anforderungen erfüllt. Schon daran gemessen ist es eher fernliegend, eine Handlungsunfähigkeit im Sinne eines Zustands krankhafter Störung der Geistestätigkeit, der die freie Willensbestimmung ausschließt, beim Kläger im hier streitigen Zustand anzunehmen. Ein allenfalls vager Verdacht in diese Richtung wird durch das ärztliche Attest der Ärztin für Psychiatrie und Psychotherapie M vom 27. Juli 2016, das die Beklagte im Zuge der weiteren Ermittlungen eingeholt hat, nicht weiter erhärtet. So geht M
zwar von einer schwergradig depressiven Episode aus, beschreibt aber keine daraus etwa folgende gesteigerte Antriebs- und/oder Entscheidungshemmung. Vielmehr schildert sie, dass die entstandene Lücke bei den Krankschreibungen auf der (Fehl-)Vorstellung des Klägers beruht habe, sich während seines Urlaubs nicht krankschreiben lassen zu müssen.
Die Kostenentscheidung ergeht gemäß § 193 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 SGG. Sie orientiert sich am Ausgang des Verfahrens.
Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) sind nicht ersichtlich.
